1、1直肠癌的精准直肠癌的精准MRI诊断诊断21精细解剖精细解剖l432TNMTNM分期分期淋巴结淋巴结结构式报告结构式报告精细解剖第一部分3 高分辨高分辨MRMR精细解剖精细解剖4直肠癌预后相关影响因素直肠癌预后相关影响因素肿瘤位置肿瘤位置TNM分期分期CRM状态状态癌结节癌结节腹膜侵犯腹膜侵犯壁外血管侵犯（壁外血管侵犯（EMVI）肿瘤分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等肿瘤分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等MR评价（高分辨）评价（高分辨）MRMR扫描规范扫描规范5序列序列Sag T2WIFRFSECor T2WIFRFSEDWI（b值值1000）Ax T2WIFRFSEOblique
2、Ax T2WIFRFSEAx T1WIFSE-XLLAVA-FLEX评价指标评价指标肿瘤位置肿瘤位置PR ARJARJ评价小肿评价小肿瘤瘤PR MRF NT分期分期 MRF 脂肪出血脂肪出血骨骨评价小肿评价小肿瘤瘤 骨骨TR350035002800350050005004TE110110min1021109.1minFOV27253418182225ETL23242524矩阵288288288288288288288288288288288288288288层厚4/0.44/0.44/1.03/0.33/0.33/0.34/0PR:腹膜反折；腹膜反折；ARJ：肛直肠环；：肛直肠环；N：淋巴结；
3、：淋巴结；MRF：直肠系膜筋膜：直肠系膜筋膜6腹膜反折腹膜反折肛直肠环肛直肠环肠周筋膜及其间隙肠周筋膜及其间隙直肠系膜筋膜（直肠系膜筋膜（MRF）骶前筋膜骶前筋膜直肠骶骨筋膜直肠骶骨筋膜Denonvilliers筋膜筋膜u高分辨高分辨MRMR精细解剖精细解剖直肠上直肠上1/3前面和两侧有腹膜前面和两侧有腹膜直肠中直肠中1/3前面有腹膜返折前面有腹膜返折直肠下直肠下1/3无腹膜无腹膜7腹膜返折腹膜返折89肛直肠环肛直肠环 肛门外括约肌浅、深部，耻骨直肠肌，肛门内括约肌以及直肠壁纵行肌层的下部等环绕肛管与直肠交界处，共同构成一个环肌10骶前筋膜（黄线）骶前筋膜（黄线）MRF（蓝线）（蓝线）直肠骶骨
4、筋膜（红线）直肠骶骨筋膜（红线）Denonvilliers筋膜（白线）筋膜（白线）直肠后间隙直肠后间隙（黄线和蓝线之间）（黄线和蓝线之间）11直肠系膜筋膜（直肠系膜筋膜（MRF）T2WI表现为低信号线样结构表现为低信号线样结构（虚线）（虚线）直肠系膜（直肠系膜（MR）MRF所包绕的直肠周围脂肪，所包绕的直肠周围脂肪，内含血管、淋巴结及神经内含血管、淋巴结及神经 高分辨高分辨MRMR精细解剖精细解剖12u肿瘤位置肿瘤位置uTNM分期（分期（T3亚分期）亚分期）uCRM状态状态u癌结节癌结节u腹膜侵犯腹膜侵犯u壁外血管侵犯（壁外血管侵犯（EMVI）u肿瘤分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等肿瘤
5、分化程度、直肠手术切除的质量、脉管癌栓等MR评价评价不足不足40%的的MR报报告包含上述所有关告包含上述所有关键信息键信息13原发肿瘤（原发肿瘤（T）NCCN 2010年年Tis 局限于上皮内或侵犯黏膜固有层局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 侵犯黏膜下层侵犯黏膜下层T2 侵犯固有肌层侵犯固有肌层T3 穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织的结直肠旁组织T4a 穿透腹膜脏层穿透腹膜脏层T4b 直接侵犯或粘连于其他器官或结构直接侵犯或粘连于其他器官或结构14T1 直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，其边缘常呈现直肠内突起的隆起或者溃疡型病灶，
6、其边缘常呈现分叶状，分叶状，T2加权呈现低至中等不均匀混杂信号。加权呈现低至中等不均匀混杂信号。T1期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号期肿瘤可见病灶下方低信号的肌层和其外高信号的脂肪层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于高的脂肪层，层次结构清楚，或可见隆起的肿瘤位于高信号的黏膜、黏膜下层和低信号的肌层之间，其肌层信号的黏膜、黏膜下层和低信号的肌层之间，其肌层无增厚，层次清楚。无增厚，层次清楚。15 肿瘤侵犯黏膜下层肿瘤侵犯黏膜下层 16T2期期T2 期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方低信号的肌层期肿瘤可见肿瘤已侵及肌层，肿瘤下方低信号的肌层不规则增厚，信号不均匀，但其外脂肪层结构仍清晰
7、。不规则增厚，信号不均匀，但其外脂肪层结构仍清晰。17T2期期18T2期期19T3期期穿透固有肌层到达浆膜下层或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织20T3期期T3期 病灶达浆膜下层21T3期期22T3期期23T4期期T4a 穿透腹膜脏层T4b 直接侵犯或粘连于其他器官或结构24T4期期T4a 肿瘤穿透腹膜脏层肿瘤穿透腹膜脏层25T4期期T4b 肿瘤直接肿瘤直接侵犯粘连于其侵犯粘连于其他器官或结构他器官或结构26T4a期期27T4b期期28T4b期期29MRI肿瘤分期准确度肿瘤分期准确度T分期的准确度为分期的准确度为83.9%T1、T2为为75%，不敏感。直肠腔内线圈，不敏感。直肠腔内线圈MRI可显示
8、肠可显示肠壁的分层，并使壁的分层，并使T1-T2分期的准确度提高到分期的准确度提高到92%T3为为88%T4为为100%存在问题：存在问题：T2、T3期肿瘤鉴别期肿瘤鉴别30MRI淋巴结解剖淋巴结解剖正常淋巴结正常淋巴结 u正常淋巴结含有脂肪成分，类似肾形正常淋巴结含有脂肪成分，类似肾形u外形轮廓，淋巴门处可有小血管外形轮廓，淋巴门处可有小血管齿状线以上：齿状线以上：向上向上 肠系膜下血管根部肠系膜下血管根部LN向两侧向两侧 直肠下血管直肠下血管LN 髂内髂内LN向下向下 坐骨直肠间隙坐骨直肠间隙 髂内髂内LN齿状线以下：齿状线以下：向外向外 腹股沟腹股沟LN 髂外髂外LN坐骨直肠间隙坐骨直肠
9、间隙 髂内髂内LN31MRI直肠癌淋巴结诊断直肠癌淋巴结诊断直肠的区域淋巴结直肠的区域淋巴结u直肠旁、乙状结肠系膜内、肠系膜下动脉、直肠旁、乙状结肠系膜内、肠系膜下动脉、骶骨外侧、髂骨内侧、骶骨岬、直肠上动脉、骶骨外侧、髂骨内侧、骶骨岬、直肠上动脉、直肠中脉动、直肠下动脉直肠中脉动、直肠下动脉髂内淋巴结髂内淋巴结32盆腔淋巴结解剖盆腔淋巴结解剖髂总淋巴结髂总淋巴结位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间依解剖关系分成三区：依解剖关系分成三区：外侧组淋巴结：髂总血管外侧；外侧组淋巴结：髂总血管外侧；内侧组淋巴结：髂总血管内侧；内侧组淋巴结：髂总血管
10、内侧；中侧组淋巴结：外侧是腰大肌，前内侧是髂总血管中侧组淋巴结：外侧是腰大肌，前内侧是髂总血管33淋巴结淋巴结34区域淋巴结分期（区域淋巴结分期（N N）N:N:区域淋巴结区域淋巴结NX NX 区域淋巴结转移无法确定区域淋巴结转移无法确定N0 N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 1-3N1 1-3个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1a 1N1a 1个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1b 2-3N1b 2-3个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1c N1c 肿瘤种植，如卫星结界。位于浆膜下层，肿瘤种植，如卫星结界。位于浆膜下层，或者在无腹膜覆盖的结肠或直肠周围组织，但无区域或者在无腹
11、膜覆盖的结肠或直肠周围组织，但无区域淋巴结转移淋巴结转移N2 4N2 4个或更多区域淋巴结转移个或更多区域淋巴结转移 N2a 4-6 N2a 4-6 个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2b 7N2b 7个或更多的区域淋巴结转移个或更多的区域淋巴结转移35MRI直肠癌淋巴结诊断直肠癌淋巴结诊断(正常正常)36MRI直肠癌淋巴结诊断（转移）直肠癌淋巴结诊断（转移）37MRI直肠癌淋巴结诊断直肠癌淋巴结诊断38淋巴结诊断淋巴结诊断 淋巴结边缘不规则或内部为混杂信号则应怀疑转淋巴结边缘不规则或内部为混杂信号则应怀疑转移的可能，其敏感性为移的可能，其敏感性为85%，特异性为，特异性为97%。淋巴结出现
12、边缘模糊或呈阵芒状，以及淋巴结内淋巴结出现边缘模糊或呈阵芒状，以及淋巴结内部信号不均匀强烈提示转移，均有较高特异性。部信号不均匀强烈提示转移，均有较高特异性。应用淋巴结大小结合淋巴结形态和内部信号改变应用淋巴结大小结合淋巴结形态和内部信号改变判定淋巴结转移的特异性明显提高。判定淋巴结转移的特异性明显提高。39MRI直肠癌淋巴结诊断直肠癌淋巴结诊断u随着淋巴结的增大转移的几率增加随着淋巴结的增大转移的几率增加u如果淋巴结的边缘不规则（边缘模糊或呈针芒状）如果淋巴结的边缘不规则（边缘模糊或呈针芒状）或内部为混杂信号则应怀疑转移的可能或内部为混杂信号则应怀疑转移的可能u用淋巴结的大小结合形态和内部信
13、号改变来判定用淋巴结的大小结合形态和内部信号改变来判定淋巴结转移的特异性明显增高淋巴结转移的特异性明显增高u了解并结合淋巴引流路径有利于淋巴结诊断了解并结合淋巴引流路径有利于淋巴结诊断40MRI直肠癌淋巴结诊断直肠癌淋巴结诊断u淋巴结分期诊断淋巴结分期诊断u髂内淋巴结情况应单独提出髂内淋巴结情况应单独提出u腹股沟淋巴结转移为腹股沟淋巴结转移为MuN1c的引入，取消了癌结节与转移淋巴结的的引入，取消了癌结节与转移淋巴结的区分，分期从重原则区分，分期从重原则 MR结构式报告结构式报告41uMR报告：准确、清晰、完善报告：准确、清晰、完善u协助临床制定治疗方案、确定手术方式、明确手术平面协助临床制定
14、治疗方案、确定手术方式、明确手术平面 结构式报告结构式报告42Longitudinal:Location and distance肿瘤下缘与肛直肠环距离：肿瘤下缘与肛直肠环距离：_cm5cmSag T2WICor T2WI5-10cm10cm与肛直肠环的关系与肛直肠环的关系 与腹膜反折关系与腹膜反折关系侵及侵及未侵及未侵及 未及未及平或跨越平或跨越Stage1/2/3/4侵及侵及T4a未侵及（未侵及（T3）43uStage1：肿瘤局限于肠壁，肌层尚完整：肿瘤局限于肠壁，肌层尚完整uStage2:肿瘤完全取代肠壁肌层，尚未侵出肌层肿瘤完全取代肠壁肌层，尚未侵出肌层uStage3：肿瘤侵至内括约肌
15、平面，与肛提肌间距离大于：肿瘤侵至内括约肌平面，与肛提肌间距离大于 1mm uStage4：肿瘤侵犯外括约肌，与肛提肌距离小于：肿瘤侵犯外括约肌，与肛提肌距离小于 1mm，伴或不伴有邻近器官侵犯，伴或不伴有邻近器官侵犯 结构式报告结构式报告44Longitudinal:Location and distance肿瘤下缘与肛直肠环距离：肿瘤下缘与肛直肠环距离：_cm5cmSag T2WICor T2WI5-10cm10cm与肛直肠的关系与肛直肠的关系与腹膜反折关系与腹膜反折关系侵及侵及未侵及未侵及 未及未及平或跨越平或跨越Stage1/2/3/4侵及侵及T4a未侵及（未侵及（T3）45uAxia
16、l：Location and distanceuT：Location：环周或半周：环周或半周/是否累及前壁是否累及前壁Distance（depth）：）：T1/2/3（abcd）/4与与MRF距离距离Oblique Axial T2WI46uT3a：肿瘤在直肠系膜内浸润深度小于：肿瘤在直肠系膜内浸润深度小于1mmuT3b：肿瘤在直肠系膜内浸润深度肿瘤在直肠系膜内浸润深度1-5mmuT3c：肿瘤在直肠系膜内浸润深度肿瘤在直肠系膜内浸润深度5-15mmuT3d：肿瘤在直肠系膜内浸润深度大于肿瘤在直肠系膜内浸润深度大于15mm47uAxial：Location and distanceuN:Loca
17、tion：MRF内（直肠上动脉走行区内（直肠上动脉走行区/肠周）肠周）MRF外（髂内：前组髂内外（髂内：前组髂内/骶骨外侧骶骨外侧/骶前）骶前）Distance：与：与MRF距离距离Axial T2WI48uAxial：Location and distanceuEMVI：Location：5cm/5-10cm/10cm Distance（depth）：与）：与MRF距离距离Axial T2WISag T2WIDCE-MR49uMRI-EMVI评分系统评分系统u0分：肿瘤侵犯肌层的形态不呈结节形，而且肿瘤侵犯分：肿瘤侵犯肌层的形态不呈结节形，而且肿瘤侵犯区域无血管相邻区域无血管相邻u1分分：最
18、小的壁外侵犯呈串珠或结节状，但是附近没有最小的壁外侵犯呈串珠或结节状，但是附近没有血管结构血管结构u2分分：壁外血管附近有串状肿瘤，但是血管管径正常，壁外血管附近有串状肿瘤，但是血管管径正常，血管内没有明确肿瘤信号血管内没有明确肿瘤信号u3分分：管腔内可见中等信号强度，血管轮廓和管径轻度管腔内可见中等信号强度，血管轮廓和管径轻度扩张扩张u4分：管腔轮廓不规整或者肿瘤呈结节状侵犯血管分：管腔轮廓不规整或者肿瘤呈结节状侵犯血管50uAxial：Location and distanceuMRF：Distance：肿瘤：肿瘤/淋巴结淋巴结/EMVI与与MRF的最短距离的最短距离_mm MRF(+)：
19、肿瘤：肿瘤/淋巴结淋巴结/EMVI与与MRF的最短距离小于的最短距离小于1mmOblique axialAxial T2WILocation：若为（：若为（+），报告其位置），报告其位置51MR结构式报告结构式报告u纵向评价：肿瘤位置、与肛直肠环的距离纵向评价：肿瘤位置、与肛直肠环的距离u横向评价：肿瘤位置、距离（横向评价：肿瘤位置、距离（T分期及与分期及与MRF距离）距离）淋巴结位置（系膜内外）与淋巴结位置（系膜内外）与MRF距离距离 EMVI评分、位置、与评分、位置、与MRF距离距离52 直肠下段肠壁近环周增厚，累及长度约直肠下段肠壁近环周增厚，累及长度约7cm，肿瘤下缘低于肛直肠环，肿瘤
20、下缘低于肛直肠环，侵及肛门内括约肌、未突破。上缘未及腹膜反折。侵及肛门内括约肌、未突破。上缘未及腹膜反折。浸润最深处达肌层外浸润最深处达肌层外7mm（T3c）。）。直肠上动脉走行区、直肠系膜筋膜内及左侧髂内组可见直肠上动脉走行区、直肠系膜筋膜内及左侧髂内组可见4枚可疑淋巴结枚可疑淋巴结（N2a）。）。直肠下端右侧壁邻近可见增粗、充盈缺损血管影（直肠下端右侧壁邻近可见增粗、充盈缺损血管影（EMVI 4分分）。）。肿瘤、淋巴结、肿瘤、淋巴结、EMVI与与MRF距离均大于距离均大于1mm（MRF阴性）。阴性）。uMR所见所见uMR诊断印象诊断印象 直肠下段癌（直肠下段癌（cT3cN2a，EMVI阳性，阳性，MRF阴性）；阴性）；肛门内括约肌受累（肛门内括约肌受累（stage2）；）；左侧髂内组淋巴结可疑转移。左侧髂内组淋巴结可疑转移。53小结小结1.高分辨高分辨MRI评价直肠癌预后相关影响因素全方面协助临评价直肠癌预后相关影响因素全方面协助临 床制定治疗方案、确定手术方式、明确手术平面床制定治疗方案、确定手术方式、明确手术平面2.MR结构式报告应准确、清晰、完整结构式报告应准确、清晰、完整3.直肠癌的直肠癌的T分期：分期：T3的亚型分期的亚型分期4.直肠癌的直肠癌的N分期：分期：髂内淋巴结情况应单独提出髂内淋巴结情况应单独提出 腹股沟淋巴结转移为腹股沟淋巴结转移为M54谢谢
