1、微探头式共聚焦内镜微探头式共聚焦内镜在胆道占位诊断中应用在胆道占位诊断中应用背背 景景 受技术条件的限制，长期以来受技术条件的限制，长期以来在临床实践中在临床实践中对对于于胆道占位性病变，尤其是胆道占位性病变，尤其是胰胆管狭窄的诊断胰胆管狭窄的诊断一直是临床上的难题之一。一直是临床上的难题之一。背背 景景 胆管占位性病变在临床胆管占位性病变在临床中中非常常见非常常见 胆管癌、良性肿瘤、结石、硬化性胆管胆管癌、良性肿瘤、结石、硬化性胆管炎炎 鉴别鉴别良恶性良恶性是最核心的问题是最核心的问题，也是临床，也是临床亟待解决的主要难题。亟待解决的主要难题。背背 景景 良性狭窄的原因主要有：炎性狭窄、损伤
2、性狭窄和由于慢性胰腺炎所致的狭窄。恶性狭窄主要见于胰头癌、胆管癌、胆囊癌、肝癌等恶性肿瘤导致的胰胆管狭窄。诊断方法诊断方法传统影像学传统影像学 CT、MRI 影像学间接推断 特异性征象不多 易造成诊断延误诊断方法诊断方法ERCP与与EUS 经内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde CholangioPancreaticography，ERCP）操作技术复杂、不易掌握和推广 并发症多 诊断的准确性只有40%左右 超声内镜（Endoscopic UltraSound，EUS）间接征象判断 不易判断良恶性程度，易造成过度治疗诊断方法诊断方法新技术新技术 近两年发展起来的一些联
3、合诊断方法也不能很好地解决胰胆管狭窄病变的诊断难题。通过通过ERCP或或EUS内镜孔道的活检内镜孔道的活检刷毛细胞术刷毛细胞术细针抽吸术细针抽吸术（fine needle aspiration，FNA）共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜 共聚焦激光显微内镜 Confocal Laser Endomicroscopy(CLE)共聚焦激光显微内镜可以放大1000倍，可清晰辨认组织结构、细胞及亚细胞结构，做出即时的高分辨率的组织学诊断，被誉为“光学活检”。共聚焦激光显微内镜共聚焦激光显微内镜 在内镜检查的同时不需活检和组织病理检查即可获得消化道黏膜层高度放大的横切面的图像。普通的内镜10倍10mm
4、视线范围没有显微细节变焦内镜100倍3mm视线范围可以看见囊腺，但无法显示细节共焦内镜 1000倍0.5mm FOV 囊腺的细胞细节共聚焦视图成像原理成像原理 共聚焦激光显微内镜将共聚焦激光显微镜整合于传统电子内镜之上，因此其成像的基本原理等同于共聚焦激光显微镜，利用成像光纤束和物镜的组合将光源导入体内是共聚焦激光显微内镜成像系统与传统共聚焦激光显微镜的区别所在。成像原理成像原理普通内镜检查普通内镜检查 +显微成像显微成像共共聚焦成像扫描探头聚焦成像扫描探头扫描探头-250 um 渗透深度两种设备两种设备共聚焦激光显微内镜Endoscope-based(eCLE)Probe-based(pCL
5、E)微探头式共聚焦内镜微探头式共聚焦内镜（pCLE）以微探头的形式通过以微探头的形式通过内镜活检孔道插入进内镜活检孔道插入进行诊断，使显微成像行诊断，使显微成像范围首次扩展到了胆范围首次扩展到了胆道等诊断道等诊断“盲区盲区”，可以进行胆管上皮细可以进行胆管上皮细胞、微血管的实时在胞、微血管的实时在体成像，为胆管的占体成像，为胆管的占位性病变诊断提供了位性病变诊断提供了新的手段新的手段操作步骤操作步骤 患者首先行常规ERCP，进行胆道造影，明确胆道占位的部位，以及造成胆道狭窄的程度，如果狭窄严重，可以先行扩张探条进行狭窄段扩张，然后在导丝引导下进行探头式共聚焦内镜检查，记录图像及预测结果，最后以
6、手术或者随访的最终结果为金标准。操作步骤操作步骤 在ERCP诊疗过程中，经十二指肠镜孔道插入pCLE，通过乳头进入狭窄部位进行观察，实现在体、实时、微观内镜成像效果。然后通过pCLE对造成胰胆管狭窄良、恶性病变不同的成像特点，综合分析得出诊断结论并选择治疗方法。操作过程操作过程将逆行胆胰管造影（将逆行胆胰管造影（ERCP）与）与pCLE技术相结合，对胆技术相结合，对胆管占位性病变的患者在管占位性病变的患者在ERCP的造影过程中进行显微成的造影过程中进行显微成像像检查检查ERCP：宏观成像：宏观成像操作过程操作过程pCLE：微观成像：微观成像临床应用优势临床应用优势 为胆道占位性病变的诊断提供了
7、新的手段为胆道占位性病变的诊断提供了新的手段 常规活检和影像学检查不能确诊的疑难病例 高位胆道占位性病变的患者宏观加微观宏观加微观ERCPpCLE1.Meining A.et al.,Clinical Gastroenterology and Hepatology,2008.2.Slivka A.,Meining A.et al.,ICCU 2011.3.Giovannini M.et al.,Surgical Endoscopy,2011.典型图像典型图像微血管微血管上皮层上皮层国内外研究现状国内外研究现状 pCLE技术在美国已通过技术在美国已通过FDA认证，广泛认证，广泛应用于应用于Bar
8、rett食管、溃疡性结肠炎相关瘤食管、溃疡性结肠炎相关瘤变的诊断变的诊断 近年国外已开展了近年国外已开展了在在体体ERCP辅助下的辅助下的pCLE的胆道成像研究，技术上完全可行，的胆道成像研究，技术上完全可行，安全可靠安全可靠 但其样本量大但其样本量大都都偏少，对胆道占位性病变偏少，对胆道占位性病变缺乏详细系统的诊断标准缺乏详细系统的诊断标准诊断标准诊断标准Miami标准标准 2011年7月，德国的Meining.A教授团队率先应用ERCP辅助下的pCLE内镜成像方法于胆道系统观察不确定性的胰胆道狭窄的直接显像。这一多中心、大样本的研究最早提出了用于诊断胰胆管狭窄的Miami标准标准。Mein
9、ing A,Chen YK,Pleskow D,Stevens P,Shah RJ,Chuttani R,Michalek J,Slivka A.Direct visualization of indeterminate biliary strictures using probe-based confocal laser endomicroscopya multicenter experience.Gastrointest Endosc.2011;74:961968.诊断标准诊断标准Miami标准标准 Miami标准从图像带的颜色与宽度、图像背景深度和血管、上皮形态等方面来区分胆管良、恶性病
10、变。如：上皮中网状结构消失、不规则的上皮形态、腺样结构的出现、血管的扭曲、膨胀与分叉等都提示恶性肿瘤的特征。当这些显著的图像特征单独或几种联合出现时，即可提示存在恶性肿瘤病变情况。诊断标准诊断标准Miami标准标准诊断标准诊断标准Miami标准标准诊断标准诊断标准Miami标准标准Meining A,Chen YK.Direct visualization of indeterminate biliary strictures using probe-based confocal laser endomicroscopya multicenter experience.Gastrointest
11、 Endosc.2011.诊断标准诊断标准Miami标准标准Heif M,Yen RD,Shah RJ.，ERCP with probe-based confocal laser endomicroscopy for the evaluation of dominant biliary stenoses in primary sclerosing cholangitis patients.Dig Dis Sci.2013 Jul;58(7):诊断标准诊断标准Paris标准标准 法国的Fabrice.C教授团队在比较和完善Miami标准的基础上，又进一步提出了Paris标准，用于指导造成胰胆管狭
12、窄的良、恶性肿瘤的鉴别诊断。作为Miami标准的解释和补充部分，Paris标准主要是在良性肿瘤的特征上做了完善和补充，这包括四条：血管充血血管充血、带片状物的黑色颗粒改变带片状物的黑色颗粒改变、腺体间距离增加腺体间距离增加和增厚的网状结构增厚的网状结构。诊断标准诊断标准Paris标准标准Fabrice Caillol,Bernard Filoche.Refined probe-based confocal laser endomicroscopy classification for biliary strictures:The Paris classification.Dig Dis Sci
13、.2013诊断标准诊断标准 随着Miami标准的不断完善，其正在得到更多临床内镜医师的认可。而随着病例的逐渐增多和实践经验的不断积累，相信新的更可靠的诊断标准呼之欲出。因为pCLE新技术在胆胰系统应用时间较短，目前尚没有十分充分的临床资料参考。我们的研究成果我们的研究成果 我院我院消化消化内内科科自自2007年起年起已积累了共聚焦内镜已积累了共聚焦内镜应用的丰富经验，应用的丰富经验，尤其是在尤其是在eCLE方面，处于世方面，处于世界领先水平，已出版多部专著和高水平界领先水平，已出版多部专著和高水平SCI收录收录论文。论文。我们的研究成果我们的研究成果我们的研究成果我们的研究成果 在在pCLE通
14、过我国通过我国SFDA认证后，今年已经引进认证后，今年已经引进了了pCLE相关的全套设备相关的全套设备我们的设备我们的设备 我院我院消化内镜中心消化内镜中心已已有独立的有独立的ERCP操作操作间，具备间，具备开展开展这项新技术的硬件设施和工这项新技术的硬件设施和工作条件作条件 科室每年完成的科室每年完成的胆道胆道ERCP数近数近500例例安全性分析安全性分析 不增加不增加ERCP操作的风险操作的风险 操作步骤几乎相同，观察时间短，无额外活操作步骤几乎相同，观察时间短，无额外活检损伤检损伤 既往文献报道无明显并发症既往文献报道无明显并发症 排除荧光素过敏患者排除荧光素过敏患者Direct vis
15、ualization of indeterminate pancreaticobiliary strictures with probe-based confocal laser endomicroscopy:a multicenter experience.GIE 2012 961968新技术创新点新技术创新点 制定系统制定系统实用实用的的胆道占位的胆道占位的pCLE诊断标诊断标准准 效费比分析，学习曲线分析，为推广提供效费比分析，学习曲线分析，为推广提供循证证据循证证据Step 1Step 2Step 3Step 2分两阶段进行：分两阶段进行：开展进程开展进程内镜和病理协作进行，以病理结果为金标准快速实时诊断前前 景景吸引更多的胆道占位性病变患者尤其是疑吸引更多的胆道占位性病变患者尤其是疑难患者来我院就诊难患者来我院就诊提高我院消化内镜诊断水平的提高，也可提高我院消化内镜诊断水平的提高，也可以带动相关专业水平的提高。以带动相关专业水平的提高。良好的社会和经济效益良好的社会和经济效益
