慢性肾衰患者心脏结构与功能的评价课件.ppt

1、慢性肾衰患者心脏结构与慢性肾衰患者心脏结构与功能的评价功能的评价解放军总医院解放军总医院崔崔 华华 武彩娥武彩娥心脏的结构和形态心脏的结构和形态心动周期：左室压力一容量环心动周期：左室压力一容量环 舒张晚期，二尖瓣舒张晚期，二尖瓣关闭，左室在等容收缩关闭，左室在等容收缩期为封闭腔室，压力上期为封闭腔室，压力上升，容量不变。当左室升，容量不变。当左室压压主动脉压时，主动主动脉压时，主动脉瓣开放，左室射血，脉瓣开放，左室射血，容量减少。在收缩晚期，容量减少。在收缩晚期，主动脉瓣关闭。之后，主动脉瓣关闭。之后，左室压力下降，容量不左室压力下降，容量不变，直至左室压降至左变，直至左室压降至左房压以下，

2、二尖瓣开放。房压以下，二尖瓣开放。舒张期左室容量增加，舒张期左室容量增加，心动周期完成。心动周期完成。ESPVRESPVR左室收缩左室收缩末期压力末期压力容积相关线容积相关线。影响心脏功能要素影响心脏功能要素泵功能泵功能 心肌肌节的收缩性心肌肌节的收缩性/左心室腔形态及负左心室腔形态及负荷情况荷情况/左室与其他心腔、动脉、左室与其他心腔、动脉、瓣膜、瓣膜、肺及静肺及静脉系统的协同作用。脉系统的协同作用。多层次评价心脏功能多层次评价心脏功能 心肌功能心肌功能 左心室泵血功能左心室泵血功能 完整的心输出完整的心输出量量 孤立地评价？孤立地评价？NONO！影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素1.前负荷前

3、负荷2.后负荷后负荷3.心肌收缩性心肌收缩性4.心率心率影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素1.1.前负荷前负荷 心室肌收缩前所承载的负荷心室肌收缩前所承载的负荷l 前负荷指标：前负荷指标：心室肌收缩前初长度、心室肌收缩前初长度、心室心室舒张末期容积、心室舒张末期压力舒张末期容积、心室舒张末期压力l 在 一 定 心 室 舒 张 末 期 压 力 范 围（在 一 定 心 室 舒 张 末 期 压 力 范 围（5-5-15mmHg15mmHg）内，压力越大、）内，压力越大、心室肌收缩前心室肌收缩前初长度初长度越长，心肌收缩程度越大越长，心肌收缩程度越大-Frank-Starling Frank-Starl

4、ing 效应效应收缩力 Frank-Starling Frank-Starling 曲线曲线张力 Lmax 肌纤维长度收缩力与张力 影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素2.2.后负荷后负荷 3.3.心室肌开始收缩时所承受的负荷或阻力心室肌开始收缩时所承受的负荷或阻力l影响因素影响因素:主动脉压及半月瓣的闭合状态等主动脉压及半月瓣的闭合状态等l 后负荷后负荷心肌缩短率心肌缩短率 每博量每博量 动脉血压动脉血压心室收缩但半月瓣的开放心室收缩但半月瓣的开放推迟推迟等容收缩期等容收缩期射血期射血期 每搏量每搏量l阻力阻力:半月瓣狭窄及流出道狭窄半月瓣狭窄及流出道狭窄每搏量每搏量左室压力一容量环左室压力一容

5、量环 前负荷前负荷心室每博排血量心室每博排血量 。后负荷后负荷急性急性收缩作功收缩作功、心脏收缩幅度、心脏收缩幅度 心脏排心脏排空受损，每博排血量空受损，每博排血量、射血分数、射血分数。ESPVRESPVR：左室收缩末期压力左室收缩末期压力容积相关线容积相关线。影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素3.心肌收缩性心肌收缩性 心肌自身状态影响心肌收缩力心肌自身状态影响心肌收缩力l 肌小节长度肌小节长度l 兴奋收缩偶联过程中化学能转变为机械能的兴奋收缩偶联过程中化学能转变为机械能的速率速率(受受CaCa+调节调节)。l 在心脏扩大，心肌纤维伸长，肌小节过长及在心脏扩大，心肌纤维伸长，肌小节过长及心肌病变

6、、缺血和心肌病变、缺血和/或肥厚时，肌浆网对或肥厚时，肌浆网对CaCa+的摄取和释出减少，使心肌收缩力减低。的摄取和释出减少，使心肌收缩力减低。FrankStarling FrankStarling 效应效应 左图左图.肌节长度与肌节长度与CaCa+相相互作用互作用心肌收缩力心肌收缩力长长度曲线陡直上升。度曲线陡直上升。a.a.在任何在任何CaCa+浓度，在一浓度，在一定范围内，舒张晚期心肌定范围内，舒张晚期心肌肌节越长，收缩力越强肌节越长，收缩力越强。b.b.细肌丝内协同相互作用细肌丝内协同相互作用引起更多引起更多CaCa+与与细肌丝结细肌丝结合合出现更大收缩力出现更大收缩力。右图右图.Ca

7、.Ca+结合结合TnCTnC越多发越多发生收缩力越大，出现与左生收缩力越大，出现与左图类似的陡直关系。图类似的陡直关系。影响心肌收缩因素影响心肌收缩因素4.4.心率心率 心率增快，收缩力增大心率增快，收缩力增大（正性力一频率关系）（正性力一频率关系）。力力-频率关系频率关系（乳头肌）随着电刺激频率增快，收缩力强度增加，（乳头肌）随着电刺激频率增快，收缩力强度增加，快速刺激停止，收缩力强度逐渐下降快速刺激停止，收缩力强度逐渐下降-阶梯现象阶梯现象。慢性肾衰对心脏的影响慢性肾衰对心脏的影响慢性肾衰对心脏的影响涉及几个方面：慢性肾衰对心脏的影响涉及几个方面：1.1.内分泌的改变对心脏的影响内分泌的改

8、变对心脏的影响 肾脏不仅是一个泌尿器官，同时也是一个内分泌肾脏不仅是一个泌尿器官，同时也是一个内分泌器官。它可以合成和分泌肾素、促红细胞生成素、器官。它可以合成和分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、激肽释放酶前列腺素、激肽释放酶-激肽、肾髓质降压脂等激激肽、肾髓质降压脂等激素，从不同的角度影响心脏的结构和功能。素，从不同的角度影响心脏的结构和功能。2.2.代谢的改变对心脏的影响代谢的改变对心脏的影响 慢性肾功能不全时常常伴有钠水潴留、高血钾、高慢性肾功能不全时常常伴有钠水潴留、高血钾、高磷低钙和代谢性酸中毒，而它们对心脏均有不同程磷低钙和代谢性酸中毒，而它们对心脏均有不同程度的影响。度的影响。

9、3.3.贫血贫血4.4.低蛋白血症低蛋白血症5.5.同型半胱氨酸同型半胱氨酸6.6.微炎症反应微炎症反应7.7.氧化应激氧化应激8.8.微球蛋白微球蛋白慢性肾衰引起的心脏慢性肾衰引起的心脏损伤损伤 高血压高血压 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎慢性肾衰影响心脏疾病的机理慢性肾衰影响心脏疾病的机理1、肾性高血压和钠水储留对心肌的影响2、CRF时RAS激活对心肌的影响GRF时RAS激活的过程评价心功能的手段评价心功能的手段 1.1.临床临床 2.X2.X线胸片线胸片 3.3.超声心动图超声心动图 4.4.心肌核素心肌核素 5.5.有创血液动力学检测有创血液动力学检测 6.

10、6.运动试验运动试验一、临床评价一、临床评价l 慢性心功能不全慢性心功能不全的的NYHANYHA心功能分级心功能分级 一级：一般体力活动不受限制，日常活动不引一级：一般体力活动不受限制，日常活动不引任何心力衰任何心力衰 竭的症状和体征，为心功能代偿竭的症状和体征，为心功能代偿期。期。二级：体力活动轻度受限制，一般体力活动可二级：体力活动轻度受限制，一般体力活动可引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。引起乏力、心悸和呼吸困难等症状。三级：体力活动明显受限制，轻度体力活动时三级：体力活动明显受限制，轻度体力活动时即可出现心力衰竭的症状和体征。即可出现心力衰竭的症状和体征。四级：体力活动重度受限制，患者完

11、全丧失体四级：体力活动重度受限制，患者完全丧失体力活动的能力，即使在休息情况下仍出现心力力活动的能力，即使在休息情况下仍出现心力衰竭的症状和体征衰竭的症状和体征心功能不全的分期心功能不全的分期 A A期：期：心心功能不全高危功能不全高危+无症状无症状+无结构改变无结构改变 B B期：左心功能不全但还没有出现症状期：左心功能不全但还没有出现症状 C C期：左心功能不全现在或以前出现症状期：左心功能不全现在或以前出现症状 D D期：顽固的终末期心衰期：顽固的终末期心衰 2001/2005ACC/AHA2001/2005ACC/AHAX X线检查线检查(左心功能不全左心功能不全)1.1.心脏扩大心脏

12、扩大2.2.上部肺野内血管纹理增加上部肺野内血管纹理增加 肺静脉压力升高肺静脉压力升高上叶肺静脉扩张，上叶肺静脉扩张，但下叶肺静脉变细但下叶肺静脉变细肺静脉内血液重新分布。肺静脉内血液重新分布。3.3.间质性肺水肿间质性肺水肿：肺静脉压力升高肺静脉压力升高毛细血管内液体渗入到肺间质毛细血管内液体渗入到肺间质内引起间质性肺水肿内引起间质性肺水肿肺纹理增强，边缘模糊。肺纹理增强，边缘模糊。4.4.“间隔线间隔线”肺静脉压力升高肺静脉压力升高淋巴回流不畅，小叶间隔内的淋巴淋巴回流不畅，小叶间隔内的淋巴管扩大管扩大小叶间隔增厚，即小叶间隔增厚，即KerleyKerley氏氏A A，B B，C C线。代

13、表肺静脉压力明线。代表肺静脉压力明显升高，是肺淤血发展到间质性肺水肿的一种可靠征象。此外，毛细显升高，是肺淤血发展到间质性肺水肿的一种可靠征象。此外，毛细血管充血以及液体贮积在间质内血管充血以及液体贮积在间质内肺野透亮度普遍性减低，仿佛蒙上肺野透亮度普遍性减低，仿佛蒙上一层薄纱。一层薄纱。5.5.肺泡性肺水肿肺泡性肺水肿 肺静脉压力升高肺静脉压力升高肺泡为渗液所充填肺泡为渗液所充填腺泡状增密腺泡状增密阴影，这些阴影相互融合阴影，这些阴影相互融合成为不规则片状模糊阴影，可见于一侧或成为不规则片状模糊阴影，可见于一侧或两侧肺野，以内两侧肺野，以内 、中带较为多见，典型表现呈蝶翼状。、中带较为多见，

14、典型表现呈蝶翼状。6.6.胸腔积液胸腔积液 肺静脉压力升高肺静脉压力升高淋巴回流受阻淋巴回流受阻胸膜也可水肿和肥厚，胸膜也可水肿和肥厚，胸腔积液，可为单侧或双侧性（右侧多见）胸腔积液，可为单侧或双侧性（右侧多见）。X X线检查线检查(右心功能不全右心功能不全)心脏扩大心脏扩大 若右心衰竭继发于左心衰竭，则心脏增若右心衰竭继发于左心衰竭，则心脏增大比单纯左心衰竭时显著，同时有左、右心扩大。大比单纯左心衰竭时显著，同时有左、右心扩大。右上纵隔阴影增宽右上纵隔阴影增宽 上腔静脉压力升高上腔静脉压力升高管腔扩管腔扩张。张。胸腔积液胸腔积液 多见，可为单侧或双侧性，（右侧多多见，可为单侧或双侧性，（右侧

15、多见）见），两侧积液者常右侧聚集量较多。，两侧积液者常右侧聚集量较多。横膈抬高横膈抬高 腹水和肝肿大所致。腹水和肝肿大所致。X X线检查线检查(全心功能不全全心功能不全)全心衰竭时，右心衰竭的一般表现都可出现，心全心衰竭时，右心衰竭的一般表现都可出现，心脏明显向两侧普遍性增大，心脏搏动明显减弱，脏明显向两侧普遍性增大，心脏搏动明显减弱，但不消失。肺内充血程度不一，与两侧心脏功能但不消失。肺内充血程度不一，与两侧心脏功能有关有关;右心衰竭相对较严重者肺内充血改变不明显；右心衰竭相对较严重者肺内充血改变不明显；左心衰竭较严重时，可以有明显的肺淤血和间质左心衰竭较严重时，可以有明显的肺淤血和间质性肺

16、水肿的表现性肺水肿的表现;两侧心脏同时出现衰竭的全心衰竭多见于心肌病两侧心脏同时出现衰竭的全心衰竭多见于心肌病变时变时 MM型超声心动图型超声心动图 二维超声心动图二维超声心动图 彩色多普勒技术彩色多普勒技术 对比超声心动图对比超声心动图 其他（负荷、其他（负荷、TDITDI、CKCK）超声心动图检查超声心动图检查收缩功能指标（UCG）1 1每搏输出量每搏输出量 (SV)(SV)：正常范围：正常范围：63.3563.3514.75ml14.75ml。SV=DdSV=Dd3 3-Ds-Ds3 3,V=D,V=D3 3 (M-M-立方体积法立方体积法)（假设（假设1 LV1 LV呈椭圆形；呈椭圆形

17、；2 2长短轴径比长短轴径比2:12:1；3LV3LV各部收缩一致）各部收缩一致）SV=SV=VdVd-Vs,V=8A-Vs,V=8A2 2/3L=0.85A/3L=0.85A2 2/L/L (二维二维面积长度法，单平面面积长度法，单平面)SV=SV=VdVd-Vs-Vs，V=AmV=AmL/3+(Am+Ap)L/6+ApL/3+(Am+Ap)L/6+ApL/9 L/9 (二维二维改良改良SimpsonSimpson法法)Am Am和和ApAp分别代表二尖瓣水平及乳头肌水平短轴切面面积，分别代表二尖瓣水平及乳头肌水平短轴切面面积，L L为左室长轴径，在心尖二腔图或四腔图上测得。为左室长轴径，在

18、心尖二腔图或四腔图上测得。收缩功能指标（UCG）2 2每分钟输出量每分钟输出量 (CO)(CO)：正常范围：正常范围：4.234.230.90 L/min0.90 L/min。CO=SVCO=SVHRHR3 3心脏指数心脏指数 (CI)(CI)：正常范围：正常范围：2.602.600.510.51。CI=CO/CI=CO/体表面积体表面积 体表面积体表面积(BSA)=0.0061(BSA)=0.0061身高身高(cm)+0.0128(cm)+0.0128体重体重(kg)-0.1529(kg)-0.15294 4左室射血分数左室射血分数（EFEF）：）：正常范围：正常范围：505070%70%。

19、EF=EF=（VdVd-Vs-Vs）/Vd/Vd100%100%反映左室泵血功能指标。反映左室泵血功能指标。左室左室收缩功能指标（UCG）5 5左室短轴缩短率左室短轴缩短率 (D%)D%)：正常范围：正常范围：25%25%D%=D%=（DdDd-Ds-Ds）/Dd/Dd100%100%D%-D%-左室收缩时缩短的百分率，反映左室泵血功能。左室收缩时缩短的百分率，反映左室泵血功能。6 6平均左室周径向心缩短率平均左室周径向心缩短率 (mVCFmVCF)：正常范围：正常范围：1.251.250.260.26周径周径/秒。秒。mVCFmVCF=（DdDd-Ds-Ds）/（DdDdLVETLVET）（

20、）（周径周径/秒）秒）代表收缩期左室短轴圆周变化的速度，反映左室收缩状况。代表收缩期左室短轴圆周变化的速度，反映左室收缩状况。7 7室壁增厚率室壁增厚率 （T%T%）：）：正常范围：正常范围：30%30%T%=T%=（收缩末期厚度收缩末期厚度-舒张末期厚度）舒张末期厚度）/舒张末期厚度舒张末期厚度100%100%左室舒张功能指标左室舒张功能指标（UCGUCG）1 1等容舒张时间（等容舒张时间（IVRTIVRT）：正常范围：正常范围：696912msec12msec。将取样容积放心尖五腔切面左室流出道靠近二尖瓣将取样容积放心尖五腔切面左室流出道靠近二尖瓣前叶，同时获取流入道与流出道血流频谱。前叶

21、，同时获取流入道与流出道血流频谱。IVRTIVRT即从射血结束至二尖瓣血流开始。即从射血结束至二尖瓣血流开始。心肌顺应性减退、舒张功能障碍时：心肌顺应性减退、舒张功能障碍时：IVRTIVRT延长。延长。左室舒张功能指标左室舒张功能指标（UCGUCG）2 2二尖瓣二尖瓣Doppler Doppler 血流频谱：血流频谱：正常人正常人二尖瓣血流二尖瓣血流频谱呈频谱呈E E峰峰AA峰，峰，即即E/A1E/A1，随着年龄的增加，随着年龄的增加，左心室舒张功能减左心室舒张功能减低，低，A A峰增高峰增高E E峰峰=A=A峰峰,甚至甚至E E峰峰AA峰。峰。左室舒张功能指标左室舒张功能指标（UCGUCG）

22、2 2二尖瓣二尖瓣Doppler Doppler 血流频谱：血流频谱：舒张功能减低：舒张功能减低：E E峰减低，峰减低，A A峰增高，峰增高，E/A1E/A1，DT和IVRT短，PVs轻度园钝。随着年龄增大，心室舒张受损害，E/A比颠倒，A峰增大，DT和IVRT延长，PVs增大。中间：患者舒张功能损害，E/A比进一步降低。右侧：严重舒张功能紊乱，心室顺应性降低，LAP上升，DT缩短，E/A，IVRT更短(限制性改变)。随着mLAP和PVa，PVs变钝，有助于区分“伪正常”模式与正常状态。IVRT-等容舒张时间，DT-减速时间,E峰，A峰，PVs-肺静脉收缩波,PVd-舒张波,Pva-心房反向波

23、。左心室充盈自然进程左心室充盈自然进程MVMVPVPVMVMV血流、血流、PVPV血流、组织多普勒超声定征血流、组织多普勒超声定征(TDE)(TDE)，彩色彩色MM型传播速度型传播速度(CMM-(CMM-VpVp)正常正常-NL(-NL(年青人和成年人年青人和成年人)，舒张功能受损舒张功能受损，伪正常伪正常和和限制性限制性舒张功能舒张功能E-MVE-MV早期充盈，早期充盈，A-MVA-MV晚期充盈；晚期充盈；S-PVS-PV收缩期充盈，收缩期充盈，D-PVD-PV舒张舒张期充盈；期充盈；TDETDE：SmSm-收缩期，收缩期，EmEm-舒张早期，舒张早期，Am-Am-心房收缩期的舒张充盈。心房

24、收缩期的舒张充盈。舒张功能的不同时期 上排显示舒张功能障碍I级IV级，左心房和左心室压力曲线包括舒张状态异常、伪正常、舒张限制(可逆)、舒张限制(不可逆)。下排是相应的二尖瓣血流频谱mLAP-平均左心房压，TAU-持续舒张时间，NYHA分级。舒张功能障碍分级舒张功能障碍分级系统舒张功能障碍分级系统慢性肾脏损害心脏的超声变化慢性肾脏损害心脏的超声变化 左室扩大左室扩大60-7060-70.左房扩大左房扩大55-6555-65.左室后壁增厚左室后壁增厚7070.左右与室间隔非对称性肥厚左右与室间隔非对称性肥厚6565左右左右.心包积液心包积液4040左右，且多为少量左右，且多为少量.左室收缩功能减

25、低却很少见左室收缩功能减低却很少见(2(2),),主要表现为左主要表现为左室舒张功能减低室舒张功能减低(70(70).).瓣膜返流的比例报道不一致，二尖瓣返流瓣膜返流的比例报道不一致，二尖瓣返流(50(50)多于主动脉瓣返流多于主动脉瓣返流(45(45).).肺动脉高压肺动脉高压19.419.4.慢性肾脏损害心脏组织多普勒变化慢性肾脏损害心脏组织多普勒变化l慢性肾功能不全患者各瓣环慢性肾功能不全患者各瓣环m m波及积分、波及积分、m m/m m比值及比值及m m/m m积分比值积分比值,左室后左室后壁舒张期最大跨壁速度梯度均显著降低壁舒张期最大跨壁速度梯度均显著降低,左左室侧壁二尖瓣环室侧壁二

26、尖瓣环m m峰及峰及m m积分、间隔二积分、间隔二尖瓣环尖瓣环m m积分也显著降低积分也显著降低 l慢性肾功能不全患者左、右心室整体舒张慢性肾功能不全患者左、右心室整体舒张功能减退、左右心室舒张不同步；左室收功能减退、左右心室舒张不同步；左室收缩功能减退缩功能减退透析治疗的作用透析治疗的作用 左心室射血分数及心脏输出指数无显著影响左心室射血分数及心脏输出指数无显著影响.改善左室舒张功能改善左室舒张功能.核医学检查（核医学检查（1 1）一首次通过法：一首次通过法：将放射性核素（将放射性核素（99m99mTcTc）以以“弹丸弹丸”方式经静脉注射后，方式经静脉注射后，用高探测效率的用高探测效率的照相

27、机在心前区进行放射性采集，测照相机在心前区进行放射性采集，测量放射性核素随血流进入量放射性核素随血流进入右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺肺左心房左心房左心室左心室主动脉主动脉的全过程，应用感兴趣区的全过程，应用感兴趣区（ROIROI）产生时间产生时间放射性曲线，此曲线将左、右心室放射性曲线，此曲线将左、右心室分开，可分别测定左、右心室功能，计算出各项血液动分开，可分别测定左、右心室功能，计算出各项血液动力学的定量指标。力学的定量指标。首次通过法核素心血管造影首次通过法核素心血管造影。核医学检查（核医学检查（2 2）二平衡法：二平衡法：经静脉注射放射性核素（经静脉注射放射性核素（99m99

28、mTcTc）后后101020min20min，待其在血循环内达到待其在血循环内达到平衡，用病人心电图平衡，用病人心电图R R波作为心脏收缩与舒张过程数据采集的门控讯号，波作为心脏收缩与舒张过程数据采集的门控讯号，使使照相机采集几百个心动周期的数据输入计算机，分别将各段采得的放照相机采集几百个心动周期的数据输入计算机，分别将各段采得的放射性加以重叠，在两个心动周期射性加以重叠，在两个心动周期R-RR-R之间，可以任选之间，可以任选16166464帧图象，包括帧图象，包括从舒张末期（从舒张末期（EDED）到收缩末期（到收缩末期（ESES）再到舒张末期（再到舒张末期（EDED）的全过程的图的全过程的

29、图象。然后圈定左心室的感兴趣区（象。然后圈定左心室的感兴趣区（ROIROI），），即可得到左心室的即可得到左心室的时间时间放射放射性曲线性曲线或称左室容积曲线。或称左室容积曲线。根据此曲线可计算心功能参数。根据此曲线可计算心功能参数。平衡法核素心血管造影平衡法核素心血管造影。收缩功能指标收缩功能指标（核素）（核素）1 1右室射血分数右室射血分数（RVEFRVEF）：）：正常范围：正常范围：48486.0%6.0%。EF=EF=（EDC-BKGEDC-BKG）-（ESC-BKGESC-BKG）/（EDC-BKGEDC-BKG）EDC-EDC-舒张末期放射性计数，舒张末期放射性计数，BKG-BKG

30、-本底计数，本底计数，ESC-ESC-收缩末期放射性计数。收缩末期放射性计数。2 2左室射血分数左室射血分数（LVEFLVEF）：）：正常范围：正常范围：60607.0%7.0%。3 3局部射血分数（局局部射血分数（局部部EFEF）：）：利用利用照相机计算机系照相机计算机系统局部射血分数程序，对统局部射血分数程序，对心室区域按心室区域按6060120120分为分为若干个扇区，计算每个扇若干个扇区，计算每个扇区的局部区的局部EFEF。可对室壁运动的异常可对室壁运动的异常提供定量分析。提供定量分析。收缩功能指标收缩功能指标（核素）（核素）收缩功能指标收缩功能指标（核素）（核素）4 4前前1/3EF

31、1/3EF：将已得到的时间将已得到的时间放射性曲线中的舒张末期和放射性曲线中的舒张末期和收缩末期加以确定，计算出舒张末期和收缩末收缩末期加以确定，计算出舒张末期和收缩末期点的间隔时间（期点的间隔时间（DSDS），），再将再将DSDS的时间分成三的时间分成三等分，测定前等分，测定前1/3 DS1/3 DS时的心室放射性，即为前时的心室放射性，即为前1/3EF1/3EF。1/3 EF=1/3 EF=（EDC-1/3 DSCEDC-1/3 DSC）/EDC/EDC EDC EDC舒张末期放射性计数，舒张末期放射性计数，1/3 DSC1/31/3 DSC1/3收缩时的放射性计数。收缩时的放射性计数。可

32、早期反映心功能减退。可早期反映心功能减退。舒张功能指标舒张功能指标（核素）（核素）根据左室容量曲线（时间根据左室容量曲线（时间放射性曲线）放射性曲线）1 1高峰充盈率高峰充盈率（PFRPFR）:正常范围：正常范围：2.852.850.43 EDV/s0.43 EDV/s2 2平均充盈率平均充盈率（MFRMFR）:正常范围：正常范围：2.062.060.37 EDV/s0.37 EDV/s3 3高峰充盈时间高峰充盈时间（TPFRTPFR）:正常范围：正常范围：18118123 ms23 ms 舒张功能低下者，高峰充盈率和平均充盈率明显舒张功能低下者，高峰充盈率和平均充盈率明显 减小，高峰充盈时间

33、则明显延长。减小，高峰充盈时间则明显延长。慢性肾脏损害心脏的核素变化慢性肾脏损害心脏的核素变化 肾功能不全肾功能不全:PFR:PFR 减低减低.肾功能衰竭肾功能衰竭:左室肥大左室肥大,PFR,PFR 减低减低,TPFR,TPFR延长延长.尿毒症尿毒症:左室肥大左室肥大,EF,EF和和 PFR PFR 减低减低,TPFR,TPFR延长延长.右心导管及Swan-Ganz导管1 1中心静脉压中心静脉压：正常范围：正常范围：6 612cmH12cmH2 2OO（0 05mmHg5mmHg）指上、下腔静脉压或右房压升高提示血容量指上、下腔静脉压或右房压升高提示血容量过多或右心衰竭过多或右心衰竭2 2肺动

34、脉压：肺动脉压：正常范围：正常范围：PAPsPAPs 18 1830mmHg,30mmHg,PAPmPAPm 10 1018mmHg;18mmHg;高压：高压：PAPsPAPs 30mmHg,30mmHg,PAPmPAPm 20mmHg 20mmHg。右心导管及Swan-Ganz导管3 3肺动脉楔压（肺动脉楔压（PCWPPCWP）：）：正常范围：正常范围：6 612mmHg,12mmHg,升高（升高（12mmHg 12mmHg）提提示肺淤血（左心功能不全）示肺淤血（左心功能不全）在无二尖瓣狭窄存在时，舒张中、晚期左房压与在无二尖瓣狭窄存在时，舒张中、晚期左房压与左室压相等。肺静脉压在多数情况下

35、与左房压相左室压相等。肺静脉压在多数情况下与左房压相等，平均等，平均肺动脉楔压肺动脉楔压可用于临床估测平均左房压可用于临床估测平均左房压和左室充盈压和左室充盈压。右心导管及Swan-Ganz导管4 4心排血量：心排血量：（热稀释法）经导管右房孔注射一定量（热稀释法）经导管右房孔注射一定量低于血温的液体，位于肺动脉处的热敏电阻感知温低于血温的液体，位于肺动脉处的热敏电阻感知温度变化，记录温度稀释曲线，经微型电脑按公式计度变化，记录温度稀释曲线，经微型电脑按公式计算曲线下的面积，并推算出心排血量。算曲线下的面积，并推算出心排血量。心搏量（心搏量（SVSV）正常范围：正常范围：606070ml70m

36、l 心搏指数（心搏指数（SI SI）=SV/BSA =SV/BSA 正常范围：正常范围：414151ml/m51ml/m2 2 可由于前负荷不足、心动过速、心包填塞、心机可由于前负荷不足、心动过速、心包填塞、心机收缩力减低和心排血阻力增高。收缩力减低和心排血阻力增高。心排血量心排血量（COCO）=SV=SVHRHR，正常范围：正常范围：5 56L/min6L/min 心脏指数心脏指数（CICI）=CO/BSA=CO/BSA，正常范围正常范围:2.6:2.64.0 4.0 L/minmL/minm2 2右心导管及Swan-Ganz导管PCWPPCWP与临床表现肺淤血、肺水肿相关：与临床表现肺淤血

37、、肺水肿相关：1.1.PCWP PCWP 181820 mmHg20 mmHg，开始出现肺淤血开始出现肺淤血2.2.PCWP PCWP 202025 mmHg25 mmHg，出现中度肺淤血出现中度肺淤血3.3.PCWP PCWP 252530 mmHg30 mmHg，出现重度肺淤血出现重度肺淤血4.4.PCWP PCWP 40 mmHg 40 mmHg，即出现急性肺水肿即出现急性肺水肿右心导管及Swan-Ganz导管CICI与脑、肾和皮肤灌注相关：与脑、肾和皮肤灌注相关：1.1.CICI为为2.72.74.34.3 L/minm L/minm2 2时，时，表明组织器官灌注正常。表明组织器官灌注

38、正常。2.2.CICI为为2.22.22.72.7 L/minm L/minm2 2时，时，组织器官灌注降低，但是临床无表现。组织器官灌注降低，但是临床无表现。3.3.CICI为为1.81.82.22.2 L/minm L/minm2 2时，时，出现组织器官灌注不足症状出现组织器官灌注不足症状(低血压，脉速，皮肤湿冷，尿少低血压，脉速，皮肤湿冷，尿少)。4.4.CI1.8CI12mmHg12mmHg2.2.收缩期室内压力上升最大速率（收缩期室内压力上升最大速率（dp/dtdp/dt）：）：正常范围：正常范围：150015002000mmHg/s2000mmHg/s dp/dtdp/dt代表每个

39、瞬间（代表每个瞬间（dtdt）压力改变（压力改变（dpdp）的速度，将左的速度，将左心室腔内压力通过微分电路可记录到心室腔内压力通过微分电路可记录到dp/dtdp/dt曲线，最大曲线，最大dp/dtdp/dt可反映心肌收缩力，心肌收缩力越强，最大可反映心肌收缩力，心肌收缩力越强，最大dp/dtdp/dt越大。越大。可用于评定介入（如药物）所诱发的收缩力的急性变化。可用于评定介入（如药物）所诱发的收缩力的急性变化。3.3.左心室射血分值（左心室射血分值（LVEFLVEF）：）：正常范围：正常范围：0.670.670.080.08 利用左心室造影，用面积长轴公式，利用左心室造影，用面积长轴公式，分

40、别计算左心室收缩末期、舒张末期容积。分别计算左心室收缩末期、舒张末期容积。LVEF=LVEF=（LVEDVLVEDVLVESVLVESV）/LVEDV/LVEDV100%100%舒张功能指标(左心导管)1.1.等容舒张时间（等容舒张时间（IRTIRT）：）：正常范围：正常范围：606010ms.10ms.从主动脉瓣关闭至二尖瓣开放时间。从主动脉瓣关闭至二尖瓣开放时间。2.2.左心室压力下降的最大速率（左心室压力下降的最大速率（dp/dtdp/dt）：）：dp/dtdp/dt发生在主动脉瓣关闭之后。反映左心室早期舒张发生在主动脉瓣关闭之后。反映左心室早期舒张功能。功能。dp/dtdp/dt的增高

41、可提示左心室舒张功能的改善。的增高可提示左心室舒张功能的改善。3.3.左心室舒张末期压力（左心室舒张末期压力（LVEDPLVEDP）：）：正常范围：正常范围：3 312mmHg12mmHg 心室腔顺应性取决于前负荷、心腔形态及大小、心肌质心室腔顺应性取决于前负荷、心腔形态及大小、心肌质量及心肌顺应性。前负荷的突然量及心肌顺应性。前负荷的突然心室腔顺应性明显心室腔顺应性明显；而前负荷的突然；而前负荷的突然心室腔顺应性明显心室腔顺应性明显（心室腔（心室腔前负荷依赖性变化）。故临床常用前负荷依赖性变化）。故临床常用LVEDPLVEDP来评价左心室来评价左心室顺应性，顺应性，LVEDPLVEDP（12

42、mmHg12mmHg）左心室顺应性左心室顺应性；而而LVEDPLVEDP提示左心室顺应性提示左心室顺应性。舒张功能指标(左心导管)4.4.快速充盈分数（快速充盈分数（RFFRFF）：）：正常范围：正常范围：70%70%。RFF=RFF=（快速充盈末容积快速充盈末容积收缩末期容积）收缩末期容积）/每搏量每搏量100%100%5.5.心房充盈分数（心房充盈分数（AFFAFF）：）：正常范围：正常范围：25%25%。AFF=AFF=（舒张末期容积舒张末期容积慢充盈末期容积）慢充盈末期容积）/每搏量每搏量100%100%正常情况下快速充盈期的充盈量占每搏量正常情况下快速充盈期的充盈量占每搏量70%70

43、%左右，左右，左心房收缩期充盈量占每搏量左心房收缩期充盈量占每搏量25%25%左右。左右。左心室腔顺应性减低时，左心室腔顺应性减低时，RFFRFF而而AFFAFF（甚至可甚至可50%50%）运运 动动 试试 验验用于评价预后及治疗的疗效用于评价预后及治疗的疗效1 1分级平板运动试验分级平板运动试验2 2踏车运动试验踏车运动试验3 36 6分钟步行试验分钟步行试验6 6分钟步行试验分钟步行试验 1 1 级级 少于少于300300米，米，2 2级级 为为300300374.9374.9米，米，3 3级级 为为375375449.5449.5米，米，4 4级级 超过超过45 045 0米米 级别越低

44、心功能越差、达级别越低心功能越差、达3 3级与级与4 4级者，级者，心脏功能接近或已达到正常。心脏功能接近或已达到正常。6 6 分钟步行试验分钟步行试验步行距离越长，年死亡率越低。步行距离越长，年死亡率越低。Thank YouFigure 2.LV and left atrial(LA)pressures during diastole,transmitral Doppler LV inflow velocity,pulmonary vein Doppler velocity,and Doppler tissue velocity.IVRT indicates isovolumic relax

45、ation time;Dec.Time,e-wave deceleration time;E,early LV filling velocity;A,velocity of LV filling contributed by atrial contraction;PVs,systolic pulmonary vein velocity;PVd,diastolic pulmonary vein velocity;PVa,pulmonary vein velocity resulting from atrial contraction;Sm,myocardial velocity during systole;Em,myocardial velocity during early filling;and Am,myocardial velocity during filling produced by atrial contraction.