1、常见中枢神经系统感染的诊治进展 提要迄今，化脓性脑膜炎（化脑）、结核性脑膜炎（结脑）和病毒性脑炎（病脑）仍是小儿中枢神经系统（CNS）常见的感染性疾病。它们的预后与早期诊断、及时合理的治疗密切相关脑脊液（CSF）常规检查仍是诊断CNS感染性疾病的一种重要的基本手段，但随现代医学的发展已有很多新技术和实验方法如免疫、酶学检验、PCR等技术应用于快速诊断，有助于病原学诊断提要在治疗中抗生素、抗病毒剂等的更新换代，为治疗CNS感染性疾病开辟了新的途径如化脑的治疗中，以头孢类药物为代表，取得较好的疗效；结脑的治疗应予三药以上联合用药；在病脑的治疗中，阿昔洛韦（无环鸟苷）、更昔洛韦被认为是治疗疱疹病毒脑
2、炎较有效的药物激素在这些CNS感染性疾病中有不同的应用目的和使用方法，且评价不一病毒性脑炎研究进展 概述 病原学的研究进展 发病机理 诊断 治疗进展化脓性脑膜炎的诊治进展 病原学 发病机理 传统的CSF常规检查 CSF中某些成分的检查技术 应用免疫技术对病原菌的检测 CT或MRI检查 治疗 液体疗法 抗菌治疗 其他治疗结核性脑膜炎诊治进展 结核感染的流行病学变迁 结脑的诊断问题 脑脊液诊断进展 生化诊断 免疫学检测 病原学检测 TBM的治疗概述急性病毒性脑炎是指由病毒引起的CNS急性感染。因全年散发，又称急性散发性脑炎迄今，已知有100余种病毒可引起脑炎，但常见的为埃可病毒、柯萨奇病毒、腺病毒
3、、肠道病毒、单纯疱疹病毒、流行性感冒病毒、巨细胞包涵体病毒、EB-病毒、腮腺炎病毒等病原学的研究进展近年病病病原学的研究有不少进展：国内报道中，已较普遍可以鉴定的病毒以肠道病毒为最多，如柯萨奇A组2，47，9，10，16，B16；埃可病毒19，1125，27，30等型；此外有些其他肠道病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒等 少见的如雪鞋野兔病毒、布尼安病毒等在我国南方地区也有报道；一些病毒在某些地区和季节可造成小流行病原学的研究进展据近年国外及国内的报道，在病脑中，尤其重症病脑由疱疹病毒所致者占相当比例其中单纯疮疹病毒脑炎（herpes simplex virous encephalitis，简称H
4、SE）是由单纯疱疹病毒（HSV）所致的急性脑炎，是非流行性脑炎中最常见类型，占所有脑炎的219在美国推测HSE的发病率为l2例/100万人口，病死率为4070，因此值得重视病原学的研究进展1999年美国儿科杂志报道了法国医生关于EB病毒致小儿病脑的研究，发现其临床特点为急起发病，进展迅速，由共济失调、吞咽困难，很快转为意识障碍而需机械通气治疗，一般在3个月后渐恢复。呼吁应加强预防接种病原学的研究进展比利时学者报道EB病脑，其开始表现为持续1周的头痛，主要为前额紧张性疼痛，伴晨起呕吐，2d后左前臂和手出现轻微麻痹和一过性的运动失调，但无发热和抽搐出现双侧基底节水肿和颅内高压时，EEG示右侧枕颞区
5、明显不对称性高电压慢波，但无尖峰；而MRI正常；EB病毒血清学检查为IgG1/1100，IgM+；CSF:pro36mg/ml，Glu58mg/ml，WBC448106/(0.78,0.10)病原学的研究进展虽在EEG上缺乏周期性复合波和明显地神经放射性图像，仍予阿昔洛韦(15mg/kg3d)治疗，治疗效果良好提示对于EB病毒传染应引起注意，必须及时治疗，注意定期检查EEG，以防出现癫痫病原学的研究进展台湾学者报道55例感染后脑炎，男31例，女24例，发病年龄为9个月14(平均6.8)，其中麻疹病毒6例，风疹病毒3例，腮腺炎病毒11例，水痘病毒3例，EB病毒14例，支原体感染5例，不明病原者1
6、1例主要临床症状：发热(58%)、头痛和/或呕吐(36%)、抽搐(38%)、肌无力(5.5%)主要体征：神志改变(71%)、脑膜刺激征(26%)、脑干征(18%)、运动失调(9.1%)、小脑征(2%)。严重者窒息(2例)、昏迷(9例)、四肢瘫(5例)、脑干功能失调(5例)、癫痫持续状态(2例)病原学的研究进展香港学者报道了11年间急性胃肠相关脑病514例儿童的研究，其中69例(男37例、女32例)有惊厥(13%)，其中细菌培养阳性者13例(19%)、轮状病毒阳性者20例，大部分病例在冬季(38例，55%)，其他分别在春季20例，秋季7例，夏季4例大部分患儿出现全身强直-阵挛性发作，持续时间正常
7、人，特异性为99%。但最近Kaur研究发现结脑和化脑CSF中ADA均，两者对比无显著性差异（P0.05）Selvakumar用Ginst法发现结脑CSF-ADA活性显著可疑结脑、化脑患者和正常人，临界点为4U/L时，诊断阳性率达96.0%生化诊断 腺苷脱氨酶(ADA)余绍珍等联合检测了CSF-ADA、Lys和LDH活性，指出CSF中ADA活性，则结脑的可能性为90%；若Lys和血清ADA活性，则诊断结脑的概率为100%Chawla等提出了相反的看法。他的研究表明，结脑和化脑患者ADA值分别为10.454.5U/L和11.224.59U/L，统计学上差异无显著性尽管对检测CSF中ADA值诊断结脑
8、的意义尚存在不同看法，但多数学者持肯定态度生化诊断 溶菌酶(Lyz)正常人CSF-Lyz含量甚低；结脑病人中Lyz含量明显，病情恶化尤显著，病情好转则逐渐，痊愈含量为0 王监检测18例结脑CSF中Lyz指数为559.85，而28例化脑CSF中Lyz指数仅为3.31 可见CSF的Lyz指数是结脑和化脑鉴别诊断的一个良好指标生化诊断 此外，1-抗胰蛋白酶(1-AT)、1-酸性蛋白酶(1-AG)、铜锌超氧化物歧化酶(CuZn-SOD)、腺苷激酸酶(AK)、醛缩酶(ALD)和转氨酶等也有报道 虽然这些酶诊断结脑并不很特异，但加深了人们对结脑CSF中酶代谢变化的了解生化诊断 2.溴比试验(BPT)在口服
9、和静脉注射溴化物2448小时后，同时测血清与CSF中溴离子含量的比例以观察BBB的通透性 Coovadia报道在所检测临床疑诊13例结脑中阳性12例，对照组43例中有3例(+)，其敏感性为92.3%，特异性为93%。假(+)见于化脑，而化脑CSF中葡萄糖含量明显可与之区别。表明溴比试验对结脑诊断优于ADA 但本法需特殊仪器且有同位素放射损害，限制了其推广应用生化诊断 3.2 微球蛋白(2-MG)结脑病人血和尿中2-MG含量均，CSF中2-MG含量较正常人CSF中2-MG平均高5倍左右。故可列为结脑常规检测项目之一生化诊断 4.铜蓝蛋白(CP)血清中90%的铜以CP形式存在。因其有二胺氧化酶作用
10、，故又称为铜氧化酶 正常健康人及结脑恢复期CSF中均测不出CP 阎世明报道CP在结脑急性期为2.08mg/L，迁延期为4.21mg/L，慢性期为6.815.8mg/L 因此CSF中CP含量测定尚可作为考核结脑疗效和预后指标免疫学检测 1.免疫球蛋白 迄今所有研究中正常人CSF中未测出IgM 结脑CSF中以IgG和IgA为主，IgM亦 病脑CSF中仅有IgG轻度，IgA及IgM不 故CSF中IgM测定有助于结脑诊断免疫学检测 2.结核抗原检测 应用ELISA法和乳胶颗粒凝集法(LPA)检测CSF-Tb-Ag已成功地用于结脑早期诊断，其敏感性79%100%，特异性为95%100%Wu等应用抗BCG
11、抗体以ELISA双夹心法检测CSF-Tb-Ag，结果5例结脑均(+)，对照组134例皆(-)同时发现经有效抗Tb治疗后34周Ag浓度随着病情好转而 因此该方法尚可作为考核疗效的一个指标免疫学检测 2.结核抗原检测 应用单克隆抗体(McAb)检测CSF-Tb-Ag 的特异性，国内外已有报道，但敏感性、特异性各家报道不一，且有一定的假(+)一些学者也提出除诊断外，Ag检测还可用于病情监测 Krambovitis等推荐用乳胶凝集免疫法(LPA)诊断结脑，他的实验结果表明18例结脑患者CSF-Tb-Ag均(+)，134例非结脑患者中133例(-)免疫学检测 2.结核抗原检测 Radhokrishnan
12、等用ELISA做了CSF-Tb-Ag和培养相关性研究，结果20份培养(+)标本中均有Tb-Ag，56份培养(-)标本中38份(+)，70份对照标本中未测出Ag，表明Ag与结核杆菌关系密切 Chandramuki等用反向被动血凝法检测CSF中结核杆菌可溶性非蛋白抗原MY4，除88%培养(+)和73%培养(-)结脑患者发现Ag外，21%的化脑患者及1%8%的正常对照者也能检出，表明特异性有待提高免疫学检测 2.结核抗原检测 Mathai等用聚乙烯乙二醇沉淀法(PEG)检测42例结脑CSF中CIC，结果30%CIC中有Tb-Ag，其含量随着治疗期延长而，但抗体滴度并未，认为该指标可监测治疗反应免疫学
13、检测 3.结核抗体（Tb-Ab）检测 CSF中Tb-Ab检测国内外已广泛开展，也较深入 目前除检测非特异性免疫球蛋白外，着重采用纯化抗原检测特异性抗体，这方面发展很快 1993年Kalish采用ELISA检测结脑病人血清及CSF中抗PPD的IgG，3例结脑均为(+)，而33例非结脑均为(-)，且发现结脑病人CSF中抗PPD的IgG明显血清的水平。其原因是因为CNS受Ag刺激后局部合成特异性Ab之故免疫学检测 3.结核抗体（Tb-Ab）检测 Park等采用ELISA法以PPD和脂阿拉伯糖(LAM)为Ag检测结脑CSF中特异性IgG-Ab，结果培养(+)和培养(-)结脑患者LAM(+)率分别为90
14、.9%和81.3%，而PPD(+)率仅63.6%和56.3%，认为LAM-Ag检测Ab优于PPD，认为单用LAM在临床上足以诊断结脑，并指出CNS能局部合成Ab，经受损BBB转送到CSF中去，具有特异性免疫学检测 3.结核抗体（Tb-Ab）检测 Vooren等用斑点免疫技术检测CSF中抗纯化BCGP32的IgG抗体，发现结脑患者CSF特异性IgG/总IgG高于血清，而肺结核则相反，认为区分局部和全身免疫反应有助于结脑的诊断 在结核病高流行区，非结核和健康人CSF中有低水平的抗结核抗体，诊断分析时应慎重免疫学检测 3.结核抗体(Tb-Ab)检测 CSF免疫学检测方法多且较简单、快速，特别是ELI
15、SA法本身较为成熟，可作为结脑诊断的辅助手段 由于多克隆抗体特异性较差，因此获得高纯度的Ag、Ab是提高灵敏度、降低非特异性反应的关键免疫学检测 4.内皮素(ET)检测 ET是血管内皮细胞分泌具有强缩血管作用的多肽物质 胡全忠等应用RIA对32例结脑患者CSF和血浆中ET含量进行动态测定。结果结脑CSF及血浆中ET均明显对照组，抗Tb治疗后ET含量。其ET可能与结脑时脑缺血或脑梗塞有关免疫学检测 5.淋巴细胞亚群测定 这方面的文献不太多，研究内容主要集中在细胞免疫、T淋巴细胞分类、不同病期细胞学变化等方面 张劭夫等以抗人淋巴细胞MCAb检测了19例结脑病人CSF和外周血T细胞亚群，发现结脑患者
16、CSF中主要是CD+3、CD+4增多，表明结脑患者CNS存在以CD3、CD4为特征的局限性细胞免疫 CSF细胞学检测有助于了解结脑患者CNS的免疫状况，对诊断、病情监测都有一定的参考意义免疫学检测 5.淋巴细胞亚群测定 Nagger 等报道结脑患者CSF中淋巴细胞明显增多，可达80%100%周善仁等提出结脑患者 CSF细胞学改变主要是混合细胞反应，除可见到一定比例的中性粒细胞外，还可见到小淋巴细胞、转化型淋巴细胞、浆细胞和单核细胞 出现特殊的淋巴细胞有助于诊断结脑免疫学检测 5.淋巴细胞亚群测定 Nagger等还做了结脑CSF中T淋巴细胞的E玫瑰花形成试验，发现CSF中淋巴细胞亚群数显著高于外
17、周血，而外周血T淋巴细胞总数和活性均低于对照组，正常对照组未发现有这些差别，表明了脑脊髓免疫反应的独立性免疫学检测 6.中性粒细胞集落因子(G-CSF)测定 集落因子是在体内调节造血细胞存活、增殖、分化以及促进成熟白细胞功能的一组糖蛋白因子 王兆宁等采用ELISA法检测23例结脑及21例非结脑中的G-CSF，结果结脑组非结脑组。诊断结脑敏感性为91.3%，特异性为90.5%。认为G-CSF检测可作为结脑辅助诊断指标免疫学检测 7.结核杆菌硬脂酸(TBSA)测定 TBSA是结核菌菌体结构中特有成分。正常人CSF中不含此成份 French采用气相色谱/质谱技术测定结脑CSF中TBSA，结果22例结
18、脑中21例阳性，经抗结核治疗8个月后仍能检出，而87例非结脑86例TBSA阴性免疫学检测 7.结核杆菌硬脂酸（TBSA）测定 Elias等用选择性离子监测技术也进行了研究，结果35例结脑患者CSF中均有TBSA，并经质谱图证实，19例非结脑患者TBSA均（-），指出该技术是诊断结脑最可靠的方法 刘雪平等用气相色谱（甲脂化法）研究发现，43例结脑患者TBSA全部（+），（+）最长可持续11个月，40例非结脑患者均（-），认为该法不仅敏感、特异，还能监测病情病原学检测 1.直接涂片法 CSF中结核杆菌检出是诊断结脑“金指标”庄玉辉等报道结脑CSF涂片抗酸染色阳性率为18.9%，采用荧光抗体染色阳性
19、率提高到28.3%孙耕琴等采用漂浮浓集法和离心浓集法，可使涂片阳性率达到92.9%和62.5%，取CSF静置24小时后形成薄膜涂片抗酸染色镜检阳性率可达到91.0%病原学检测 1.直接涂片法 有报告130例结脑中CSF直接涂片抗酸染色阳性者8例（6.2%），CSF静置24小时形成薄膜24例（18.5%），取薄膜涂片抗酸染色阳性13例，有薄膜形成者涂片阳性率为54.2%故作者认为在实际工作中CSF的结核杆菌检出率并不高病原学检测 2.结核菌培养 CSF中结核菌培养阳性率为1%30%不等。其阳性率低可能与采样做培养之前已接受抗结核治疗而抑制结核菌生长有关 贾安奎等采用CSF离心取沉渣培养阳性率为4
20、2.5%，而未经离心培养阳性率为12.5%，认为CSF离心后可提高10倍左右菌量病原学检测 2.结核菌培养 近几年引进的BACTEC TB460检测仪用于CSF结核菌培养、药敏试验并能对结核杆菌与非结核分枝杆菌进行初步鉴定。其优点是能显著缩短报告时间，但不能提高阳性率 肖祥龙等用干燥培养基培养阳性率与改良罗氏、丙酮酸钠培养阳性率相当，但能提前两周时间出报告 可见CSF中结核杆菌培养虽有确诊价值，但因阳性率较低尚不能满足临床诊断需要病原学检测根据19841995年国内外16篇有关结脑患者CSF抗酸杆菌涂片镜检和培养的研究结果，涂片镜检阳性率约10%左右（087%），培养阳性率多在20%30%（1
21、.7%100%），可见结果差异很大，无论涂片和培养阳性率均不高尽管CSF细菌学检测对结脑有确诊价值，但由于其在实际工作中检出率低，早期诊断结脑价值有限病原学检测 3.聚合酶链反应（PCR）近年来PCR发展很快，国内外一些实验室已将该技术用于结脑的诊断 PCR诊断结脑的阳性率高于常规CSF涂片镜检和培养已得到公认，一般为50%60%Shankar等对20例高度可凝、7例可凝、5例可能结脑患者的CSF做PCR检测，阳性人数分别为15/20、4/7、3/5。5例对照组无1例阳性病原学检测 3.聚合酶链反应（PCR）唐小平等用PCR检测50例结脑和20例非结脑的CSF，并与涂片、培养、ELISA法作对
22、照结果结脑CSF中PCR阳性率为66%，涂片阳性率为20%，培养阳性率为8%，ELISA法阳性率为56%，非结脑组PCR、涂片、培养均为阴性，但ELISA法则有20%阳性率 潘毓萱等报告PCR诊断结脑阳性率为86.9%，而涂片、培养阳性率仅分别为8.2%和9.8%，认为PCR诊断结脑远优于其它方法。PCR不仅敏感，而且特异性也强病原学检测 3.聚合酶链反应（PCR）Kaneko等对6例结脑做PCR，结果5例阳性，10例对照者全部阴性 庄玉辉等用PCR检测58例结脑并与17种抗酸分支杆菌和10种非分支杆菌对比观察，发现人型、牛型结核杆菌和卡介苗（BCG）有165bp区带，阳性率达51.7%，而对
23、照组均未见165bp区带 表明PCR具有快速、敏感和特异的优点，而且PCR检测不受抗结核治疗的影响。但PCR由于其敏感性极高，如标本受污染可出现假阳性病原学检测 3.聚合酶链反应(PCR)总之，PCR技术是先进的、很有前途的，在结核病诊断中已崭露头角，它对肺外结核，特别是早期诊断结脑有重要价值 若进一步改进操作方法，建立规范化的技术程序，加强质量控制管理，努力减少或避免假阳性、假阴性出现，PCR完全有可能成为临床实验室一项实用可靠的常规诊断方法。但其对疗效监测和预后判断的价值和意义还有待于临床上进一步探讨 综上所述，结脑CSF诊断在生化、免疫学和细菌学方面都取得长足的发展。其中BACTEC法可
24、取得与结核菌培养相同的结果，且能明显地缩短报告时间 PCR有高敏感、高特异和快速的明显优势，尤其是其无培养依赖性，对于低活性结核菌和一些非特异型结核菌检出其优势更为突出TBM的治疗 1.抗结核治疗 目前有4种主要的抗结核杀菌药。如异烟肼（INH）、利福平（RFP）、链霉素（SM）和吡嗪酰胺（PZA）。它们对在人体各不同部位的病原菌的作用，因病原菌不同的繁殖率和代谢活动水平而异 结核杆菌的两种生物特性与治疗有关。首先，在未经治疗的患儿中，处于不同病变时，其细菌代谢率有很大区别。例如在有氧环境的开放性空洞与在低氧、低PH环境的病变部位，细菌的繁殖与代谢不同；某次是结核杆菌群内抗药突变的自然发生TB
25、M的治疗 1.抗结核治疗 抗结核化疗的传统联合用药是应用强力药物如INH，与第二线药物联用，以避免对INH产生耐药性。目前的联合用药方法是旨在快速杀灭所有的细菌群，以尽可能快地稳定清除病变 INH和RFP两药口服吸收良好，可以达到并超过对结核杆菌最低抑菌浓度之血浆浓度，在脑脊液中浓度也高TBM的治疗 1.抗结核治疗 在幼儿，应用INH时维生素B6的吸收代谢可被抑制和减低，在成人可引起无症状的维生素B6缺乏 当INH剂量大大超过每日10mg/kg时，对肝的毒性作用可增加 利福平在现代抗结核治疗中是较关键药物，剂量为每日15mg/kg时有较好耐受性，但宜注意肝脏毒性作用 链霉素对有抗药性的患儿很重
26、要，它对炎性脑膜穿透力强，通常剂量为每日20mg/kg。由于它对前庭神经和听神经的毒性作用，应注意监护听力，尤对年幼儿童TBM的治疗 1.抗结核治疗 在儿童TBM治疗中也可遇到对抗结核治疗产生抗药性。当怀疑有抗药性发生时，初始的治疗就应包括3种，甚至4种杀菌药物 当链霉素无效，或因其毒性作用而必须被撤换时，可考虑阿米卡星（丁胶卡那霉素）或卷曲霉素（capreomycin）对TBM治疗的疗程一般应持续1218个月以上TBM的治疗 2.皮质类固醇的应用 比较多的报告倾向在治疗多种类型结核病（包括TBM）中，地塞米松或泼尼松可作为一种辅佐药物。在重症TBM病例治疗中，有它一定的地位。但如尚未同时应用有效的抗结核药物，则不应使用激素 皮质类固醇有助于减低TBM患者的颅内压，从而可减轻脑组织的损害，增加脑循环血量，使血内药物通过脑膜和脑组织循环增加，有利于控制炎症。如以泼尼松治疗，剂量为每日l2mg/kg，用48周，在数周以后逐渐减量TBM的治疗 2.皮质类固醇的应用 在以激素辅佐治疗TBM中是否减少病死率和神经系统后遗症方面，尚不断有新的研究，目前未有完全一致的看法
