1、胎儿宫内发育迟缓的诊治胎儿宫内发育迟缓的诊治 中山大学附属二院中山大学附属二院 王蕴慧王蕴慧一、概念一、概念胎儿宫内发育迟缓（胎儿宫内发育迟缓（Intrauterine growth retardation，IUGR）胎儿生长受限（胎儿生长受限（Fetal growth restriction，FGR）小于胎龄儿（小于胎龄儿（Small for gestation age，SGA）以上均表示胎儿体重低于同胎龄平均体重以上均表示胎儿体重低于同胎龄平均体重的第的第10百分位或百分位或2个标准差个标准差IUGR与与FGR意义相近，表示有结构或功能异意义相近，表示有结构或功能异常常SGA结构功能可正常
2、，所谓结构功能可正常，所谓“健康小样儿健康小样儿”二、分类二、分类（一）内因性均称型（一）内因性均称型FGR 原发性原发性FGR，有害因素于孕早期发挥作用有害因素于孕早期发挥作用（1）体重、头围、身长成比例减小）体重、头围、身长成比例减小（2）外观无营养不良，器官成熟与孕周相符）外观无营养不良，器官成熟与孕周相符（3）无胎儿缺氧表现，但有轻度代谢不良）无胎儿缺氧表现，但有轻度代谢不良（4）脑重量轻，神经元功能不全）脑重量轻，神经元功能不全（5）胎盘小，但无组织异常（感染除外）胎盘小，但无组织异常（感染除外）（6）胎儿畸形发生率高）胎儿畸形发生率高（7）新生儿生长发育多有障碍）新生儿生长发育多有
3、障碍 （二）外因性不均称性（二）外因性不均称性IUGR 有害因素于妊娠晚期作用于胎儿，基本原因为有害因素于妊娠晚期作用于胎儿，基本原因为胎盘功能不足，常见于妊娠并发症及合并症胎盘功能不足，常见于妊娠并发症及合并症 （1）头围及身长与孕周相符，而体重偏低）头围及身长与孕周相符，而体重偏低（2）常有宫内缺氧及代谢障碍）常有宫内缺氧及代谢障碍（3）胎盘有缺血缺氧病理表现）胎盘有缺血缺氧病理表现（4）外表有营养不良或过熟表现）外表有营养不良或过熟表现（5）各脏器细胞数正常但细胞体积缩小）各脏器细胞数正常但细胞体积缩小（6）肝脏体积明显缩小，易患低血糖）肝脏体积明显缩小，易患低血糖（7）脑神经受损（围产
4、期缺氧）脑神经受损（围产期缺氧）（8）新生儿出生后身体发育正常）新生儿出生后身体发育正常（三）外因性均称性三）外因性均称性IUGR 以上两型的混合型，致病因素作用于整个孕期，以上两型的混合型，致病因素作用于整个孕期，如营养物质缺乏如营养物质缺乏 特点：特点：（1）体重、头围、身长均减少，发育均匀但营）体重、头围、身长均减少，发育均匀但营 养不良养不良（2）各器官体积、细胞数均小）各器官体积、细胞数均小（3）胎盘小，）胎盘小，DNA含量小含量小 发生率：发生率：2.75-15.53%其中内因性：其中内因性：18.18%，外因性非均称性，外因性非均称性67.27%，混合性，混合性14.55%三、病
5、因三、病因（一）母体因素（一）母体因素体质状况体质状况营养状况营养状况:蛋白质、维生素、叶酸、微量蛋白质、维生素、叶酸、微量元素元素不良生活习惯不良生活习惯妊娠合并症及并发症妊娠合并症及并发症（二）胎儿因素（二）胎儿因素1、胎儿生长调节因素异常：脐血生长激素、胎儿生长调节因素异常：脐血生长激素、胰岛素水平下降胰岛素水平下降2、染色体异：大约、染色体异：大约17%的的IUGR有染色体有染色体异常，如异常，如13、18、21三体，三体，Turner综合综合征等征等3、宫内感染：风疹、巨细胞、弓形体、宫内感染：风疹、巨细胞、弓形体、B19病毒、梅毒、疟疾等病毒、梅毒、疟疾等4、多胎妊娠、多胎妊娠（三
6、）胎盘因素（三）胎盘因素1、胎盘血流量减小、胎盘血流量减小 绒毛表面积及绒毛毛细血管表面积减小绒毛表面积及绒毛毛细血管表面积减小2、子宫胎盘床血管异常、子宫胎盘床血管异常 第二次绒毛滋养细胞迁移未完成，发生机制可能与免第二次绒毛滋养细胞迁移未完成，发生机制可能与免疫失调有关，或与血管内皮生长因子表达失衡有关疫失调有关，或与血管内皮生长因子表达失衡有关3、凝血机制异常、凝血机制异常 血小板数增加，血小板寿命缩短，降解产物增加，螺血小板数增加，血小板寿命缩短，降解产物增加，螺旋小动脉末端纤维沉着及血栓形成，此病理生理变化旋小动脉末端纤维沉着及血栓形成，此病理生理变化比临床症状早出现数周比临床症状早
7、出现数周4、绒毛炎和绒毛发育迟缓、绒毛炎和绒毛发育迟缓5、其他、其他:转运氨基酸能力下降，胎盘梗死等转运氨基酸能力下降，胎盘梗死等四、诊断四、诊断（一）病史及高危因素（一）病史及高危因素营养不良、吸烟、吸毒、妊娠期感染、营养不良、吸烟、吸毒、妊娠期感染、不良工作居住环境、妊娠合并症及并发不良工作居住环境、妊娠合并症及并发症、不良孕产史症、不良孕产史（二）确定孕周（二）确定孕周（三）孕妇体重（三）孕妇体重整个孕期平均增重整个孕期平均增重12.5kg，13-40周平均周平均每周增每周增0.35kg，28周后连续周后连续2周体重未增周体重未增应警惕应警惕（四）子宫高度（四）子宫高度妊娠妊娠28周以后
8、，连续周以后，连续2-3次产前检查，子次产前检查，子宫长度若小于第宫长度若小于第10百分位时，应考虑有百分位时，应考虑有IUGR的可能的可能胎儿生长发育指数胎儿生长发育指数=子宫长度子宫长度-3x(孕周孕周+1），正常为），正常为-3+3之间之间表表1 妊娠妊娠28周后子宫的长度周后子宫的长度（五）（五）B超测量超测量1、双顶径（、双顶径（BPD）平均每周增长速度平均每周增长速度 早早期：期：3.6-4.0mm，中期中期2.4-2.8mm，晚期晚期2mm 妊晚期妊晚期BPD每周增长每周增长1.7mm，考虑有考虑有IUGR可能，每可能，每3周增长周增长4mm或每或每4周增周增长长6mm可诊断可诊
9、断2、头围（、头围（HC）、）、腹围（腹围（AC）及其比值及其比值 28周后正常头围与腹围比值随孕周增加而逐渐周后正常头围与腹围比值随孕周增加而逐渐缩小，从缩小，从1.12减至减至0.95，IUGR时由于肝脏缩小，时由于肝脏缩小，故故HC/AC比值无缩小比值无缩小3、小脑横径（、小脑横径（TCD）妊娠中期平均每周增加妊娠中期平均每周增加1-2mm，38周后周后 平均平均每周增长每周增长0.7mm，小脑横径与胎儿体重有良好小脑横径与胎儿体重有良好的相关性，可用来估计胎儿体重的相关性，可用来估计胎儿体重 胎儿体重胎儿体重=-5002.6998+163.1263xTCD值值4、脐动脉血流与频谱图、脐
10、动脉血流与频谱图 收缩期最大流速收缩期最大流速S与舒张末期血流流速与舒张末期血流流速D比值比值S/D，正常足月妊娠正常足月妊娠3，3为异常，为异常，越高，说明胎盘循环阻力越大，新生儿越高，说明胎盘循环阻力越大，新生儿体重越低。体重越低。（六）生化测定（六）生化测定1、表皮生长因子（、表皮生长因子（epithelial growth factor，EGF），），促进细胞增长分化及器官成熟，促进细胞增长分化及器官成熟，IUGR时孕妇血浆、胎儿脐血及羊水中时孕妇血浆、胎儿脐血及羊水中EGF浓度明显低于正常妊娠浓度明显低于正常妊娠2、胰岛素样生长因子（、胰岛素样生长因子（insulinlike gro
11、wth factors，IGFs），），促进细胞有丝分裂和促进细胞有丝分裂和肽的合成代谢，母体血浆及脐血中的肽的合成代谢，母体血浆及脐血中的IGFs均随孕周增加而增加。均随孕周增加而增加。IUGR儿脐儿脐血中血中IGF-1低于正常儿低于正常儿3、胎盘生乳素（、胎盘生乳素（HPL）母血母血HPL值与胎儿体重成正相关，足月儿值与胎儿体重成正相关，足月儿HPL3ug/L时，时，IUGR发生率为发生率为81.48%4、雌三醇（、雌三醇（E3）内因性均称性内因性均称性IUGR，E3值正常，而外因性不值正常，而外因性不均称性均称性IUGR，E3呈低值，提示有胎盘功能不呈低值，提示有胎盘功能不足足5、母血及
12、羊水甲胎蛋白（、母血及羊水甲胎蛋白（AFP）母血及羊水母血及羊水AFP值均与胎儿体重呈高度负相关值均与胎儿体重呈高度负相关（七）出生后诊断（七）出生后诊断 新生儿体重与全国新生儿体重与全国15城市不同胎龄城市不同胎龄新生儿体重表相比较，体重在同胎新生儿体重表相比较，体重在同胎龄平均体重的第龄平均体重的第10 百分位以下者称百分位以下者称为为SGA，如合并有宫内缺氧或其他，如合并有宫内缺氧或其他异常者为异常者为IUGR.表表2 我国我国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（城市不同胎龄新生儿出生体重值（g），），儿儿科学科学P95五、孕期及产时监测五、孕期及产时监测vIUGR围生儿病死率比正常高围生
13、儿病死率比正常高4-6倍倍v宫内缺氧、酸血症、胎死宫内是主要原因宫内缺氧、酸血症、胎死宫内是主要原因v 辨认辨认“正常的小胎儿正常的小胎儿”还是危险的还是危险的IUGR儿儿v监护焦点为胎盘功能状态和胎儿储备能力监护焦点为胎盘功能状态和胎儿储备能力(一一)生物物理检测生物物理检测1、胎动、胎动 胎动的形式有：全身运动，上下肢单胎动的形式有：全身运动，上下肢单独运动，肢体的阵挛性动作，呼吸运动，独运动，肢体的阵挛性动作，呼吸运动，打嗝动作，颤动等。打嗝动作，颤动等。体会胎动的规律及变化比机械性计数体会胎动的规律及变化比机械性计数更重要，胎动的多少因孕周和更重要，胎动的多少因孕周和“个性个性”而异，
14、需自身对照，胎动减少时需用客而异，需自身对照，胎动减少时需用客观的方法进行评估观的方法进行评估2、羊水量、羊水量 羊水的主要来源为胎儿尿液及肺液，羊水的主要来源为胎儿尿液及肺液，32周之周之前羊水量逐渐上升，前羊水量逐渐上升，32-39周平均周平均700-800ml，40周之后每周下降周之后每周下降8%左右。左右。羊水量少，胎盘过早进入羊水量少，胎盘过早进入期对期对IUGR的诊断的诊断和预后评估很有价值和预后评估很有价值 羊水过多：最大羊水深度羊水过多：最大羊水深度8cm 羊水过少：最大羊水深度羊水过少：最大羊水深度3cm，羊水指数羊水指数 5 羊水偏少：羊水指数羊水偏少：羊水指数5.1-8
15、正常足月妊娠羊水过少发生率为正常足月妊娠羊水过少发生率为1%3、电子胎心监护（、电子胎心监护（NST、CST）（1）NST：IUGR胎儿应尽早施行胎儿应尽早施行 28周后，周后，65%的正常胎儿可表现为有反的正常胎儿可表现为有反应型，应型，34周时约有周时约有95%的胎儿表现为的胎儿表现为NST反应型。反应型反应型。反应型NST是胎儿健康的是胎儿健康的可信指标，可信指标，1周内胎死宫内的发生率为周内胎死宫内的发生率为4-5 。无反应型。无反应型NST预测异常结局的假预测异常结局的假阳性性率阳性性率50-80%，可延长监护时间，加，可延长监护时间，加做做CST或或BPP后补实验后补实验（2）CS
16、T 指征：指征：NST无反应型而孕周无反应型而孕周 34周，了解周，了解胎儿对宫缩的耐受能力胎儿对宫缩的耐受能力 CST（+）定义：在不伴有过度宫缩（每定义：在不伴有过度宫缩（每10分钟分钟 6次）或每次）或每10分钟有分钟有3次宫缩时次宫缩时LD连续出现连续出现3次或超过宫缩的次或超过宫缩的20%意义：胎盘功能不足意义：胎盘功能不足 假阳性率：假阳性率：25-30%4、胎儿生物物理评分、胎儿生物物理评分 内容内容:呼吸运动呼吸运动,胎动，肌张力胎动，肌张力,羊水量羊水量 评分：评分：8分正常，分正常，1周内胎死宫内者占周内胎死宫内者占1 6分伴羊水减少，为慢性宫内缺氧分伴羊水减少，为慢性宫内
17、缺氧 4分以下胎儿窘迫高度可能，应立分以下胎儿窘迫高度可能，应立 即分娩即分娩5、多普勒超声血流图、多普勒超声血流图 正常正常 36周周S/D 3，如胎盘灌注阻力增加，如胎盘灌注阻力增加，舒张末期血流缺失，舒张末期血流缺失，D值可明显下降到零，值可明显下降到零，S/D增加，提示严重宫内缺氧增加，提示严重宫内缺氧6、产程中胎儿头皮血气分析、产程中胎儿头皮血气分析 分娩后脐血血气分析，可与分娩后脐血血气分析，可与CST结果对结果对照，积累诊治经验照，积累诊治经验IUGR胎儿的评价与处理胎儿的评价与处理 体质性的小胎儿胎儿结构或染色体异常，胎儿感染营养物质缺乏胎盘功能不足生长速率或模型通常低于或接近
18、正常，匀称性显著低于正常，匀称性不定，通常不匀称性解剖正常通常不正常正常羊水量正常正常或羊水过多；肾发育不良者下降减少辅助检查不必染色体核型，羊水病毒DNA检测胎肺成熟度测定胎儿状态检查正常BPP/uAVBPP变异，正常uAVBPP评分下降，uAV血管阻力增加胎监持续监护和终止妊娠时机不必；预产期根据病因BPP和uAV，终止妊娠时间要根据胎龄和BPP/uAV发现，胎肺成熟度来综合考虑六、预防六、预防1、戒除不良嗜好、戒除不良嗜好 吸烟、饮酒、偏食、吸毒吸烟、饮酒、偏食、吸毒2、不用对胎儿有害药物、不用对胎儿有害药物 避孕药、抗癫痫药、抗甲亢药、四环素类、避孕药、抗癫痫药、抗甲亢药、四环素类、喹
19、诺酮类、肾上腺皮质激素、安定、奎喹诺酮类、肾上腺皮质激素、安定、奎宁、双香豆素、华法令、开普通宁、双香豆素、华法令、开普通3、防止感染、防止感染 风疹、巨细胞、弓形虫、单纯疱疹、风疹、巨细胞、弓形虫、单纯疱疹、B19病毒、病毒、TORCH筛查筛查 弓形虫（弓形虫（+）可进行治疗，螺旋霉素）可进行治疗，螺旋霉素0.5 q6h*2周，周，间歇间歇2周后再用一疗程周后再用一疗程 病毒感染无特效药物，早期妊娠感染应行产前病毒感染无特效药物，早期妊娠感染应行产前诊断，晚期妊娠感染可应用干扰素，加服阿昔诊断，晚期妊娠感染可应用干扰素，加服阿昔洛韦洛韦4、治疗妊娠并发症和合并症、治疗妊娠并发症和合并症 妊高
20、征、慢性高血压、妊娠晚期出血、心脏病、妊高征、慢性高血压、妊娠晚期出血、心脏病、糖尿病、肾病、甲亢糖尿病、肾病、甲亢七、治疗七、治疗1、卧床休息、卧床休息2、补充营养：氨基酸、叶酸、微量元素（锌、补充营养：氨基酸、叶酸、微量元素（锌、钙、铁、碘等）钙、铁、碘等）途径途径：口服口服 静脉注射静脉注射 羊膜腔注射葡萄糖、复方氨基羊膜腔注射葡萄糖、复方氨基 酸，胎酸，胎 儿有吞咽功能儿有吞咽功能 IUGR时胎盘灌注不良，胎儿经羊水吞咽过程时胎盘灌注不良，胎儿经羊水吞咽过程吸收氨基酸吸收氨基酸,增加了胎儿获取营养的途径增加了胎儿获取营养的途径3、改善子宫血流、改善子宫血流 阿司匹林，可纠正前列环素阿司
21、匹林，可纠正前列环素/血栓素血栓素A2的比例的比例失衡，但效果各家报道不一失衡，但效果各家报道不一 Wallenburg研究，在一项非随机的实验中，研究，在一项非随机的实验中，Asprin治疗组治疗组IUGR发生率为发生率为13.3%，对照组为，对照组为61.5%。在欧洲的一个多中心随机对照研究显。在欧洲的一个多中心随机对照研究显示，对高危妊娠病人使用阿司匹林及阿司匹林示，对高危妊娠病人使用阿司匹林及阿司匹林+潘生丁潘生丁IUGR发生率为发生率为13%，对照组为，对照组为26%。意大利的一项研究，对妊高征或有中度风意大利的一项研究，对妊高征或有中度风险的孕妇随机给予险的孕妇随机给予50mg/d
22、 Asprin或安慰剂，或安慰剂，结果两组无差异。结果两组无差异。有一组研究认为有一组研究认为60mg/d Asprin不能降低不能降低IUGR发生率，但有增加胎盘早剥的危险发生率，但有增加胎盘早剥的危险 肝素：可纠正孕妇凝血机制的异常，减轻胎肝素：可纠正孕妇凝血机制的异常，减轻胎盘纤维蛋白沉积，防止微血栓形成盘纤维蛋白沉积，防止微血栓形成 25mg+低右低右500ml，iv drip，qd*7 硝酸甘油：可提供硝酸甘油：可提供NO，一种血管舒张因子，一种血管舒张因子，对抗内皮素（对抗内皮素（ET）的缩血管作用，纠正的缩血管作用，纠正NO/ET的平衡失调的平衡失调 受体兴奋剂受体兴奋剂 硫酸舒
23、喘灵硫酸舒喘灵2.4-4.8mg/次，次，3-4次次/d，舒张舒张血管，降低子宫张力，改善子宫胎盘血流血管，降低子宫张力，改善子宫胎盘血流4、供氧、供氧5、适时终止妊娠适时终止妊娠 指征：指征：严重的妊娠并发症及合并症，继续妊娠严重的妊娠并发症及合并症，继续妊娠 危危害母儿健康者害母儿健康者 胎儿窘迫胎儿窘迫 B 超检查羊水过少，胎盘超前老化超检查羊水过少，胎盘超前老化 胎儿已经成熟或孕龄已达胎儿已经成熟或孕龄已达36-37周者周者 产前诊断提示胎儿结构或染色体异常产前诊断提示胎儿结构或染色体异常 分娩方式的选择：分娩方式的选择：阴道分娩：母儿情况良好，羊水量正阴道分娩：母儿情况良好，羊水量正常，胎位正常，宫颈成熟常，胎位正常，宫颈成熟 剖宫产：羊水少，胎盘功能下降，胎剖宫产：羊水少，胎盘功能下降，胎儿窘迫者儿窘迫者p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后谢谢你的到来学习并没有结束，希望大家继续努力Learning Is Not Over.I Hope You Will Continue To Work Hard演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
