1、 心脏手术后神经系统合并症心脏手术后神经系统合并症毕毕 齐齐首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京安贞医院 神经内科神经内科 毕毕 齐齐心脏手术后神经系统合并症临床研究汇总心脏手术后神经系统合并症临床研究汇总p 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科对心首都医科大学附属北京安贞医院神经内科对心脏手术后神经系统合并症脏手术后神经系统合并症(Neurological Complications,NC)进行了十余年系列研究，进行了十余年系列研究，p该研究先后得到了吴英恺院士基金会、北京市该研究先后得到了吴英恺院士基金会、北京市科技干部局北京市青年科技骨干培养基金和首科技干部局北京市青年科技骨
2、干培养基金和首都医学发展科研基金资助，现将研究结果汇总都医学发展科研基金资助，现将研究结果汇总如下：如下：心脏手术后神经系统合并症系列研究心脏手术后神经系统合并症系列研究心脏手术后神经系统合并症系列研究心脏手术后神经系统合并症系列研究p回顾性研究回顾性研究 10,173例心脏手术后神经系统合并症例心脏手术后神经系统合并症p前瞻性研究前瞻性研究 冠状动脉旁路移植术后神经系统合并症冠状动脉旁路移植术后神经系统合并症1.毕齐毕齐.人造瓣膜心内膜感染合并脑血管病人造瓣膜心内膜感染合并脑血管病 心肺血管病杂志心肺血管病杂志1994，13(3)：1482.毕齐毕齐,张茁张茁.心脏手术后神经系统合并症心脏手
3、术后神经系统合并症 中华医学杂志中华医学杂志 1998，78：5553.张茁张茁,毕齐等毕齐等.心脏手术后神经系统合并症研究心脏手术后神经系统合并症研究.附附10,173例病例分例病例分析中华胸心外科杂志析中华胸心外科杂志 1999，15:904.毕齐毕齐,张茁等张茁等.心脏手术后早期脑血管病并发症的临床研究心脏手术后早期脑血管病并发症的临床研究.中华医学杂志中华医学杂志 1999，79：15.毕齐毕齐,张茁等张茁等.心脏手术后并发中枢神经系统感染的临床分析心脏手术后并发中枢神经系统感染的临床分析.中华医学杂志中华医学杂志 2002，82：9796.毕齐毕齐,李琴李琴,张茁等张茁等.冠状动脉搭
4、桥术后神经系统并发症研究现状冠状动脉搭桥术后神经系统并发症研究现状 中国卒中杂志中国卒中杂志2006，1:1487.毕齐毕齐,李琴李琴,张茁等张茁等.冠状动脉搭桥术后神经系统合并症研究冠状动脉搭桥术后神经系统合并症研究.中华内科杂志中华内科杂志 2008；3（47）：）：202205心脏手术后神经系统合并症系列研究心脏手术后神经系统合并症系列研究一、一、10,173例心脏手术后神经系统例心脏手术后神经系统 合并症回顾性研究合并症回顾性研究（一）回顾性研究总体结果：（一）回顾性研究总体结果：p回顾性分析安贞医院成人及小儿心脏外科回顾性分析安贞医院成人及小儿心脏外科1984年年5月月1997年年9
5、月各类心脏手术共月各类心脏手术共10,173 例，例，p统计分析术后住院期间统计分析术后住院期间NC的发生率、死亡率的发生率、死亡率和种类。与对照组比较，对术后和种类。与对照组比较，对术后NC的危险因的危险因素作统计学处理。素作统计学处理。（一）回顾性研究总体结果（一）回顾性研究总体结果本组心脏手术后本组心脏手术后NC的总发生率的总发生率1.44%(146/10,173例例)，p脑血管病脑血管病52.74%(77/146例例)p缺氧性脑损害缺氧性脑损害22.60%(33/146例例)p癫痫癫痫8.91%(13/146例例)p中枢经系统感染中枢经系统感染7.53%(11/1146例）例）p其他其
6、他8.22%(12/146例例)。（一）回顾性研究总体结果（一）回顾性研究总体结果p与对照组比较与对照组比较,在年龄、体重、住院天数、术在年龄、体重、住院天数、术中肝素用量、术中鼻咽、肛肠温度方面两组间中肝素用量、术中鼻咽、肛肠温度方面两组间无统计学显著性差异；无统计学显著性差异；p而而NC组术中心肌血流阻断时间和体外循环转组术中心肌血流阻断时间和体外循环转机时间明显长于对照组机时间明显长于对照组(P0.01，详见表，详见表1)。（一）回顾性研究总体结果（一）回顾性研究总体结果表表1 风湿性、先心病心脏手术神经系统并发症组与对照组差异有显著性的影响因素比较风湿性、先心病心脏手术神经系统并发症组
7、与对照组差异有显著性的影响因素比较组别组别 风心病组风心病组 先心病组先心病组 心肌血流阻断心肌血流阻断 体外循环转机体外循环转机 心肌血流阻断心肌血流阻断 体外循环转机体外循环转机 （min）（min）（min）（min）神经系统神经系统 119.95+56.40*171.70+76.85*103.79+49.76*147.17+69.53并发症组并发症组 对照组对照组 91.27+37.42 138.00+59.61 62.83+37.93 91.24+44.02*与对照组比较与对照组比较 P 0.05）；）；（一）前瞻性研究总体结果（一）前瞻性研究总体结果：2）手术前后无认知功能异常，）
8、手术前后无认知功能异常，简易智能状态量表（简易智能状态量表（MMSE）临床痴呆量表（临床痴呆量表（CDR）总体衰退量表（总体衰退量表（GDS）评分手术前后无统计学显著性差异评分手术前后无统计学显著性差异（P0.05）；）；（一）前瞻性研究总体结果（一）前瞻性研究总体结果：3）除）除2例术后合并脑卒中外，余者手术前后例术后合并脑卒中外，余者手术前后影像学检查比较无统计学显著性差异（影像学检查比较无统计学显著性差异（P0.05）4）术前轻度焦虑）术前轻度焦虑7例，轻度抑郁例，轻度抑郁1例，未予特例，未予特殊处理术后自行缓解，殊处理术后自行缓解，整体焦虑自评量表整体焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量
9、表（）和抑郁自评量表（SDS）手术前后评分）手术前后评分比较无统计学显著性差异（比较无统计学显著性差异（P0.05）；）；p研究结果显示研究结果显示OPCABG对神经系统相对安全。对神经系统相对安全。（二）术后合并脑血管病：（二）术后合并脑血管病：p术后术后2例发生缺血性脑卒中（例发生缺血性脑卒中（3.64%，2/55),死亡死亡0例；例；p术后术后NC组与无组与无NC组比较，两组之间脑卒中危险因素组比较，两组之间脑卒中危险因素单因素分析无统计学显著性差异（单因素分析无统计学显著性差异（P0.05），），p被分析的危险因素包括脑卒中病史、心脏病史、高血被分析的危险因素包括脑卒中病史、心脏病史、
10、高血压、糖尿病、吸烟及饮酒等。压、糖尿病、吸烟及饮酒等。p同时术前同时术前NIHSS评分及吻合冠状动脉血管数目两组间评分及吻合冠状动脉血管数目两组间独立样本独立样本t检验亦无统计学显著性差异（检验亦无统计学显著性差异（P0.05）。）。（二）术后合并脑血管病：（二）术后合并脑血管病：p本研究术后本研究术后NC发病率为发病率为3.64%，均为脑梗塞，均为脑梗塞，高于国内外报告，本组例数少，高于国内外报告，本组例数少，OPCAB术后术后NC确切发病率尚需大样本的研究证实。确切发病率尚需大样本的研究证实。（二）术后合并脑血管病：（二）术后合并脑血管病：p本研究中本研究中2例脑卒中在术后例脑卒中在术后
11、34天发病，当时病天发病，当时病人已清醒并且人已清醒并且NS检查无异常，因此基本可排除检查无异常，因此基本可排除手术及麻醉因素；手术及麻醉因素；2例术前均确诊例术前均确诊II型型DM，术，术前血糖控制尚可，但在术后前血糖控制尚可，但在术后3天控制不理想；天控制不理想；p而本组中另外而本组中另外13例例DM病人术后血糖相对平稳，病人术后血糖相对平稳，未发生未发生NC，因此考虑术后发生脑卒中可能与，因此考虑术后发生脑卒中可能与高血糖有关。高血糖有关。（二）术后合并脑血管病：（二）术后合并脑血管病：pDM是脑卒中的独立危险因素之一，且发病率是脑卒中的独立危险因素之一，且发病率和病变程度比非和病变程度
12、比非DM病人均显著增高，因此对病人均显著增高，因此对DM病人行血管重建术，手术前后控制血糖至病人行血管重建术，手术前后控制血糖至关重要。关重要。p术前应使用胰岛素控制血糖，术后密切观察血术前应使用胰岛素控制血糖，术后密切观察血糖变化并积极控制血糖过高，将高血糖对术后糖变化并积极控制血糖过高，将高血糖对术后脑卒中的影响降到最低。脑卒中的影响降到最低。（二）术后合并脑血管病：（二）术后合并脑血管病：p本研究中共剔除本研究中共剔除5例病人；其中例病人；其中1例术前新发例术前新发脑卒中，但术前未仔细阅查脑卒中，但术前未仔细阅查MRI，以致术后，以致术后梗塞病灶扩大而病情加重。梗塞病灶扩大而病情加重。p
13、新发脑卒中属手术禁忌症，该病例强烈提示新发脑卒中属手术禁忌症，该病例强烈提示术前神经系统检查和评估对预防术后术前神经系统检查和评估对预防术后NC的重的重要性。要性。（三）术后认知功能障碍评估（三）术后认知功能障碍评估 p所有病例无认知功能改变，手术前后比较所有病例无认知功能改变，手术前后比较MMSE（28.451.887 vs 28.342.526）CDR（0.16040.2734 vs 0.16980.27637）GDS（1.22810.42332 vs 1.22810.42332）p均无统计学显著性差异（均无统计学显著性差异（P0.05）。）。（三）术后认知功能障碍评估（三）术后认知功能障
14、碍评估 p本研究中无术后轻度认知功能损害（本研究中无术后轻度认知功能损害（MCI），），可能与以下原因有关：可能与以下原因有关：1.MCI诊断标准国内外尚统一公认标准，因此本诊断标准国内外尚统一公认标准，因此本研究无术后研究无术后MCI，可能与样本量小和量表选择，可能与样本量小和量表选择的局限性有关；的局限性有关；（三）术后认知功能障碍评估（三）术后认知功能障碍评估 2.本研究中术者为同一人，术者较高的手术水平本研究中术者为同一人，术者较高的手术水平是减少术后是减少术后MCI的重要因素；的重要因素；3.所有病例术前均无所有病例术前均无MCI表现或相应的病史；表现或相应的病史；4.本研究中所有病
15、例手术前后本研究中所有病例手术前后f-MRI均未见脑血均未见脑血流异常改变，可能也是手术后无流异常改变，可能也是手术后无MCI发生的原发生的原因之一。因之一。（四）术后焦虑及抑郁评估（四）术后焦虑及抑郁评估 p术前轻度焦虑术前轻度焦虑7例，轻度抑郁例，轻度抑郁1例，均在术后例，均在术后 未特殊处理而自行缓解；未特殊处理而自行缓解；p手术前后比较手术前后比较 SAS（45.722.89 vs 45.232.15）和）和 SDS（0.280.55 vs 0.270.03，p均无统计学显著性差异（均无统计学显著性差异（P0.05）。）。（四）术后焦虑及抑郁评估（四）术后焦虑及抑郁评估 p本研究中术前
16、本研究中术前7例轻度焦虑状态，例轻度焦虑状态，1例轻度抑郁例轻度抑郁状态；术后状态；术后2例轻度焦虑状态均自行缓解。例轻度焦虑状态均自行缓解。p虽然统计学分析手术前后焦虑抑郁评分无统计虽然统计学分析手术前后焦虑抑郁评分无统计学显著性差异，但临床观察术后焦虑与抑郁情学显著性差异，但临床观察术后焦虑与抑郁情况较术前还是有所改善；况较术前还是有所改善；（四）术后焦虑及抑郁评估（四）术后焦虑及抑郁评估 p术前焦虑抑郁状态可能主要来自对心脏病或是术前焦虑抑郁状态可能主要来自对心脏病或是手术的担心所致，而手术成功后焦虑抑郁状态手术的担心所致，而手术成功后焦虑抑郁状态亦有所改善乃至痊愈。亦有所改善乃至痊愈。
17、p对于焦虑抑郁症状严重影响到手术以及术后恢对于焦虑抑郁症状严重影响到手术以及术后恢复的病人，应该在心脏手术前给与相应的治疗，复的病人，应该在心脏手术前给与相应的治疗，一般症状不需要特殊处理。一般症状不需要特殊处理。（五）手术前后功能磁共振（五）手术前后功能磁共振 （f-MRI）评估：）评估：p手术前后均行手术前后均行MRI及及MRA检查，除检查，除2例术后缺例术后缺血性脑卒中外，余者手术前后血性脑卒中外，余者手术前后MRI及及MRA未未见明显改变；见明显改变；p术前均行术前均行f-MRI检查；其中检查；其中44例术后平均例术后平均7.43.6天复查天复查f-MRI，p其主要参数局部脑血流（其主
18、要参数局部脑血流（rCBF）局部脑血流）局部脑血流量（量（rCBV）、平均通过时间（）、平均通过时间（MTT）、达峰）、达峰时间（时间（TTP）手术前后比较无统计学显著性差）手术前后比较无统计学显著性差异（异（P0.05）。）。（五）手术前后功能磁共振（五）手术前后功能磁共振 （f-MRI）评估：）评估：p脑缺血被认为是术后认知功能改变的病理生理脑缺血被认为是术后认知功能改变的病理生理学机制之一。学机制之一。pPET发现向痴呆转化的发现向痴呆转化的MCI病人右侧颞顶皮质病人右侧颞顶皮质及内溴皮质（颞叶内侧）的局部葡萄糖代谢降及内溴皮质（颞叶内侧）的局部葡萄糖代谢降低，血流灌注也降低，且这些改变
19、先于结构改低，血流灌注也降低，且这些改变先于结构改变变12 年，而年，而PWI与与PET脑血流显像结果相似，脑血流显像结果相似，因此本研究兴趣区定于双颞叶内侧皮质。因此本研究兴趣区定于双颞叶内侧皮质。（五）手术前后功能磁共振（五）手术前后功能磁共振 （f-MRI）评估：）评估：p本研究应用本研究应用f-MRI在手术前后对比研究麻醉及在手术前后对比研究麻醉及手术对脑血流的影响，同时观察发生手术对脑血流的影响，同时观察发生MCI时有时有无相应的脑血流改变无相应的脑血流改变p除除2例术后脑卒中外，例术后脑卒中外，f-MRI各参数手术前后无各参数手术前后无明显改变，与本组认知功能量表测评一致明显改变，
20、与本组认知功能量表测评一致p本研究术后复查本研究术后复查f-MRI与与MCI测评同一天进行，测评同一天进行，认为手术对脑血流及认知功能影响很小认为手术对脑血流及认知功能影响很小三、心脏手术前神经系统评估三、心脏手术前神经系统评估 初步方案初步方案 根据研究结果及文献回顾，对心脏手术前神根据研究结果及文献回顾，对心脏手术前神经系统功能评估提出以下初步方案，以期减少术经系统功能评估提出以下初步方案，以期减少术后后NC：1.必须对准备手术的病人术前进行正规和全面必须对准备手术的病人术前进行正规和全面的神经系统查体，神经系统应无阳性体征，且的神经系统查体，神经系统应无阳性体征，且NIHSS评分评分0分
21、；分；三、心脏手术前神经系统评估三、心脏手术前神经系统评估 初步方案初步方案 2.如果有神经系统阳性体征，需要确认是以往如果有神经系统阳性体征，需要确认是以往遗留体征而不是新发体征，而且遗留体征而不是新发体征，而且NIHSS评分评分4分；大于此标准病人应酌情慎重手术；分；大于此标准病人应酌情慎重手术；3.手术前神经影像学评估包括常规手术前神经影像学评估包括常规MRI和功能和功能MRI，应术前应排除新发脑卒中。不论是缺血性，应术前应排除新发脑卒中。不论是缺血性还是出血性卒中均属于手术禁忌症；还是出血性卒中均属于手术禁忌症；三、心脏手术前神经系统评估三、心脏手术前神经系统评估 初步方案初步方案 4
22、.如果在心脏手术前发生新发脑卒中必须停如果在心脏手术前发生新发脑卒中必须停止心脏手术，转入神经科治疗；再次手术至少要止心脏手术，转入神经科治疗；再次手术至少要等到脑卒中发生等到脑卒中发生13月后，根据脑卒中恢复情况月后，根据脑卒中恢复情况和病人一般情况谨慎决定再次手术的时机；和病人一般情况谨慎决定再次手术的时机；5.术前影像学检查提示新近发生的中枢神经术前影像学检查提示新近发生的中枢神经系统感染性疾病、肿瘤和颅脑外伤等均应视为手系统感染性疾病、肿瘤和颅脑外伤等均应视为手术禁忌症；术禁忌症；三、心脏手术前神经系统评估三、心脏手术前神经系统评估 初步方案初步方案 6.术前轻度焦虑和抑郁可以进行常规
23、手术；对术前轻度焦虑和抑郁可以进行常规手术；对于中重度病人应该在手术前进行相应的治疗，于中重度病人应该在手术前进行相应的治疗，待病情好转后进行手术；待病情好转后进行手术；术前原有的焦虑和抑郁术前原有的焦虑和抑郁在手术后有可能加重，应该引起医生重视并告知在手术后有可能加重，应该引起医生重视并告知病人及家属；病人及家属；三、心脏手术前神经系统评估三、心脏手术前神经系统评估 初步方案初步方案 7.术前轻度认知功能障碍（术前轻度认知功能障碍（MCI）手术后有）手术后有可能加重病情，甚至加速向痴呆转化，须引起手可能加重病情，甚至加速向痴呆转化，须引起手术医生注意和术前告知病人及家属；术医生注意和术前告知
24、病人及家属；8.对于血管因素引起的对于血管因素引起的MCI可在术前给与相可在术前给与相应的治疗，但应的治疗，但MCI发展和好转多为慢性过程，可发展和好转多为慢性过程，可结合心脏手术的迫切程度酌情决定手术时机；结合心脏手术的迫切程度酌情决定手术时机；三、心脏手术前神经系统评估三、心脏手术前神经系统评估 初步方案初步方案 9.手术前血管方面检查，包括有手术前血管方面检查，包括有MRI、f-MRI、MRA、DSA、CTA、TCD、颈部血管、颈部血管B超等，超等，10.检查结果动脉硬化累及的部位越多术后发检查结果动脉硬化累及的部位越多术后发生缺血性卒中的危险性越大，因此术前对各个部生缺血性卒中的危险性越大，因此术前对各个部位血管情况的评估至关重要。位血管情况的评估至关重要。感谢指正 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 毕毕 齐齐
