1、LOGOPrimary Aldosteronism原发性醛固酮增多症1原发性醛固酮增多症的定义1原发性醛固酮增多症的筛查2原发性醛固酮增多症的诊断3原发性醛固酮增多症的内外科联合治疗4CONTENTS2原发性醛固酮增多症的定义1CONTENTS3肾上腺（glandula suprarenalis）长约5cm，宽约3cm，厚约1cm。通常左侧肾上腺比右侧的略大。左肾上腺较长，呈月牙形；右肾上腺较短，呈三角形皮质:约占肾上腺的8090。由外向内可分为球状带、束状带和网状带三层 髓质 约占肾上腺的1020 4图图11-7 肾上腺示意图肾上腺示意图 醛固酮儿茶酚胺糖皮质激素 性激素5 人体内调节血容量
2、的激素，通过调节肾脏对钠离子的重吸收，维持水盐平衡。醛固酮是调节细胞外液容量和电解质的激素，醛固酮的分泌，是通过肾素一血管紧张素系统实现的。61954年Jerome W.Conn诊治一例：女性，34岁，1954年4月27日入院 间断性抽搐、肌无力、软瘫7年，血压高4年，伴多尿和夜尿增多。查体：血压176/104mmHg Chvostek征（+），Trousseau征（+），无水肿，实验室检查：血钾1.6-2.5mEq/L,Na 146-151mEq/L,pH 7.62,17-羟，17-酮类固醇水平正常，低钾性碱中毒、间断蛋白尿、低比重尿。生物检测法：尿潴钠皮质激素水平高于正常人。诊断：由潴钠皮
3、质激素醛固酮的活性增高所致，是一个新的临床综合征。治疗：1954年12月行右肾上腺切除术，发现右肾上腺肿瘤，术后恢复正常。7 Conn1955年报告原发性醛固酮增多症（Primary aldosteronism）高血压、低血钾症、高钠血症、碱中毒、周期性瘫痪Jerome W.Conn(1907-1981)定义：是一组独立或半独立于肾素血管紧张素系统（PAS）的原发于肾上腺皮质的慢性Aldo分泌过多性疾病。81965年Conn报告血钾正常的原醛症 低肾素活性、高醛固酮水平;血钾浓度正常;高血压 肾上腺切除后血压正常“.原醛症在低血钾变得明显以前的很多年，高血压已经存在了.。可能我们目前只诊断出了
4、已发展至此病后期的患者”Conn推测20%的“原发性高血压”可能是原醛症“.在所谓的原发性高血压患者中，可能有20%属于可用外科手术切除肾上腺分泌醛固酮肿瘤而被治愈者.”91971年Omae等报告特发性醛固酮增多症（IHA）腺瘤型肾上腺增生双侧肾上腺切除术可纠正低钾性碱中毒和醛固酮过度分泌，但血压不能完全下降适合药物治疗10 2%8%13%02468101214stage1stage2stage3prevalence%系列 117%20%22%19%0%5%10%15%20%25%Seattle(n=90)Birmingham(n=Osla(n=90)Prague(n=402)prevalen
5、ce%系列 3表格1：对16个国家的高血压患者进行原醛症的流 行病学调查，stage1为血压波动于140-159/90-99mmHg，stage2血压波动于160-179/100-109mmHg，stage3血压180/110mmHg2：对世界范围内多个临床中心的难治性高血压患者进行原醛症的流行病学调查。11 原醛症在合并糖尿病的难治性高血压患者中发病率34%患者PAC/PRA升高14%患者确诊为PA2型糖尿病中原醛症患病率约为14%而糖尿病伴高血压患者中原醛症患病率也为14%对于应用3种或以上降压药后血压仍未达标的糖尿病患者均应筛查原醛症12 13 Primary Essential Odd
6、s aldosteronism HTN ratio p (n=124)(n=456)(95%CI)valueStroke(%)12.9 3.4 4.2(2.0-8.6)0.001Myocardil infarc.(%)4.0 0.6 6.5(1.5-27.4)0.005*Atrial fibrillation(%)7.3 0.6 12.1(3.2-45.2)0.0001*LVH(Echo)(%)34 24 1.6(1.1-2.5)0.01 LVH(EKG)(%)32 14 2.9(1.8-4.6)0.001*Fisher exact test CI:confidence interval;LV
7、H:left ventricular hypertrophyRate of cardiovascular events and cardiac structure in PA patients and controls(EH)14LOREM IPSUM DOLOR LOREM 0215 持续性高血压160/100mmHg（不同日期，三次测定）难治性高血压140/90（3种降压药,含利尿剂 140/90（4种或4种以上降压药）高血压伴有持续性或利尿剂引起的低血钾 高血压和肾上腺意外瘤早发性高血压家族史或早发(40岁)脑血管意外家族史的高血压患者。原醛症患者一级亲属的所有高血压病人 高血压伴OSA
8、16 指南推荐运用血浆醛固酮与肾素比值（plasma aldosterone-renin ratio，ARR）在上述病人中筛查原醛症病人。17北京协和医院研究结果ARR预测原醛症的ROC曲线下面积为0.901ARR最佳临界值为43.8，敏感性90.8%，特异性为81.4%18醛固酮肾素比值1020304050卧位ARR敏感性（%）989895.790.785.1特异性（%）22.531.741.147.353.6立位ARR敏感性（%）10098.696.491.986特异性（%）2539.753.770.268AUC卧卧=0.838（0.8050.867）AUC立立=0.873（0.8430.
9、899）Z值值=2.992，P0.05徐媛媛徐媛媛,王卫庆等王卫庆等.中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,2012,28(4):301-305醛固酮单位：ng/dl；肾素单位：ng/ml/h立位立位ARR切点切点:40敏感性敏感性:91.9%特异性特异性:70.2%191、鼓励患者不限盐饮食；2、停用影响ARR结果的药物至少4周：螺内酯、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶，排钾利尿剂，甘草提取物；3、停用以下药物至少2周：-R阻滞剂、AECI、ARB、NSAIDs等；4、若必须应用降压药：可选用非二氢吡啶类CCB或-受体阻滞剂等降压药物；5、此外年龄、性别、月经周期、妊娠期、日内日间变化、体位、不
10、同的抽血时间都可影响结果。20举例：患者，服氨氯地平降压，查ARR结果示阳性，考虑原醛诊断212223LOREM IPSUM DOLOR LOREM 0324筛查对象筛查对象筛查方法筛查方法确诊试验确诊试验分型诊断分型诊断醛固酮肾素比值醛固酮肾素比值（ARR）口服高钠试验口服高钠试验生理盐水抑制试验生理盐水抑制试验氟氢可的松抑制试验氟氢可的松抑制试验卡托普利试验卡托普利试验肾上腺肾上腺CT双侧肾上腺静脉采血双侧肾上腺静脉采血Guidelines on Primary Aldosteronism J Clin Endocrinol MetabISSN Print 0021-972X ISSN O
11、nline 1945-7197Printed in USACopyright 2016 by the Endocrine SocietyReceived November 24,2015.Accepted February 25,2016 25The Management of Primary Aldosteronism:Case Detection,Diagnosis,and Treatment:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline。2016261、高血压综合征：可早于低血钾3-4年出现，大多数表现为缓慢发展的良性高血压的经过，但随
12、病程延长，血压逐渐增高，尤以舒张压明显。2、神经肌肉功能障碍：肌无力或周期性麻痹（低血钾）；感觉异常，肢端麻木或手足抽搐（细胞内低钙）。3、失钾性肾病及肾盂肾炎：长期大量失钾，小管功能紊乱，浓缩功能受损，多饮、多尿，尤其是夜尿增多，同时易伴发尿路感染、肾盂肾炎。4、心脏功能改变：心律失常，QT间期延长，U波出现。5、其它：儿童生长发育迟缓，胰岛素释放减少，糖耐量减低等。271、生化检验：低血钾，大多数人血钾低于正常，一般在2-3mmol/L甚至更低，需要停用一切影响钾的药物，反复测量。如果在血钾3.5mmol/L,24h尿钾25mmol/L,诊断为肾性失钾，尿中丢失H+及H+向细胞内转移导致代
13、谢性碱中毒。2、激素测定（立卧位RAAS）：醛固酮明显高于正常，肾素水平低于正常，28四个确诊试验：1.口服盐负荷试验2.盐水输注试验3.氟氢可的松 抑制试验4.卡托普利试验试验前应停用对测定有影响的药物29 However,in the setting of spontaneous hypokalemia,plasma renin below detection levels pius PAC20ng/dl,we suggest that there may be no need for further confirmtory testing.对于自发性低血钾症、血浆肾素低于可测水平、血浆醛
14、固酮水平20ng/的，建议可能不需要进一步做确诊试验。30 指南推荐肾上腺 CT扫描为首选的无创性定位方法，因肾上腺腺瘤较小，故应采用高分辨 CT可发现几毫米大小的肿瘤并提高肾上腺腺瘤的诊断阳性率。核磁共振显像(MRI)在原醛症亚型中对较小腺瘤的分辨率低于CT扫描，故不推荐在原醛症中首选 MRI检查。31双侧AVS 推荐如患者愿意手术治疗且手术可行，肾上腺CT提示有单侧或双侧肾上腺形态异常(包括增生或腺瘤)，需进一步行双侧AVS以明确有无优势分泌(1|)。p 区分肾上腺腺瘤和特发性醛固酮增多症p 区分有没有功能单侧肾上腺无功能腺瘤并不少见，尤其在40岁以上患者中p 影像学检查往往不能发现微小腺
15、瘤，或者不能区分无功能瘤和醛固酮瘤，而AVS则是区分单侧或双侧分泌最可靠、最准确的方法。目前AVS的敏感性和特异性均可达到90%以上，要明显优于肾上腺CT(78%和75%)，因此AVS被公认为原醛症分型诊断的金标准32 如确诊原发性醛固酮增多症的病人年龄在20岁以下，有原发性醛固酮增多症或有年轻人卒中（40岁）的家族史，更应做基因检测以确诊或排除GRA（FH-I型），年龄更小的病人，建议检测KCNJ5（FH-III型）。33LOREM IPSUM DOLOR LOREM 0434一、醛固酮分泌瘤(APA)或单侧肾上腺增生(PAH)，应采用手术切除二、特发性醛固酮增多症：手术效果可能不理想，目前
16、多主张用药物治疗，对于青少年或中年后增生型病人，长期药物治疗有困难者，可考虑手术。三、醛固酮癌、异位分泌醛固酮肿瘤，酌情放疗或化疗。四、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症：长期小剂量应用地塞米松治疗。35 电风暴患者临床诊治1例 患者，女，80岁，因“心悸、胸闷20余h，突发意识丧失3次”血钾：2.95mmol/L入院当晚再次出现室速、室颤，电复律后意识恢复，急查血钾：3.35mmol/L。先后两次出现类似病史住院，最后住院期间检查24h尿钾升高，血醛固酮无异常；CT提示左肾上腺腺瘤，患者拒绝手术 讨论：1.恶性心律失常为主要表现的原醛2.CT 提示腺瘤，血醛固酮正常原因？363738以发作性四肢
17、无力就诊的原发性醛固酮增多症1例分析 患者，女，63岁，因“发作性四肢无力半月加重5天”入院：BP:110-180/75-110mmHg,四肢腱反射下降，上肢肌力3级；下肢肌力2级。血钾：1.1mmol/L，双侧肾上腺CT：右侧肾上腺结节灶，右肾上腺2*1.8cm球形影；术后病理：右肾上腺皮质腺瘤 讨论：1.以高血压、神经肌肉功能障碍为表现的原醛；2.患者手术切除有无缺憾？患者未行ARR检查，为随访患者术后情况 单侧结节，行AVS39原醛症诊断流程 40 误诊为醛固酮瘤的特发性醛固酮增多症1例 患者5年前高血压低钾血症、代碱，查ARR阳性，安体舒通实验阳性，肾上腺SCT右肾上腺小腺瘤，行手术治
18、疗，术后患者低钾血症2.0mmol/L,查ARR阳性，考虑特发性醛固酮增多症。思考：AVS为鉴别APA和IPA的金标准41男性，岁，公务员，身高男性，岁，公务员，身高168cm，体重，体重66KG主主 诉：间断双下肢乏力诉：间断双下肢乏力6年年 现病史：现病史：6年前患者无明显诱因出现双下肢乏力，能行走年前患者无明显诱因出现双下肢乏力，能行走伴双手指端麻木，夜尿增多，无头晕头痛、恶心、呕吐，口渴、多饮等，伴双手指端麻木，夜尿增多，无头晕头痛、恶心、呕吐，口渴、多饮等，就诊郑大一附院测血压就诊郑大一附院测血压160/110mmHg，血钾，血钾2.6mmol/L，查，查RAS系统正常系统正常（带药
19、）诊断为高血压病，特发性低钾血症，给予对症支持治，不适好转（带药）诊断为高血压病，特发性低钾血症，给予对症支持治，不适好转，但血压不易控制。先后调用多种降压药，疗效欠佳之后每遇双下肢乏力，但血压不易控制。先后调用多种降压药，疗效欠佳之后每遇双下肢乏力，自行口服补达秀可缓解，自行口服补达秀可缓解422012年年11-29我院：我院：双侧肾上腺结节样低密度影，双侧肾上腺结节样低密度影，考虑腺瘤？增生？考虑腺瘤？增生？双肾多发囊肿；肾动脉无异常。肾动脉无异常。43卧位卧位立位立位肾素活性肾素活性(PRA)0.20.2血管紧张素血管紧张素(AA)3545.1醛固酮醛固酮(ALD)291340ARR17
20、0经严格洗脱，并补钾后经严格洗脱，并补钾后盐水前盐水前盐水后盐水后肾素活性肾素活性(PRA)0.50.3血管紧张素血管紧张素(AA)7348醛固酮醛固酮(ALD)24324144 出院诊断：1.继发性高血压 2.原发性醛固酮增多症 3.双肾上腺结节样增生 4.2型糖尿病 5.高血压肾损伤 6.高血压眼底病变II级 7.肝肾多发囊肿45 术后病理报告：肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤 患者术前血钾低，术前术中均给予大量补钾，出院后口服“络活喜5mg QD”自测血压在130/80mmHg左右，但血钾仍顽固性降低，不易纠正46患者：男性，回族，患者：男性，回族，5353岁，干部岁，干部主主 诉：发现血压
21、高诉：发现血压高1515年。年。现病史：患者现病史：患者5 5年前体检时发现血压年前体检时发现血压l60l6090mmHg90mmHg，当时无不适症状，未服药。，当时无不适症状，未服药。1515年年来患者多次测血压，均发现血压偏高，最高达来患者多次测血压，均发现血压偏高，最高达213/130mmHg213/130mmHg，至当地医院就诊，诊断，至当地医院就诊，诊断为高血压，服用降压药物（具体不详）。为高血压，服用降压药物（具体不详）。1515年来多次更换降压药物，血压控制较差，年来多次更换降压药物，血压控制较差，近半年来服用降压药物为：氢氯噻嗪，美托洛尔缓释片，施慧达，血压控制欠佳。近半年来服
22、用降压药物为：氢氯噻嗪，美托洛尔缓释片，施慧达，血压控制欠佳。47MRI：1.左侧肾动脉起始段局限性狭窄；2.右侧肾上腺外侧肢结节，考虑腺瘤可能GFR：左侧=15.36ml/min，右侧=24.67ml/ml48高血压立卧位高血压立卧位ARR=1749治 疗n阿司匹林肠溶片 100mg qdn立普妥20mg qn n厄贝沙坦片（安博维）150mg qdn硝苯地平缓释片60mg qdn螺内酯片 20mg qd 复 查(8.27)：肝功：ALT：32U/L，AST：5 U/L血尿酸：457mmol/L血肌酐：139mmol/L电解质：K 3.5 mmol/L，Na 137 mmol/L复查血压155-175mmHg/90-105mmHg 如何诊断，该不该手术切除？50THANK YOU.51
