1、常见急危重症的快速识别、常见急危重症的快速识别、处理技巧及呼吸循环支持处理技巧及呼吸循环支持十堰市人民医院重症医学科十堰市人民医院重症医学科 刘杰刘杰二二0一四年八月一四年八月1一、常见急危重症的一、常见急危重症的范畴范畴 2 急危重症急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，通常指病人的脏器功能衰竭，包括包括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明；衰竭的脏器数目越多，说明病情越病情越危重（两个以上称危重（两个以上称“多多脏器功能衰脏器功能衰竭竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停），而最危重的情况莫过于心跳骤停1、脑功能衰竭脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、
2、严重脑挫裂伤、脑死亡等重脑挫裂伤、脑死亡等32、各种休克各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型性、神经源性和内分泌性等类型43、呼吸衰竭呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为分析结果又可分
3、为型呼衰（单纯低氧血型呼衰（单纯低氧血症）、症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）4、心力衰竭心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性心源性休克休克）等）等55、肝功能衰竭肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化性肝硬化6、肾功能衰竭肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为衰竭（后者又称为“尿毒症尿毒症”）67、有生命危险的有生命危险的急危重症急危重症五五种表现种表现A.A
4、sphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）梗阻）B.Bleeding 大出血与休克大出血与休克 （短时间内急性出血量（短时间内急性出血量800ml）C.C1：Cardiopalmus 心悸心悸 或者或者 C2：Coma 昏迷昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过（心脏停搏时间不超过8 10分钟）分钟）7二、二、急危重症的快速识别急危重症的快速识别 要点要点生命生命“八征八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S）8 通过对生命通过对生命“八征八征”的重点体格检查，的重点体格检查，来快速识别病人
5、是否属于来快速识别病人是否属于急危重症急危重症T、P、R、BP，C、A、U、S1 1、体温体温（T）：）：正常值为正常值为 36 36 3737；体温超过体温超过 3737称为发热，称为发热，低于低于 3535称为低体温称为低体温92 2、脉搏脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音未闻及杂音3 3、呼吸呼吸（R）：）：成人正常成人正常 14 14 2020次次/分、平稳；分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿闻及干湿罗罗音音104 4、血压
6、血压（BP）：）：正常收缩压正常收缩压 100 100 mmHg 或平均动脉压或平均动脉压 70 70 mmHg（平均动脉压舒张压（平均动脉压舒张压 1/31/3脉压差）脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性可能性 而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg90mmHg，则称之为高则称之为高血压血压11 血血 压压 BPblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 Ttemperature 呼呼 吸吸 Rrespiration 脉脉 搏搏 P pulse125 5、神志神志（C）：）：正常神志清楚、正常神志清楚、对
7、答如流，对答如流，采用格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分 9 9分分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无浅昏迷（刺激无睁眼反应睁眼反应）、中度昏迷（）、中度昏迷（无无应应答答反应反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度）与深昏迷（无肢体反应）三种程度136、瞳孔瞳孔（A）：）：正常直径正常直径 3 35 5毫米，双侧等大等圆，毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示瞳孔散大并固
8、定提示心跳停止，心跳停止，瞳孔瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成为脑疝形成7 7、尿量尿量（U）：）：正常正常 3030ml/h；如果小于；如果小于2525ml/h称称为为少尿、少尿、小于小于5 5ml/h称为称为无尿，提示发生无尿，提示发生了脱水、休克或者了脱水、休克或者急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭148 8、皮肤黏膜皮肤黏膜（S）：）：皮肤皮肤苍白、四肢湿冷提示休克苍白、四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶肝细胞性、溶血血性或性或者阻塞性者阻塞性黄疸所致黄
9、疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内（全身弥漫性血管内凝血凝血）15 皮肤粘膜皮肤粘膜skin&membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 Cconsciousness 尿尿 量量 U urine 瞳瞳 孔孔 Aapple of ones eye 16三、三、急危重症的处理技巧急危重症的处理技巧17急危重症急危重症的医学专业特点的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差
10、，应争分夺时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在秒、强化时间观念，赶在“时间窗时间窗”内尽快内尽快实施目标治疗实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗全身综合分析和支持治疗181、最重要的专业思路与对策、最重要的专业思路与对策对对有有生命危险的急症者，必须生命危险的急症者，必须先先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而不遵，而不遵循循“治病治病
11、救人救人”的常规！的常规！19患者病情按轻重缓急分为患者病情按轻重缓急分为五五类类(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 20（1 1）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！A、呼吸困难（、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位端坐体位 立即开放气道立即开放气道 给予有效吸氧给予有效吸氧21（2 2）先）先“开枪
12、开枪”、再、再“瞄准瞄准”！B、大出血（、大出血（Bleeding）立即彻底止血立即彻底止血 建立静脉通路建立静脉通路 快速补液扩容快速补液扩容22（3 3）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C1、心悸心悸（Cardiopalmus）端坐体位端坐体位 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路23（4 4）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！C2、昏迷（、昏迷（Coma）开放气道开放气道 有效吸氧有效吸氧 建立静脉通路建立静脉通路24（5 5）先）先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”！D、濒死状态（、濒死状态（Dying）立即呼救、立即呼救、仰卧位仰卧位 尽快徒手心肺复苏尽快徒手心肺复
13、苏 电击除颤电击除颤+复苏药物复苏药物252 2、最基本的五项急救首要措施最基本的五项急救首要措施 适用于任何适用于任何急危重症：急危重症：（1 1）体位）体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位（2 2）开放气道）开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通（3 3）有效吸氧）有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩（4 4）建立静脉通路）建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠（5 5）纠正）纠正水电酸硷失衡水电酸硷失衡酌情酌情静静 脉输液（多选平衡盐液和糖水）脉输液（多选平衡盐液和糖水）26常见的水电酸硷失衡之类型：常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、如脱水（绝食、腹泻等原因）、
14、血容量不足（各种休克都可引起），或者相血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）电解质失衡电解质失衡如低如低/高钠血症、低高钠血症、低/高钾血症、高钾血症、低血钙、低血镁等；低血钙、低血镁等；酸硷失衡酸硷失衡如代谢性酸如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒硷中毒、混合性酸中毒273 3、广义的广义的ABCD“万用万用”急救流程急救流程：适用于任何适用于任何急危重症急危重症 A.判断判断+气道：气道：快速快速判断，判断，确定病人昏迷后开放
15、气道确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧呼吸：给氧+人工呼吸人工呼吸 C.循环：心脏循环：心脏+血管血管+血液血液 D.评估：抢救过程中不断检查和评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命床旁持续监测生命八征八征28 第一步第一步 判断判断(贯穿贯穿)Assessment 是否昏迷？是否昏迷？开放气道开放气道Airway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸 Breathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环Circulation 心脏心脏（心力、心律）（心力、心律）血管血管（有无出血）（有
16、无出血）血液血液（量和质）（量和质）第四步第四步 评评 价价Diagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和度脉氧饱和度万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程294 4、狭义的狭义的ABCD急救流程急救流程：仅适用于仅适用于心肺复苏心肺复苏A 判断判断+气道：徒手开放气道气道：徒手开放气道B 呼吸：口对口人工呼吸呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压循环：胸外心脏按压D 电击除颤电击除颤+复苏药物（高级）复苏药物（高级）305 5、现场急救现场急救“七大七大”基本技术基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提
17、高动手能力。具体通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复心肺复苏有苏有3 3项，项，涉及到创伤急救有涉及到创伤急救有4 4项，它们分项，它们分别是：别是：31（1）基础生命支持（）基础生命支持（BLS）：）：有关现场有关现场心肺复苏的心肺复苏的基本操作技能基本操作技能共有共有3项技术项技术 a.徒手徒手心肺复苏心肺复苏ABC b.电击除颤电击除颤D（及心电图识别）（及心电图识别）c.复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）32（2）基础创伤急救（）基础创伤急救（BTLS）：）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有关创伤的现场急救基
18、本操作技能共有有 4项，称之为外伤的四大急救基本技项，称之为外伤的四大急救基本技术术 d.止血止血 e.包扎包扎 f.固定固定 g.搬运搬运 黄金黄金1 1小时小时336 6、各种支持疗法与高级手段各种支持疗法与高级手段：呼吸支持呼吸支持呼吸机、人工肺呼吸机、人工肺循环支持循环支持强心、抗休克、血管强心、抗休克、血管 活性药物、抗心律失常活性药物、抗心律失常脑功能支持脑功能支持降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持肾功能支持人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持肝功能支持人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物34总总 结结 通过对所谓生命通过对所谓生命“八征八征”（包括（包括 T、P、R、BP，
19、C、A、U、S）的重点体格检查，来快速）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见识别病人是否属于常见急危重症的急危重症的“六衰六衰”范畴范畴有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是思路是先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，采取，采取最基最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，急救流程，现场急救现场急救“七大七大”基本技基本技术，以及各种支持疗法与高级手段术，以及各种支持疗法与高级手段35四、危重病患者的呼吸支持治疗四、危重病患者的呼吸支持治疗（机械通气）（机械通气）36病案分析病案分析u患者，男性，
20、患者，男性，48岁；岁；u因因“咳嗽、呼吸困难、发热咳嗽、呼吸困难、发热1天天”入院；入院；uPE：T 39.6，R 32bpm，BP 104/63mmHg，HR 138bpm，SPO2 82%(吸氧吸氧5L/min)，神志清楚，急，神志清楚，急性病容，浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及湿性啰音。性病容，浅表淋巴结无肿大，双肺可闻及湿性啰音。u既往体健，入院既往体健，入院3天前因当地被水淹，去枯井取水喝。天前因当地被水淹，去枯井取水喝。u辅检：辅检：WBC 24*109/L,N 96.4%；PCT 8.6ng/mL,CRP 228mg/L.ABG:PH 7.43,PaCO2 30mmHg,PaO2
21、46mmHg，Lac 4.6mmol/L。CT示示双肺渗出性双肺渗出性改变改变37诊断：重症肺炎诊断：重症肺炎 ARDS I型呼吸衰竭型呼吸衰竭 感染性感染性休克休克处理：给予补充血容量、抗感染（美罗培南处理：给予补充血容量、抗感染（美罗培南+利奈唑胺）、无创机械通气等治疗利奈唑胺）、无创机械通气等治疗血氧饱和度维持在血氧饱和度维持在90%左右，左右，2小时候患者小时候患者难于配合，改用经口气管插管，机械通气难于配合，改用经口气管插管，机械通气4天后血培养出金黄色葡萄球菌；天后血培养出金黄色葡萄球菌；7天后患者天后患者肺部炎症逐渐吸收；肺部炎症逐渐吸收；8天后患者再次出现血天后患者再次出现血氧
22、饱和度下降，听诊右肺呼吸音消失，氧饱和度下降，听诊右肺呼吸音消失，X线线示右侧气胸（肺组织压缩示右侧气胸（肺组织压缩85%），行胸腔闭），行胸腔闭式引流术，式引流术，10天后顺利撤机天后顺利撤机38机械通气概念机械通气概念应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能应用呼吸机进行人工通气治疗呼吸功能不全的一种的方法不全的一种的方法作用：增加肺泡通气，减少呼吸做功改作用：增加肺泡通气，减少呼吸做功改善氧合善氧合39机械通气适应症机械通气适应症肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病病低氧血症：见于急性呼吸
23、窘迫综合征低氧血症：见于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤，呼吸衰对其他治疗无效时、严重肺挫伤，呼吸衰竭竭 部分部分COPD患者、肺性脑病患者、肺性脑病全身多器官功能衰竭全身多器官功能衰竭连枷胸连枷胸全麻手术、休克、颅脑损伤等全麻手术、休克、颅脑损伤等40机械通气的禁忌证机械通气的禁忌证没有绝对禁忌证没有绝对禁忌证气胸及纵隔气肿未行引流者气胸及纵隔气肿未行引流者肺大泡肺大泡大咯血大咯血急性心肌梗死急性心肌梗死出血性休克未补充血容量之前出血性休克未补充血容量之前41机械通气原理机械通气原理-正压通气正压通气起动（触发）
24、起动（触发）时间起动；压力起动；流速起动时间起动；压力起动；流速起动限定限定 容量限定；压力限定；流速限定容量限定；压力限定；流速限定切换切换 时间切换；容量切换；流速切换；压时间切换；容量切换；流速切换；压力切换力切换42机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什点：由什么来起动通气，通气期间吸气流速由什么来限么来起动通气，通气期间吸气流速由什么来限定，通气由什么来切换。定，通气由什么来切换。“起动起动”可由机器定可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、时（控制通气）或有患者
25、用力来启动（辅助、支持或自主通气）。支持或自主通气）。“限定限定”一般是靠设置流一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。行。“切换切换”一般是靠设置容量、时间或流量一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓来进行。所谓“机械通气模式机械通气模式”，实际上就是，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合同组合43 由机器和患者控制时相的变化特殊结由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型合来定义呼吸类型 通通气方式气方式 起动起动 限定限定 切换切换指指令（控制）令（控制）机器机器
26、 机器机器 机器机器辅辅助助 患者患者 机器机器 机器机器支支持持 患者患者 机器机器 患者患者自自主主 患者患者 患者患者 患者患者44常用的呼吸模式常用的呼吸模式呼吸模式：呼吸模式：辅助辅助/控制型（控制型（A/C：Assist/Control;CMV）半自主型：同步间歇指令呼吸（半自主型：同步间歇指令呼吸（SIMV）自主型（自主型（Spontaneous）控制呼吸方式：控制呼吸方式：容量控制通气（容量控制通气（VCV）：）：Volume Control 压力控制通气（压力控制通气（PCV）：）：Pressure Control自主呼吸方式：自主呼吸方式：持续正压通气持续正压通气CPAP
27、压力支持通气压力支持通气PSV45当前呼吸机模式为提高人机协调性已经为多种基本模式的组合为ARDS患者出现更多高级通气模式（APRV，HFOV）体外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)，人工心肺机 46呼吸参数设定（成人）呼吸参数设定（成人）潮潮 气气 量：一般为量：一般为(610)ml/kg ARDS患者患者（4 6ml）/kg呼吸频率：一般为呼吸频率：一般为10-20次次/分分 吸吸 呼呼 比：比：1:1.51:2.5氧氧 浓浓 度度:40%60%触触 发：压力发：压力-0.5-1.5cmH2O，流量，流量13L/min湿湿 化化 器：
28、温度器：温度2832，湿度小于，湿度小于70%通气压力：根据呼吸机模式设置通气压力：根据呼吸机模式设置47撤机撤机撤机指征撤机指征（1）意识清楚，呼吸循环稳定，无呼吸困难，）意识清楚，呼吸循环稳定，无呼吸困难，呼吸音正常，尿量满意，肌张力正常呼吸音正常，尿量满意，肌张力正常 （2）呼吸频率，成人）呼吸频率，成人25次次/分，儿童分，儿童30次次/分，婴幼儿分，婴幼儿1015ml/kg，潮气量，潮气量6ml/kg（4）吸气负压）吸气负压25cmH2O（5）FiO2 0.6，PaO2 70mmHg；PaO2/FiO2 200（6）PaCO2 38或90次/分；呼吸20次/分或二氧化碳分压12109
29、/L或未成熟细胞10%存在感染或可疑感染部位，符合以上两条或两条以上，收缩压低于90mmHg或较基础性下降40mmHg或存在微循环障碍的证据，即可诊断为感染休克58治疗原则治疗原则无论哪种休克，都有循环血量不足，微无论哪种休克，都有循环血量不足，微循环障碍和不同程度的体液代谢紊乱，循环障碍和不同程度的体液代谢紊乱，因此治疗休克时应按如下原则处理因此治疗休克时应按如下原则处理59一一 扩容扩容这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必这是抗休克最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量须及时、快速、足量地补充血容量 SSC2012指南：对于液体疗法，严重脓毒症指南：对于液体疗法，
30、严重脓毒症早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；早期液体复苏推荐使用晶体液（强烈推荐；1A 级），严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复苏级），严重脓毒症和脓毒性休克早期液体复苏还建议使用白蛋白还建议使用白蛋白（弱度推荐；（弱度推荐；2B 级），级），不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于不建议使用羟乙基淀粉等分子量大于200D 或或取代度超过取代度超过 0.4（强烈推荐；（强烈推荐；1B 级）。不推级）。不推荐使用低分子羟乙基淀粉，荐使用低分子羟乙基淀粉，试验结果有待进试验结果有待进一步证实，也不推荐使用明胶。一步证实，也不推荐使用明胶。60补液应在监测下进行补液应在监测下进行CVPBP原因原因处理原则
31、处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多给强心药，纠正酸中毒，舒张血给强心药，纠正酸中毒，舒张血管管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足 补液试验补液试验 PICCO是一种技术，是一种简便，微创，高效比是一种技术，是一种简便，微创，高效比的，对重症病人主要血流动力学参数的，对重症病人主要血流动力学参数 61三三 纠正酸碱平衡失调纠正酸碱平衡失调休克时由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸休克时
32、由于微循环障碍组织缺氧，产生大量酸性产物，在休克早期积极扩容改善微循环障碍性产物，在休克早期积极扩容改善微循环障碍情况下，一般酸中毒较易纠正。但重度休克时情况下，一般酸中毒较易纠正。但重度休克时酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，应立酸性产物堆积结果机体发生严重酸中毒，应立即输入即输入5碳酸氢钠，具体剂量应视酸中毒程碳酸氢钠，具体剂量应视酸中毒程度和血气分析结果来确定度和血气分析结果来确定62二二 积极处理原发疾病积极处理原发疾病 外科治疗休克的重要措施是积极地、适时地处外科治疗休克的重要措施是积极地、适时地处理原发疾病，这是抗休克治疗的根本措施。但理原发疾病，这是抗休克治疗的根本措施。但处理
33、原发疾病应在有效扩容的同时积极准备和处理原发疾病应在有效扩容的同时积极准备和治疗。如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的治疗。如由于腹膜炎引起的休克，应在扩容的基础上迅速引流腹腔，减少细菌及毒素；肠坏基础上迅速引流腹腔，减少细菌及毒素；肠坏死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切死、中毒性休克时在抢救休克同时迅速开腹切除坏死肠管，解除原发疾病（以最简单有效的除坏死肠管，解除原发疾病（以最简单有效的清除感染灶）、积极抗感染治疗。切忌因长时清除感染灶）、积极抗感染治疗。切忌因长时间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗间抗休克治疗以至延误原发病的抢救和治疗；心源性休克积极改善心肌血供、解除流出道梗心源性
34、休克积极改善心肌血供、解除流出道梗阻阻63四四 应用血管活性药物应用血管活性药物通过调节血管舒缩舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目抗休克目的的的药物 常用的药物：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、和多巴酚丁胺 641、推荐将、推荐将 MAP 保持在保持在65mmHg（1C）。）。2、推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物、推荐去甲肾上腺素作为首选血管加压类药物(强烈强烈推荐；推荐；1 B 级级)；如果去甲肾上腺素效果不明显，可联；如果去甲肾上腺素效果不明显，可联合或首选肾上腺素合或首选肾上腺素(强烈推荐；强烈推荐；2 B 级级)；抗利尿激素；抗利尿激素 0.03u/
35、min 可以联合或代替去甲肾上腺素可以联合或代替去甲肾上腺素(弱推荐；弱推荐；2A 等等)；多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，；多巴胺作为血管加压药，对患者具有严格的选择，只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性只用于心律失常发生率低，低心输出量和（或）慢性心率的患者心率的患者(弱推荐；弱推荐；2 C 等等)3、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物、推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。）。4、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物、推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路（的患者建立动脉通路（1D）6566功能支持治疗功能支持治疗心脏心脏-主动脉内球囊反搏术、主动脉内球囊反搏术、ECMO肺脏肺脏-呼吸机、呼吸机、ECMO肾脏肾脏-人工肾人工肾肝脏肝脏-人工肝人工肝67休克患者的注意事项保暖忌加温、保持呼吸道通畅保暖忌加温、保持呼吸道通畅体温、呼吸、血压、脉搏、心率、经皮血氧饱体温、呼吸、血压、脉搏、心率、经皮血氧饱和度和度监测尿量（监测尿量（0.5ml/kgh）CVP(无机械通气无机械通气8-12mmHg，机械通气，机械通气12-15mmHg)监测血气分析、血乳酸动态变化监测血气分析、血乳酸动态变化6869
