1、关于双相障碍混合发作诊断与治疗模式的思考苗国栋广州市精神病医院情感障碍科精神病学传统诊断模式 症状标准：横断面信息为主，不关注纵向信息 病程标准：时间长度为主，不关注症状演变 严重标准：对功能影响和主观痛苦程度，不关注阈下过程 排除标准：排除非功能性精神障碍双相障碍传统诊断模式：躁 or 郁 躁郁症特征 躁狂发作：典型“三高”抑郁发作：典型“三低”间歇性病程 发作性病期 间歇期症状完全消失，功能恢复正常 病程中没有与心境不协调的精神病性症状 病前个性特征和功能水平无显著缺损双相障碍发作形式谱 心境高涨 情感旺盛型气质 亚综合征性轻躁狂 轻躁狂 躁狂 有精神病性症状的躁狂 心境低落 抑郁型气质
2、亚综合征性轻抑郁 轻抑郁 重性抑郁 有精神病性症状的抑郁 混合状态 混合型气质BPD？亚综合征性轻混合发作神经衰弱？轻混合发作癔症？混合发作 有精神病性症状的混合发作苗国栋.2011.双相障碍临床表现的三维描述心境高涨心境低落程度轻，如气质、人格或神经症性障碍程度重，如精神病性障碍少共病多共病双相障碍的复杂谱系心境形式病程特征心境 vs 精神病疾病 vs 人格单纯 vs 共病MDhmhdsub-m sub-dm-pd-p躁狂 躁狂混合 混合发作 抑郁混合 抑郁发作性持续性纯AP sAP SAP Sap 纯 Sch疾病人格Pure-AP co-1 co-2 co-3单相双相徐贵云.2012.双相
3、障碍临床表现的核心特征 心境的异常不稳定性是双相障碍的核心特征 心境的异常高涨或低落：躁狂或抑郁发作 心境的异常频繁转换：具有快速循环特征的双相障碍、环型心境障碍、混合发作 心境的异常持久改变：心境恶劣或情感旺盛型气质 心境的异常触发机制：易激惹、易伤感、情绪不稳定苗国栋.2012混合发作是超快速循环？双相障碍混合发作概念演变Kraepelin（1921）：躁郁症患者中同时有躁狂和抑郁症状的混合状态者很常见，躁狂或抑郁心境、思维和行为症状三者中有一方面有相反相即可认为是混合状态（mixed state），并提出以下六型抑郁性或焦虑性躁狂兴奋性抑郁（激越性抑郁）伴有思维贫乏的躁狂/无创造力的躁狂
4、（unproductive mania）躁狂性木僵伴有意念飘忽的抑郁抑制性躁狂（inhibited mania）DSM-IV-TR（2000）躁狂和抑郁症状同时存在达1周功能受损、精神病或需住院当代：连续统，常见激越性（agitated）或混合性抑郁烦闷性（dysphoric）或混合性躁狂McElroy SL,et al.In:Marneros A&Angst J.(edit)Bipolar Disorder.Kluwer Academic Publisher.2000;63-87.McElroy SL.2009;http:/ 相反的症状（在心境、思维和精神运动性方面）精神病性症状（与早发痴呆
5、相似）病程（间发性，预后好于早发性痴呆）个人史、家族史（躁郁症）发作时间长度（比躁狂或抑郁更慢性）Perugi G&Akiskal HS.In:Marneros A&Goodwin F(edit).Bipolar Disorder.Cambridge University Press 2005;45-60.双相障碍混合发作表现（二）与心境不协调的精神病性症状是混合发作的常见症状 Kraepelin（1921）在其躁郁症与偏执狂书中曾描述躁郁症患者有与心境不协调的精神病性症状：“在妄想内容与心境色彩之间常有反差。病人笑着告诉我说他的神经被榨干了、只有颈部还有血液循环。许多患者都是以兴高采烈的态度
6、谈到他们行将死亡。”1 DellOsso（1991）的研究发现：混合发作患者有与心境不协调的精神病性症状比例达63.2%，而躁狂发作患者仅为37.5%21.Marneros A&Angst J.Kluer Academic Publisher,2000;69.2.DellOsso L,et al.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1991;240:234-239.双相障碍混合发作表现（三）混合发作常与下述特点有关呈沮丧性精神不足或呈一种伴有“易短路”脾气且以焦虑、抑郁或烦恼为特征的情绪状态严重的激越对治疗有阻抗的焦虑（包括惊恐状态）不太持久的性兴奋难以矫治的失
7、眠自杀性强迫思维及冲动在保持忧郁性或“表演性”举止的同时有强烈痛苦的真正表情Akiskal HS,et al.Psychopharmacology Bulletin 1987;23:68-73.双相障碍混合发作表现（四）少年抑郁症门诊患者中符合DSM-IV双相混合发作诊断标准者80%两性大致相等，男:女=1.4:1.1 55%有精神病性症状 近半数有抑郁症或双相障碍家族史（约1/3）2/3患者有自杀念头 超过半数有自伤行为或过量服药Dilsaver SC,et al.Psychopathology 2005;38:268-272.双相抑郁常伴躁狂症状Goldberg JF,et al.Am J
8、 Psychiatry 2009;166:173181双相抑郁伴发的常见躁狂症状Goldberg JF,et al.Am J Psychiatry 2009;166:173181对精神病性症状的另类解读（一）常见的精神病性症状或阳性症状 幻觉 妄想 思维形式障碍 紧张症表现 按照精神病性症状反映的情感色彩分类“幸运儿”性质“倒霉蛋”性质“混合/过渡”性质苗国栋.2011.对精神病性症状的另类解读（二）“幸运儿”性质的精神病性症状 幻觉：夸赞性、诱导性、说教性言语性幻听 妄想：关系、宗教、夸大、钟情、显贵血统、被害等 思维形式障碍：病理性象征性思维、语词新作、思维被洞悉感 紧张症症状：亚木僵、缄
9、默“倒霉蛋”性质的精神病性症状 幻觉：歧视性、谴责性、诬蔑性、暗示性言语性幻听 妄想：关系、被害、被跟踪、被“曝光”、自罪等 思维形式障碍：思维被洞悉感 紧张症症状：木僵、缄默苗国栋.2011.对精神病性症状的另类解读（三）“混合/过渡”性质的精神病性症状 幻觉：争论性幻听、评论性幻听 妄想：（角力式）关系、被害妄想 人际关系敏感、关系妄想和被害妄想具有的夸大色彩与逻辑矛盾 人际关系敏感：自我评价低与受他人关注共存（负面）关系妄想：广泛关注与负性评价（丑闻）被害妄想：迫害者的身份、能量、手段与患者负性体验（无辜）、正性体验（考验）意义苗国栋.2011.对精神病性症状的另类解读（四）Lake C
10、R.Schizophr Bull 2007;34:1151-1162.双相障碍混合发作诊断标准 DSM-IV诊断标准（混合发作）既符合躁狂发作标准，又符合重性抑郁发作标准（除病期外），在至少1周内几乎每天如此。此心境障碍已严重到会产生职业或日常社交活动及人际关系的明显缺损，或严重到必须予以住院以防伤人或自伤，或者具有精神病性表现。这些症状并非由于某种物质（例如某种滥用物质；某种治疗药物或其他治疗方法），或由于一般躯体情况（如甲亢）所致之直接生理性效应。注：明确由躯体性抗抑郁治疗（如治疗药物、电抽搐治疗、光疗）所引起的混合性发作不应归于双相I型障碍。混合发作的诊断标准（二）其他诊断概念与标准1
11、维度性（dimensional）混合发作 躁狂状态伴有2个或3个以上的抑郁症状 抑郁状态伴有3个或3个以上的躁狂症状 特质性（trait）混合发作 病前为抑郁气质的人将其抑郁气质融入躁狂发作 起病较早的双相障碍患者，其习惯性和低等级躁狂症状以情感旺盛气质的形式融入其抑郁发作1.Manning JS.CME：Brief Report，2007.Cited from:www.MedF双相障碍混合发作误诊原因（一）现病史缺乏序贯描述行为症状突出且凌乱无序忽略病程发展演变的纵向信息：波动、功能等 忽略情感症状的询问精神病性症状的误导：诊断权重、无视心境症状 精神病性症状的时间序列不清，构成“瓦解性”表
12、象 个人史忽略共病筛查 家族史忽略双相障碍不典型信息自杀、抑郁发作信息家庭成员不典型双相表现苗国栋.2011.双相障碍混合发作误诊原因（二）精神检查先入为主精神病性症状具有诊断先决性共病表现的先验性解释混合发作患者的“中间/过渡”性质精神病性症状及与心境不协调的精神病性症状共病对精神病性症状的矫饰作用抑郁发作合并社交恐惧者呈阴性症状表现抑郁发作合并强迫症者呈怪异行为混合发作易激惹或激越行为呈“瓦解样”表现苗国栋.2011.精神疾病病程与治疗过程及其分期l多数精神障碍都是有隐性病程的慢性、持续性过程l精神药物起效有显著的滞后现象l精神障碍治疗不可能有速效和奇效l精神疾病需要有长期治疗的战略思维l
13、精神疾病治疗分期不应以时间段为标准，而应以疗效和功能恢复水平为标准急性治疗期持续治疗期维持治疗期功能康复期苗国栋，2011病情频繁波动功能急剧衰退病程功能病情波动减轻功能开始恢复病情波动不著功能接近病前精神疾病治疗各期选药原则 基本原则：对症治疗原则、联合用药原则 急性治疗期 强效 速效 持续治疗期：沿用急性治疗期药物，酌情微调 维持治疗期 有效 安全 有利于患者康复和回归社会苗国栋，2011精神疾病疗效判定标准 着眼于长期疗效这一大趋势发作频率逐渐降低发作严重程度逐渐减轻发作期逐渐缩短、发作间歇期逐渐延长发作间歇期社会功能逐渐恢复伴随共病逐渐改善心理发展水平不断提高、应对挫折和应激能力加强患
14、者及其家属对疗效的肯定，综合感觉评估良好 上述7个方面的任何一个方面有改善，都提示患者的治疗有效苗国栋，刘铁榜.2011精神疾病治疗的总目标l追求患者精神症状出现持续和不可逆转改善的大趋势l追求患者社会功能出现全面和进行性恢复的大趋势l追求患者完全回归社会的大趋势长期、有效、规范治疗是关键措施长期、有效、规范治疗是关键措施苗国栋，2011双相障碍混合发作的治疗 双相障碍治疗原则单药治疗：传统认识联药治疗：当代实践共病治疗：长远利益 心境稳定剂的作用控制激越、冲动、敌意等行为和情绪症状稳定心境 非典型抗精神病药物的作用控制精神病性症状控制激越、冲动等行为症状稳定心境、改善抑郁症状苗国栋.2011
15、.混合发作的药物联合治疗 精神科药物属于对症治疗药物，有何症状，用何药物 常用药物 心境稳定剂 非典型抗精神病药物 抗抑郁药物 抗焦虑药物苗国栋.2011.喹硫平对混合发作症状有效 喹硫平对躁狂发作的精神病性症状疗效优于安慰剂 喹硫平对躁狂发作的兴奋、激越、敌意等症状疗效优于安慰剂 喹硫平对躁狂发作伴随的抑郁症状疗效优于安慰剂 喹硫平治疗躁狂发作不增加转相风险Vieta E,et al.Curr Med Res Opin 2005;21:923-934.丙戊酸钠对混合发作有效 接受丙戊酸钠治疗患者以BPRS减分率和GAS评分反映的疗效指标优于安慰剂或锂盐治疗的患者 丙戊酸钠对抑郁评分较高的躁狂患者的疗效优于其它药物（锂盐或静电抗精神病药物）快速滴定丙戊酸钠（20mg/Kg/d）2-3天内达到有效血浓度对混合发作疗效最佳Kruger S,et al.Bipolar Disord 2005;7:205-215.谢谢！
