1、多发性硬化的鉴别诊断多发性硬化的鉴别诊断The Differential Diagnosis of Multiple Sclerosis主讲人：余浩佳 科 室：神经内3科 主要内容一、多发性硬化鉴别诊断的专家共识二、临床病例分析多发性硬化概述 多发性硬化（multiple sclerosis）是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关，MS病变主要累及中枢神经系统白质，表现为广泛髓鞘脱失同时伴随少突胶质细胞受损，部分可致神经轴突变性及神经细胞坏死。MS病变具有时间多发（DIT）和空间多发（DIS）的特点。多发性硬化鉴别诊断的专家共识多
2、发性硬化的诊断流程症状符合炎性脱髓鞘疾病症状符合炎性脱髓鞘疾病除外非脱髓鞘疾病（症状、除外非脱髓鞘疾病（症状、病程、辅助检查）病程、辅助检查）特发性炎性脱髓鞘疾特发性炎性脱髓鞘疾病病非非MS（NMO、ADEM）多发性硬化诊断原则 多发性硬化诊断和治疗中国专家共识（2011版）提出如下诊断原则：首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合辅助检查特别是磁共振成像（MRI）特点，寻找病变的DIT及DIS证据；第三，还需排除其他可能疾病。第三，还需排除其他可能疾病。诊断标准：Poser（1983年）诊断标准；McDonald（2001年、2005年、2010年）诊断标准 除外非脱髓鞘疾病
3、提示其他非炎性脱髓鞘疾病的“危险信号危险信号”骨骼损害：组织细胞增多症；肺部症状：结节病、淋巴瘤样肉芽肿病；多发性脑神经损害或多发性神经根神经病：慢性脑膜炎，Lyme病；周围神经病：维生素B12缺乏、肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良、Lyme病；心脏疾病：多发性脑梗死、继发于心内膜炎的脑脓肿；肌病：线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）；肾脏受累：血管炎、Fabry病、系统性红斑狼疮；锥体外系症状：多系统萎缩、肝豆状核变性；网状青斑：抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮、Sneddon综合征；血清乳酸水平升高：线粒体疾病；血液系统症状：血栓性血小板减少性紫癜、维生素12缺乏；
4、黏膜溃疡：白塞氏病；反复自发性流产或血栓事件：抗磷脂抗体综合征、血栓性血小板减少性紫癜、转移癌；皮疹：系统性红斑狼疮、T细胞淋巴瘤、Lyme病、Fabry病；关节痛、肌痛：系统性红斑狼疮、Lyme病、纤维组织肌痛；肌萎缩：肌萎缩侧索硬化、脊髓空洞症；头痛或脑膜刺激征：静脉窦血栓形成、慢性脑膜炎、淋巴瘤或胶质瘤、血管炎；多发性硬化的诊断流程症状符合炎性脱髓鞘疾病症状符合炎性脱髓鞘疾病除外非脱髓鞘疾病（症状、除外非脱髓鞘疾病（症状、病程、辅助检查）病程、辅助检查）特发性炎性脱髓鞘疾特发性炎性脱髓鞘疾病病非非MS（NMO、ADEM）MS与NMO的鉴别诊断 视神经脊髓炎（neuromyelitis o
5、ptica，NMO）是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神经系统炎性脱髓鞘病。Devic首次描述了单相病程的NMO，称为Devic病。视神经脊髓炎在中国、日本等亚洲人群的中枢神经系统脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。鉴别要点：1、NMO亦可呈现反复发作病程；2、严重的脊髓炎和/或视神经炎，常不能完全恢复；3、脊髓MRI病灶长度大于3个脊髓节段；4、颅脑MRI基本正常，偶可累及水通道蛋白4高表达区，如下丘脑、延髓或其他脑干区域；5、血清或脑脊液NMO-IgG（AQP4抗体）；6、仅有10%-20%的病人存在CSF-IgG寡克隆区带或CSF-IgG指数升高，而多发性硬化患者中仅有
6、70%-90%NMO诊断标准 主要标准（必须同时具备，但可以有时间间隔）：单眼或双眼的视神经炎；横惯性脊髓炎，完全或不完全恢复，脊髓炎急性发作期在MRIT2相上超过3个脊髓节段，在MRIT1相上为低信号；无结节病、血管炎、系统性红斑狼疮或干燥综合征等其他疾病证据。次要标准（至少满足1项）：1、近期颅脑MRI正常，或异常病灶不满足McDonald诊断标准，包括：非特异性颅脑MRIT2异常信号，不满足McDonald诊断标准；延髓背侧病灶，临近或不临近脊髓病灶；下丘脑和/或脑干病灶；脑室周围/胼胝体异常信号，但非卵圆形，病灶不呈指状延伸至大脑半球脑实质内；2、血清或脑脊液NMO-IgG阳性。MS与
7、ADEM的鉴别诊断 急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）是广泛累及脑和脊髓白质的急性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后。其病理特征为多灶性、弥散性髓鞘脱失。ADEM的诊断标准 亚急性脑病症状（意识障碍、行为或认知功能障碍）；病程进展超过1周至3个月，发病后3个月内可以出现新发局灶性或多灶性脱髓鞘病灶，如视神经炎或脊髓炎，前提是起始症状未缓解；可以有症状恢复或改善；MRI显示症状性白质病灶有如下特点：1、急性新发病灶；2、多发性病灶，偶有单发大病灶；3、位于幕上或幕下，或两者共存；4、通常包括一较大病灶（直径
8、1-2cm）；5、可有强化；6、可能存在基底节区病灶，但不是必须的。多发性硬化的诊断流程症状符合炎性脱髓鞘疾病症状符合炎性脱髓鞘疾病除外非脱髓鞘疾病（症状、除外非脱髓鞘疾病（症状、病程、辅助检查）病程、辅助检查）特发性炎性脱髓鞘疾特发性炎性脱髓鞘疾病病非非MS（NMO、ADEM）病例1 45岁，女性，急性起病，主要表现为左侧肢体无力，既往吸烟史，查体可见左侧中枢性面瘫，左侧肢体肌张力减低，左侧针刺觉减退，左侧偏盲，左侧Babinski征阳性，NIHSS评分8分，起病3小时行颅脑MRI如图：病例1病例1治疗：发病4小时5分钟时给予rt-PA溶栓治疗，24小时后NIHSS评分2分，发病24小时行T
9、CD检查右侧大脑中动脉血流速减低，提示远端分支阻塞。2周后患者病情平稳，复查颅脑MRI，DWI提示病灶范围较前扩大，提示病灶范围较前扩大，ADC值较对侧升高，值较对侧升高，MRA示右侧大脑中动脉示右侧大脑中动脉远端血流恢复远端血流恢复，行脑脊液检查可见CSF-IgG指数升高，修订诊断“临床孤立综合征”。病例1 18个月后复查颅脑MRI，FLAIR如图：病例1 病例特点：1、急性卒中样起病，rt-PA溶栓治疗有效；2、DWI表现为高信号，相应的ADC值减低（在MS患者中很少见）；3、相应区域血流量减少；4、长期随访后确诊为“MS”。病例2 21岁男性，于2001年7月急性起病，表现为恶心、呕吐，
10、高热，脑膜刺激征，无局灶性神经功能障碍，腰穿示蛋白轻度升高，颅脑MRI示双侧额颞叶区高信号，当时考虑病毒性脑膜脑炎，给予阿昔洛韦治疗，症状未见明显好转，后给予激素治疗，症状明显恢复，复查颅脑MRI正常。病例2 2002年9月，患者出现痫性发作，为大发作，当时复查颅脑MRI正常。2006年3月，患者再次出现头痛、恶心、呕吐症状，有眼震，左侧Babinski征阳性，脑脊液检查示细胞数及蛋白升高，颅脑MRI可见新发病灶，不符合MS病灶特点，经激素治疗好转，症状缓解。病例2 2006年7月，患者再次出现头痛、恶心、呕吐，以及左侧肢体的感觉障碍，颅脑MRI可见高信号病灶，给予激素治疗后好转。病例2 病例特点：1、该患者具有多次发作病史，类似MS，但患者病程中曾出现嗜睡、意识模糊等意识障碍，以及痫性发作，同时脑脊液示细胞数及蛋白明显升高，更支持ADEM诊断；2、MRI脱髓鞘病灶不符合MS的特点，其为多发，可见较大病灶，且部分累及皮层。综述所述，诊断“复发型ADEM”。
