1、子宫收缩乏力性产后出血的处理Obstetrics is“bloody business”Even though the maternal mortality rate has been reduced dramatically by hospitalization for delivery and the availability of blood for transfusion,death from hemorrhage remains prominent in the majority reports.From willams obstetrics产后出血概述产后出血概述l产后出血(pos
2、tpartum hemorrhage,PPH)仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功地控制产后出血，降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。产科成功的金科玉律：产科成功的金科玉律：永远要提早一步永远要提早一步定义定义l传统的产后出血定义为胎儿娩出后24 h内，阴道出血量超过500 ml。l现在的观点产后出血的病因产后出血的病因“4T”记忆法 lTone（张力）：宫缩乏力 70lTrauma（损伤）：宫颈、阴道及会阴的撕裂；盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂 20lTissue（组织）：组织残留 胎盘植入 10lThrombin（凝血酶）：凝血机制异常
3、1产后出血的预防产后出血的预防l第三产程积极处理 使用缩宫素(10u 肌肉注射)：胎肩娩出后 夹闭脐带：尽早 可控制性地牵引脐带l第四产程处理 每15分钟按摩一次子宫确保处于收缩状态，直至产后2小时注意：这些措施可减少产后的出血量，但是不会杜绝它的发生。对于每一次分娩我们均需预防它的发生。产后出血的预防产后出血的预防减少产后出血的其他预防措施l排空膀胱l防止产程延长和梗阻性难产l避免常规性的会阴切开l预防感染产后出血的基本治疗及处理方法产后出血的基本治疗及处理方法产后出血处理流程图l迅速判断出血原因l按摩子宫l请求帮助l给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴）l确保胎盘没
4、有残留l导尿排空膀胱l输液维持血压这一过程中应做到：l正确估计出血量l必要时及时转诊宫缩乏力所致产后出血的特点 在胎盘娩出后 子宫大而软，子宫按摩和催产素后张力提高 出血呈大量或阵发性 血色暗红，有血凝块 宫缩乏力所引起的产后出血是产后出血的 最主要原因，占70-90%，应首先想到 常伴随其他原因强调强调!判断产后出血原因 如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。FIGOFI
5、GO子宫乏力子宫乏力PPHPPH行动规范行动规范 H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SlH 呼救lA 评估（生命体征、出血量）和复苏lE 寻找病因和进行医疗准备及血源lM 按摩子宫lO 注射缩宫素、前列腺素lS 转运至手术室，除外残留和裂伤，双合诊压迫lT Tamponade气球，子宫填纱lA 予以压迫缝合lS 盆腔血流阻断（结扎子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉lI 介入干预，如子宫动脉栓塞lS 次全或全子宫切除H H 呼救呼救 有经验的助产士 产科医生/上级医生 麻醉医生/上级医生 血液科医生 辅助人员拿血送标本组织一个多人组成的训练有素的队伍 A A 评价和复苏：评价和复苏：监测实验室及
6、生命指标：监测实验室及生命指标：l血液常规检查l凝血功能检查l T，P，R，BP l ECG，氧饱和度l 导尿管:尿量/hr出血量的估计方法（尚无金标准）出血量的估计方法（尚无金标准）l目测法（常不准）l容积法l称重法：/1.05l面积法:10CM2=5ml 15CM2=10mll血色素：每下降1g约失血500mll根据休克指数预测出血量休克指数=脉率/收缩压 正常=0.5SI=0.51 20%（500750ml）SI=1 2030%（10001500ml）SI=1.5 3050%（15002500ml）SI=2 5070%（25003500ml）WHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比
7、实际失血量低估30-50%试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量试管法凝血时间估计纤维蛋白原含量E E 医疗准备及血源：医疗准备及血源：医疗准备及血源：医疗准备及血源：配血、准备输血 深静脉穿刺：CVP（有条件时）转上级医院或ICU？M M 按摩子宫按摩子宫子宫按摩，可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。子宫按摩的步骤包括：l1.一手置入阴道内，把宫体推向上。l2.另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。l3.腹部的手按摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩子宫的前壁l一定要有效，一个人用力按压最多可坚持10-20分钟，需要多人轮换l持续按摩，按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止，有时可长达数小时
8、l按摩时要配合应用宫缩剂。同样适用于剖宫产术中注意！注意！宫缩剂宫缩剂催产素（Pitocin，Syntocinon）稀释后静脉给药3-5分钟起效，半衰期短（1-6分钟），维持时间30-60分钟 受体在宫体子宫下段宫颈，故主要对宫体起作用，作用温和 大剂量时可导致水中毒(抗利尿作用)，可使心脏冠状动脉收缩 Hendicks报道，快速静推5U,于35秒后血压下降，心率加 速，10分钟后恢复，故不宜快速静推宫缩剂宫缩剂l前列腺素：这些药物通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用。前列腺素最常用的一种是15甲基前列腺素，或卡前列素（Hemabate）。已发现卡前列素能控制86其它方法
9、无效的出血。常用前列腺素药物常用前列腺素药物a.卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续 23小时,术前放置！b.米索前列醇：200400ug,口含或直肠给药，过敏者禁 用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。价格低廉，使用方便。c.卡贝缩宫素：单剂量静脉注射100ug(1ml),2分钟起效，持续 12小时d.前列腺素F2（15-甲基前列腺素F2）欣母沛：0.25mg肌 注或子宫肌注射。3分钟起作用，30分钟达高峰，总量不 超过2mg。l在其它人员未到达之前，如反复的前列腺素注射治疗子宫张力仍不高，那么仍需行双手子宫按摩，考虑用无菌的纱布填塞子宫。一些作者建议纱布先用卡前列素或垂体后叶
10、素浸泡。方法？l在获得帮助行栓塞、动脉结扎或急诊子宫切除术前，按压腹部的主动脉也许可能会减慢出血。|催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用,一日最大剂量不超过80U|一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药l当出血量超过血容量40%以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降所以应该?T T 宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞器械：三腔带囊胃管、器械：三腔带囊胃管、Rusch球、球、Bakri球，或用尿管和球，或用尿
11、管和避孕套代替。避孕套代替。宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞 （intrauterine balloon tamponade)l方法：注入250-500ml的生理盐水（37）膨胀宫腔，必要时也可注入500-1000ml，24-48小时后移去 为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布 在球囊填充期间需要预防性使用抗生素宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞l适应症：阴道分娩后宫缩乏力致产后出血用宫缩剂无效并且在放射介入或者手术干预如B-Lynch缝合、髂内动脉结扎或者子宫切除术之前剖宫产术中、术后或者既往有剖宫产者阴道分娩 中出现产后出血也适用宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞l目前尚无证据证明哪种保守性方法的效果最好，而要进行随机
12、对照研究是困难的l此为创伤性最小且最快速的方法，建议作为治疗严重产后出血保守性手术方法的第一步尝试宫腔纱条填塞宫腔纱条填塞 纱布：宽4-6cm，四层，长5米、10米。用碘伏或灭滴灵浸透并拧干；有序填塞，并压紧不留空隙 前置胎盘出血时从下往上填（将纱条送至宫颈外口，由另 一人捏住宫颈，直至下段填完），其他情况从上往下填，填至切口位置打结 缝合子宫切口时要特别小心两侧连续、中间间断，避免缝到纱条致取出困难 纱条放置24-48小时取出，注意预防感染宫腔填纱宫腔填纱l剖宫产术中 宫腔纱条填塞l阴道分娩后 宫腔水囊填塞产后出血的进一步处理产后出血的进一步处理手术治疗:（1）B-Lynch术（2）盆腔血管
13、结扎止血法:“五步法”（3）选择性动脉造影栓塞术：（4）子宫切除术 B-Lynch术l由英国Milton Keynes医院Dr Christopher BLynch于1997 年首次报道的一种新的外科手术控制难治性产后出血的缝线 方法。l在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，止血效果 立即显现，可免于子宫切除，保留生育能力，称为B-Lynch 缝线术。应用至今未发现有明显的并发症。首次报道的5个 病例中有2例再次生育。l B-Lynch术适用于子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘粘连、凝 血功能障碍引起的产后出血以及晚期产后出血。无效时可以 联合其他方法。l试用两手加压 估计B-Lynch缝合l
14、将子宫前屈 潜在的成功机会怎样提高成功率？怎样提高成功率？|其他方法无效时尽早应用，一旦出血时间 长、并发DIC、休克后成功几率降低|前置胎盘引起的产后出血，实施前应在前 后壁作8字缝合，必要时行胎盘侧单侧子宫 动脉结扎扎其他改良方法其他改良方法S S 盆腔血流阻断盆腔血流阻断包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎包括：子宫动脉、卵巢动脉、髂内动脉结扎采用逐步血管阻断法：单侧子宫动脉上行支结扎 双侧子宫动脉上行支结扎 低位子宫血管结扎 单侧卵巢血管结扎 双侧卵巢血管结扎成功率为100%，未发现严重不良反应子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术l 子宫动脉上行支结扎适于宫体部出血，在子宫下段的上部初进行结
15、扎，结扎为动静脉整体l 用可吸收缝线，直接从前壁缝到后壁，将2-3cm子宫肌结扎在内非常重要；若已行剖宫产，则应下推膀胱，在切口下2-3cm进行结扎l 若上述操作效果不佳，可以缝第二针，选择在第一针下3-5cm处，这次结扎包括了大部分供给子宫下段的子宫动脉支子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术 子宫子宫 /髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术19791979年第一次应用于产后出血年第一次应用于产后出血l优点:保留再生育功能及子宫的内分泌功能减少产妇由输血所造成的经济负担及不良影响具有微创、迅速、安全、高效和并发症少缺点:手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，并非所有医疗
16、中心都能施行子宫子宫/髂内动脉栓塞术髂内动脉栓塞术l适应证：保守治疗无效的各种难治性的产后出血 产后出血1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾向者 晚期产后出血一次达500ml，积极保守治疗仍有出血倾向者l禁忌证：合并有其他脏器出血的患者 生命体征极不稳定，不宜搬动病人S S 子宫切除术子宫切除术l文献报道，发生率为3-13/10,000，与阴道分娩相比，剖宫产的发生率明显增高l仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一l保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术l根据所在医院条件、抓住抢救时机如休克,DIC(术前查凝血功能)l结合血源、出血2000-3000ml左右子宫切除术子宫切除术l提倡次全
17、子宫切除以缩短手术时间，减少出血量。前置胎盘时应行全子宫切除术l操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子 宫，连续地少量钳夹组织子宫切除术子宫切除术那种方法好？那种方法好？l不同手术临床医师的接受程度和使用频率存在着明显的地区差异l对于一个已知的病例，几种治疗方案均有效，但具体采取哪种方案主要取决于术者对这种手术的熟练程度及医院的条件宫缩乏力的治疗宫缩乏力的治疗总结总结治疗方法选择原则：先简单、后复杂；先无创，后有创；尽量保留生育能力宫缩剂+按摩子宫宫腔填塞或B-Lynch缝
18、合 子宫动脉结扎子宫动脉栓塞子宫切除一旦保守治疗方法失败，果断手术，及时切除子宫循证医学的证据显示：主动的子宫切除和被动的子 宫切除有着很大的区别产科失血性休克的急救产科失血性休克的急救产科失血性休克救治流程产科失血性休克救治流程(REACT)l产后出血致失血性休克抢救成功的关键：多观察、早发现、早行动，恢复血管内容 量是关键！l复苏复苏(Resuscitation)l评估评估(Evaluation)l止血止血(Arrest hemorrage)l人员组织人员组织(Consult)l治疗并发症治疗并发症(Treat complication)出血量的估计出血量的估计l足月孕妇的血容量约为500
19、0ml，当失血量超过20%或快速失血超过500 800ml 时，就可能引起休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会引起严重后果。失血性休克的分级失血性休克的分级*备注：备注：l血管活性药物的应用，在失血性休克早期，原则 上禁用血管收缩药物l如患者血压下降明显，来不及扩容，可静脉注射 麻黄素1530 mg，使收缩压升至80 mmHg，然后 加快扩容以缓解休克l如足量或超量补液后血压仍不恢复，可用多巴胺 2040 mg加糖静脉滴注*备注备注l如出现心衰征象或心率达120次/分以上，可给予 毛花甙丙0.4 mg加25%葡萄糖液20 ml缓慢注射l如血容量基本纠正，尿量仍少于17 ml/h，可
20、给速 尿40 mg，静脉滴注，预防肾功能衰竭l失血性休克时不常规应用抗生素，但由于大量失 血，使产妇抵抗力下降，可选择广谱抗生素预防 感染失血性休克补液原则失血性休克补液原则失血后立即开放两条静脉先晶体后胶体的原则首选晶体，为失血量的3 4倍；当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体。晶体液与胶体液的比例为(3 4):1成份输血失血性休克常用复苏液体种类失血性休克常用复苏液体种类l等渗晶体液：0.9%氯化钠、乳酸复方氯化钠l葡萄糖在抗休克中不用，待休克纠正后酌情使用l高渗氯化钠：7.5%氯化钠 快速扩充血容量，升高血压，维持时间2小时；刺激组织血管导致血栓形成，用量过大使细胞过
21、度脱水，发生意识障碍l人工胶体液：右旋糖酐、羟乙基淀粉、瑚铂明胶 使循环血量增加1 2倍，过多使组织间液过量丢失，且有出血向，一般勿超过1500mll天然胶体：血浆、全血、新鲜冰冻血浆、白蛋白、冷沉淀等 估计出血量超过30%时使用补液原则补液原则l首选晶体液：可补充血管及组织间液的液体及电 介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液输液种类输液种类l失血50%，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等l输液顺序先晶体后胶体及/或成分血l输液速度20
22、分钟先输入晶体液1000ml，第一小时内根据情况酌情输入2000ml左右，然后根据 生命体征、血化验检查酌情输血及胶体液，并酌情输 血浆、凝血因子、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等何种状态下应该输血何种状态下应该输血 l出血量超过1000mll红细胞比积（HCT）25%l血红蛋白7gl注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。l输血时机越及时，越好，最好在失血后的第12小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。输血和输液的量输血和输液的量l失血量在
23、2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上，应补充80%的血和2000ml的液体。l库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。l晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间46小时。血小板血小板:l血小板输注主要适用于血小板数量减少或功能异 常伴有出血倾向的病人。血小板计数4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降
24、至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加复苏终点与预后评估指标复苏终点与预后评估指标碱缺失碱缺失l碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度。l碱缺失可分为：轻度(2 5mmolL)，中度(5 15mmolL)，重度(15mmolL)l碱缺失的值越低，MODS发生率、病死率和凝血障碍的发生率越高，住院时间越长小结小结难点l产后出血的产妇，很多没有高危因素l产后出血事先难以预测l出血速度不同，临床表现也会不同。l判断的准确性l抢救条件(医疗水平、设备、科室间配合)切记！及时转诊l转诊前处理 开放静脉通路；出血处压迫止血；宫缩剂；向家属交代病情；准备血源。l转诊时处理 保暖、吸氧、输液；避免剧烈运动；严密监测生命体征及出血量/10分钟；保持静脉通畅；予宫缩剂及抗生素；平卧双下肢抬高；吸粘液，保持呼吸道通畅；到达转诊医院介绍病情及途中情况，等待医院接受病人后方可离开医院。病例病例l某女，27岁，G1P1，平产分娩后阴道多量量流血4小时，新生儿4100g。现面色苍白，P120次/分，BP 80/45mmHg，宫底脐平，按压宫底见暗红色血流出，有血凝块。l问：1.给出初步诊断 2.处理流程
