1、1Chronic lymphocytic thyroiditis内内 容容 概 述 流行病学 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查和辅助检查 诊断与鉴别诊断 治疗 预后Dr.Hakaru Hashimoto 概 述日本学者Hashimoto于1912年首先报道 桥本病 Hashimotos disease(HT)慢性淋巴细胞性甲状腺炎 Chronic lymphocytic thyroiditis(CLT)自身免疫性甲状腺炎(AIT)Chronic autoimmune thyroiditis桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis 萎缩性甲状腺炎atrophic th
2、yroiditis 慢性淋巴细胞性甲状腺炎chronic autoimmune thyroiditis 无痛性甲状腺炎painless thyroiditis 产后甲状腺炎postpartum thyroiditis 自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎autoimmune thyroiditis 概述-自身免疫性甲状腺炎分类分型特点1型自身免疫性甲状腺炎(桥本病1型)1A 有甲状腺肿甲状腺功能正常促甲状腺激素(TSH)TSH)水平正常水平正常,常有抗甲状腺球蛋白(Tg)和甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体存在。1B 无甲状腺肿2型自身免疫性甲状腺炎(桥本病2型)2A 有甲状腺肿(经典桥本病)持续
3、存在甲减TSHTSH水平升高水平升高,常有抗Tg和TPO抗体存在，一些2B型伴有阻断型TSH受体抗体存在。2B 无甲状腺肿(原发性粘液性水肿，萎缩性甲状腺炎)2C 暂时加重的甲状腺炎可能开始表现为暂时的甲状腺毒症甲状腺毒症(血清甲状腺激素升高伴有甲状腺摄碘率减低),然后经常出现暂时性甲减暂时性甲减。但患者也可表现为暂时性甲减而没有之前的甲状腺毒症。抗Tg和TPO抗体存在。3型自身免疫性甲状腺炎(Graves病)3A甲状腺功能亢进的Graves病甲状腺功能亢进或甲状腺功能正常而TSH被抑制，有刺激型刺激型TSHTSH受体抗体存在受体抗体存在，抗Tg和TPO抗体也常存在。3B甲状腺功能正常的Gra
4、ves病3C甲状腺功能减低的Graves病眼病伴有甲状腺功能减低眼病伴有甲状腺功能减低，有诊断水平的刺激型或阻断型TSH受体抗体可被发现，常有抗Tg和TPO抗体存在。概述-自身免疫性甲状腺炎分类流行病学 HT是导致甲减的最常见病因，每年5%递增 女性多见，女性:男性 9-10:1 好发于3050岁，产后、儿童 流行率：0.4-1.5%(中国)发病率：150/100 000(美国),0-0.5%(中国)高碘地区发病率增高 占甲状腺疾病的20-25%Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in C
5、hina.N Engl J Med.2006,354(26):2783-93.病因和发病机制 遗传因素：HLA 环境因素：高碘、硒缺乏、压力、污染等 自身免疫因素：Th1免疫异常，TPOAb、TgAb、TSBAb；Fas,FasL,Bcl-2,CD86与其它AIT(SLE、SS、慢活肝、恶性贫血慢活肝、恶性贫血等)并存 其它：与出生的季节、乳腺癌、甲状腺恶性淋巴瘤有关；25羟维生素D3降低有关Teng W,Shan Z,Teng X,et al.Effect of iodine intake on thyroid diseases in China.N Engl J Med.2006,354(
6、26):2783-93.与硒缺乏的相关性 甲状腺对硒缺乏特别敏感，因为含硒蛋白质（含硒代半胱氨酸）在甲状腺激素的生物合成和代谢，抗氧化防御系统和氧化代谢，和免疫系统活动中起着重要的作用；硒缺乏地方性粘液水肿加重，自身免疫性甲状腺病的临床表现更多。轻度Graves眼病（GO）的患者中，硒补充可以起到改善软组织症状的作用。2525羟维生素羟维生素D3D3与甲状腺疾病相关性与甲状腺疾病相关性 与健康人群相比，三种常见甲状腺疾病(Graves病、桥本氏甲状腺炎和亚急性甲状腺炎)患者的血清25-(OH)D3水平明显偏低，其中桥本甲状腺炎患者血清25-(OH)D3水平最低。自身免疫性甲状腺疾病（Grave
7、s病与桥本甲状腺桥本甲状腺炎）患者血清炎）患者血清25-(OH)D325-(OH)D3水平与水平与FT3FT3、FT4FT4、TRAbTRAb正相关，与正相关，与TPOAbTPOAb、TGAbTGAb、TSHTSH、CHOLCHOL、LDLLDL、HDLHDL负相关负相关，与甲状腺体积无明显相关。亚急性甲状腺炎患者血清25-(OH)D3水平与甲状腺激素及相关抗体无明显相关。与血沉、超敏C反应蛋白亦无明显相关性病 理 肉眼：甲状腺弥漫性对称性肿大，稍呈结节状，质较韧，60g200g 左右，被膜轻度增厚，与周围组织无粘连，切面呈分叶状，色灰白灰黄 光镜：实质组织破坏、萎缩，大量淋巴细胞及不等量的嗜
8、酸性粒细胞浸润、淋巴滤泡形成、纤维组织增生，有时可出现多核巨细胞 Figure1.The TAZ10 transgenic mouse model10 and the immunological basis for Hashimoto thyroiditis.(a)Thyroid follicle and the location of the major thyroid autoantigens:thyroid peroxidase(TPO),thyroglobulin(Tg)and the thyroid-stimulating hormone receptor(TSHR).(b)Immu
9、nological mechanisms leading to the spectrum of human autoimmunity with differing pathological and clinical characteristics.Graves hyperthyroidism is caused directly by TSHR autoantibodies that activate the TSHR.Hypothyroidism in Hashimoto thyroiditis is associated with autoantibodies to TPO(and les
10、s commonly to Tg),but the relative contributions to thyrocyte damage by autoantibodies,TPO-specific T cells and/or cytokines is unknown.The TAZ10 model of Quaratino et al.shows that TPO-specific T cells are sufficient to induce the histopathological and clinical features of Hashimoto disease.However
11、,how CD8+T cells and cytokines secreted by CD4+T cells contribute to destruction has yet to be determined.T3,triiodothyronine.The specimen in Panel A shows typical changes of Hashimotos thyroiditis,including lymphoid follicles with germinal centers(G),small lymphocytes and plasma cells(P),thyroid fo
12、llicles with Hrthle-cell metaplasia(H),and minimal colloid material(C).Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.G:生发中心生发中心P:浆细胞浆细胞小淋巴细胞小淋巴细胞C:胶质物胶质物H:H-c 化生化生Hrthle-cell:许特尔细胞许特尔细胞,大大嗜酸细胞嗜酸细胞临床表现 发病隐匿，早期无特殊表现 颈部增粗的表现：咽部不适、局部压迫等 甲状腺功能异常的表现：甲亢:心慌、出汗等 甲减:怕冷、乏力、皮肤干燥、
13、胸闷、心包积液等 特殊表现：桥本脑病、不孕、甲状腺淀粉样变、淋巴细胞性间质性肺炎等 合并症：淋巴瘤、其他自身免疫疾病等MYEXEDEMA:成人粘液性水肿成人粘液性水肿GRETINISM:呆小症呆小症;甲亢甲亢桥本脑病桥本脑病Identical male twins with Hashimotos thyroiditis were photographed at age 12.At age 8,they had the same height and appearance.During the intervening 4 years,small goiters developed and the
14、 growth of the twin on the right almost stopped.Biopsy indicated Hashimotos thyroiditis in each twins thyroid.临床表现 桥本脑病桥本脑病 (encephalopathy,Hashimotos encephalitis)是一种因自身免疫反应累及是一种因自身免疫反应累及CNS而产生的疾病。而产生的疾病。血管源性水肿学说：因免疫炎性反应累及血脑屏障，使血脑屏障受血管源性水肿学说：因免疫炎性反应累及血脑屏障，使血脑屏障受损而导致脑内多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，损而导致脑内
15、多发性局灶性水肿或弥漫性脑水肿，可累及脑干及皮层，从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床症状，并可随激素的应用从而出现局灶性神经功能缺失或昏迷等临床症状，并可随激素的应用而迅速缓解。而迅速缓解。临床表现-桥本脑病桥本脑病桥本脑病桥本脑病 可有可有痴呆痴呆,肌肉痉挛肌肉痉挛,运动失调运动失调,人格改变人格改变,精精神病表现神病表现,脑卒中脑卒中,癫痫癫痫,意识模糊意识模糊,认知功能降低认知功能降低.影象学示影象学示弥散性病灶弥散性病灶.异常脑电图 抗甲状腺微粒体抗体增高 CSF蛋白或寡克隆带增高 对对皮质激素反应好皮质激素反应好 又称自身免疫性甲状腺炎伴又称自身免疫性甲状腺炎伴随类固醇反应脑病随
16、类固醇反应脑病.实验室检查和辅助检查 甲状腺功能：20%甲减，5%甲亢，余可正常 自身抗体：TPOAb，TgAb 明显增高 甲状腺超声：甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或甲状腺结节 核素扫描：分布不均的“破补丁”现象，不作为诊断常规 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、巨细胞，背景较多淋巴细胞浸润甲状腺超声甲状腺超声Pathology of Hashimotos thyroiditis.In this typical view of severe Hashimotos thyroiditis,the normal thyroid follicles are sma
17、ll and greatly reduced in number,and with the hematoxylin and eosin stain are seen to be eosinophilic.There is marked fibrosis.The dominant feature is a profuse mononuclear lymphocytic infiltrate and lymphoid germinal center formation.FNAB&BiopsyHashimotosThyroiditisThechronicinflammationincludeslym
18、phocytesandplasmacells FNAB&Biopsy慢性炎症包括淋巴细胞和浆细胞慢性炎症包括淋巴细胞和浆细胞Image Description:A dense infiltrate of plasma cells and lymphocytes with germinal center formation is seen in this thyroid.Cells of the individual colloid follicles often display abundant pink granular cytoplasm,which is referred to as o
19、ncocytic change,in this setting.These cells are referred to as Hurthle cells or oncocytes-these are metaplastic.(Oncocytes：嗜酸瘤细胞：嗜酸瘤细胞)FNAB&BiopsyFluorescent thyroid scan in thyroiditis.The normal thyroid scan(left)allows identification of a thyroid with normal stable(127I)stores throughout both lob
20、es.A marked reduction in 127I content is apparent throughout the entire gland involved with Hashimotos thyroiditis(right).实验室检查和辅助检查RAIU(摄碘率)：一般低于正常，也可高于正常(合并Graves病)，早期可在正常水平 只用于鉴别诊断和病期判断 过氯酸钾排泌试验：60%患者阳性，因假阳性率过高，一般不用诊 断 甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 临床凡患者具有典型的临床表现,只要血中TgAb或TPOAb阳性，就可诊断 表现不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺
21、抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果大于或等于60%以上 同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上 甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值 超声检查对诊断本病有一定意义诊断-诊断标准 典型的HT病例诊断并不困难，临床不典型病例容易漏诊或误诊Fisher于1975年提出5项指标的诊断方案甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节TgAb或TPOAb阳性TSH 升高甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏过氯酸钾排泌试验阳性5 项中有2 项者可拟诊为HT，具有4 项者可确诊Diagnosis of Hashimotos thyroiditis(chronic thyroiditi
22、s)t *甲亢表现甲状腺肿大甲减表现和或和或甲状腺功能TPoAb，TgAb甲状腺超声或ECT临床诊断临床诊断HTFNAB-细针抽吸活组织检查细针抽吸活组织检查确诊确诊HT临床表现典型，抗体升高临床表现不典型，抗体显著升高甲减伴甲状腺萎缩临床诊断ATFNAB确诊ATHashimotosthyroiditis等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程等慢性淋巴细胞性甲状腺炎的诊断流程鉴别诊断 结节性甲状腺肿 单纯甲状腺肿 Riedel甲状腺炎(慢性纤维增生性甲状腺炎)Graves病 甲状腺癌 甲状腺恶性淋巴瘤 无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎Pearce EN,Farwell AP,Braverman LE.
23、Thyroiditis.N Engl J Med 2003;348:2646-2655.化脓性治疗-治疗措施 治疗原则 内科治疗 手术治疗 中医中药 局部治疗 治疗-治疗原则 目前尚无法根治 纠正甲状腺功能异常及缩小显著肿大甲状腺 一般轻度弥漫性甲状腺肿又无明显压迫症状,不伴有甲状腺功能异常者勿需特殊治疗，可随诊观察 对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者,采用L -T4制剂治疗可减轻甲状腺肿 如有甲减者，则需采用TH替代治疗 一般不宜手术治疗,除非考虑恶性或解除压迫治疗原则 甲状腺功能正常者，如只有TPO增高，可随访(尤早期者)饮食：应低碘，高碘饮食可加重HT 不支持常规用糖皮质激素，对HT效果无
24、大差别，预后影响不大 仅抗体阳性的HT孕妇不一定需要治疗，可观察；TSH大于2.5，可慎用L-T4 L-T4有报告可降低抗体水平治疗-内科治疗 病因治疗属于自身免疫性疾病一般不主张全身应用糖皮质激素等免疫抑制药物可局部使用治疗-内科治疗 合并临床甲减者 药物：干甲状腺片、L-T4 剂量：甲状腺片2080mg，L-T4 25100g 原则：小剂量开始，逐步加量，至TSH下降甲状腺缩小。减小甲状腺肿的作用对年轻患者效果明显。老年或有缺血性心脏病者,更小剂量用起始，增加剂量应缓慢 每6-8周复查甲状腺功能（妊娠者每4周复查）治疗-内科治疗 合并亚临床甲减者 TSH在两倍以上需要治疗，同前 TSH在两
25、倍以内，评估危险因素 老年人老年人 孕妇及不孕症者孕妇及不孕症者 生长发育期的儿童生长发育期的儿童 应接受治疗JAMA 2004 Jan 14;291(2):228-38治疗-内科治疗 合并甲亢者 一般不主张抗甲亢药物治疗 若用，小剂量、短程、密切复查甲功 对症治疗：心得安等 不用131I治疗及手术治疗治疗-手术治疗 一般不主张手术治疗 有以下情况考虑手术 高度怀疑恶性病变或伴发肿瘤 压迫（尤气管）明显，药物治疗无法改善 合并GD，反复发作 术后随访甲状腺功能，注意及时替代治疗 医学处置(medical treatment)处理处理 医学观察医学观察-常用常用 特别注意甲状腺癌可同时存在特别注
26、意甲状腺癌可同时存在 药物替代原则药物替代原则 不同性别、年龄、病的类型不同性别、年龄、病的类型 (病期早晚病期早晚)、季节、季节、并存疾病，围孕期的处置并存疾病，围孕期的处置 甲状腺制剂替甲状腺制剂替代的特点、个别化给药代的特点、个别化给药.及时调量及时调量,非一成不变非一成不变.医学处置 低碘膳食低碘膳食 正常碘量的膳食正常碘量的膳食,富碘饮食不宜超量富碘饮食不宜超量,尤其色深褐的海产品尤其色深褐的海产品.不需、不可额外补碘不需、不可额外补碘.医学处置-有益的探索 基因治疗基因治疗-FasFas配体（配体（ligandligand）质粒）质粒DNADNA编码编码给药方法对实验性甲状腺炎给药
27、方法对实验性甲状腺炎 细胞因子观察细胞因子观察-IL-10-IL-10 天然产物改良的天然产物改良的 FTY720FTY720等等 治疗-中医中药 中医中药在HT治疗方面积累了丰富的临床经验,有一定的实用价值 1992年就有学者发现扶正消瘿方扶正消瘿方对自身免疫性甲状腺炎患者有良好的治疗作用。使用消瘿颗粒对实验性甲状腺功能亢进大鼠治疗的研究发现，消瘿颗粒能够降低实验大鼠血清T3、T4水平，并且调节T细胞亚群的紊乱，提高血清IgG含量。海藻海藻玉壶汤玉壶汤亦在实验性自身免疫性甲状腺炎小鼠体内发挥免疫调节作用，可以观察到T3、T4、TGAb和TPOAb水平恢复正常 治疗-局部治疗 原理：应用糖皮质
28、激素局部注射的方法，抑制甲状腺内部的免疫炎症反应 方法：每次每侧甲状腺叶内部注射地塞米松5mg，每周12次，连续 510 次为一疗程，可23个疗程 优点：操作简便、副作用小、避免全身糖皮质激素应用的副作用地塞米松膏透皮吸收治疗桥本甲状腺炎 1%地塞米松透皮浸膏(以聚二乙醇醚为透皮吸收剂)外敷颈部,每日3 次,疗程3 个月。地塞米松膏透皮吸收治疗,可有效缩小甲状腺,降低T POAb、TGAb 及淋巴细胞等自身免疫性损伤指标,减少甲减发生率,疗效确切,副作用少，仅出现轻微颈部皮肤色素沉着；避免了全身用药及局部注射用药各自的缺点。其作用机理为:甲状腺位置表浅,加之颈部血液供应丰富,地塞米松可透皮吸收
29、。预 后 HT并非完全不可逆转，部分患者可自行缓解，可能与下列因素有关年轻患者家族史阳性低碘饮食高摄碘率甲状腺肿大明显TSH升高明显最新进展和展望 诊断IL-8：未治疗的HT患者中经SAC刺激PMBC(外周血单核细胞)产生IL-8水平明显较正常对照组升高 PET：弥漫性F-18-FDG吸收可提示甲状腺炎，甲状腺的淋巴组织系统的活化可能是导致F-18-FDG吸收的原因，但应注意与甲状腺癌鉴别最新进展和展望 治疗IL-10干扰素 单抗 环胞素A(CsA)局部注射 他汀类药物 硒：硒酵母硒酵母片（片（100 g，每天2 次），连续用药），连续用药12 个月个月硒治疗桥本甲状腺炎 每日给予补硒200u
30、g，3个月后，可显著降低血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)水平。多个研究中均显示补硒治疗3个月，TPOAb显著降低，继续服用6月、9月、1212个月个月，TPOAb可进一步下降，降幅2162 金水宝胶囊治疗桥本氏甲状腺炎金水宝胶囊治疗桥本氏甲状腺炎 目前西维尔西维尔应用基础上。再给予金水宝胶囊（0.33g粒每次3粒每天3次；在补硒治疗基础上联合使用金水宝胶囊可同时明显降低antiTPOAb 及antiTGAb 滴度，其疗效明显优于单纯使用硒制剂。金水宝胶囊为国家一类新药发酵虫草菌粉Cs4 胶囊制剂，具有与天然虫草基本一致的药理作用。其化学成分含虫草素、蛋白质、脂肪、粗纤维、无机元素、虫草
31、酸和维生素B12 等，具有调整免疫功能及内分泌激素，清除氧自由基，提高超氧化物歧化酶及降低过氧化物酶百令胶囊治疗桥本氏甲状腺炎 例桥本氏甲状腺炎患者按简单随机方法分为治疗组（例）和对照组（例），对照组仅予低碘饮食的生活方式干预，治疗组在此基础上给予百令胶囊（规格：粒）粒，每天次口服。结果治疗周后，治疗组、明显下降，与治疗前及对照组比较差异均有统计学意义（均），组甲状腺功能治疗前、后比较差异均无统计学意义（）。结论百令胶囊治疗桥本氏甲状腺炎，能明显降低、滴度，改善自身免疫反应1,251,25（OHOH）2-D-32-D-3 1,25（OH）2-D-3 除了直接作用于T细胞外，还通过多种机制调节抗
32、原递呈细胞的表型和功能，尤其是树突状细胞。对1,25（OH）2-D-3免疫调节机制的认识提示其在自身免疫性疾病的治疗中可广泛应用。方法：1.选取2012年6月2012年12月在吉林大学中日联谊医院内分泌科门诊及病房就诊的HT甲减患者40例,同期选择20例健康体检者组成正常组，检测所有研究对象血清中25-（OH）D3水平，TGAb、TPOAb、FT3、FT4及TSH的水平。2.选择HT甲减患者中25-（OH）D3水平低下的患者，将其随机分为A、B连续用药连续用药3个月后个月后,观察患者血清25-（OH）D3、FT3、FT4、TSH、TGAb、TPOAb水平在治疗前后的变化。结果：HT甲减组患者血
33、清25-（OH）D3水平明显低于正常组（P0.05）。相关分析显示:HT甲减组血清25-（OH）D3水平与TPO-Ab（r=-0.642，P0.01）、TGAb（r=-0.516，P0.01）、TSH（r=-0.059，P0.01）呈显著负相关，与FT3（r=0.387，P0.05）、FT4（r=0.175，P0.05）呈显著正相关。A、B两组TPO-Ab、TGAb水平治疗后较治疗前差异均具有统计学意义（P0.05，P0.01）。且B组下降幅度明显优于A组（P0.05）。A、B两组甲状腺功能治疗后较治疗前差异均具有统计学意义（P0.05，P0.05）。结论：1、HT甲减患者存在低25-（OH）
34、D3血症,其与甲状腺自身免疫紊乱关系密切,可能在甲状腺自身免疫反应的发生发展中起着重要作用。2、在应用左甲状腺素治疗HT甲减的同时补充活性维生素D3,有助于抑制患者甲状腺自身免疫反应,降低血清甲状腺自身抗体水平,用于协助治疗HT。生长抑素类似物(SS)联合糖皮质激素治疗甲状腺炎 联合糖皮质激素和SS对包括Graves病、桥本氏病、甲状腺相关眼病等自身免疫性甲状腺疾病进行治疗，结果发现，经甲状腺局部免疫调节治疗后,患者自觉症状均有不同程度的好转,总体有效率达93.5%，患者甲状腺功能、甲状腺自身抗体等指标明显改善。2例浸润性突眼患者局部注射糖皮质激素加短效SS后突眼程度减轻,畏光、流泪、眼睑水肿或复视等症状改善或消失。谢谢！
