1、 手术治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症 疗效不佳的原因分析1 腰椎间盘突出及椎管腰椎间盘突出及椎管狭窄症为脊柱常见病手术狭窄症为脊柱常见病手术率约率约10%，手术优良率，手术优良率80-98%。2 腰椎间盘突出及椎管狭窄症手术失腰椎间盘突出及椎管狭窄症手术失败率败率5%20%。我科我科93年统计年统计2242例例,手术失败手术失败43例例,其中我科初次手术失败其中我科初次手术失败19例例,占占0.8%。手术失败后，不但给患者增加痛苦手术失败后，不但给患者增加痛苦及负担及负担,而且再手术处理较为困难，因此而且再手术处理较为困难，因此提高初次手术成功率极为重要。提高初次手术成功率极为重要。3 腰椎
2、间盘突出及椎管狭窄症诊断要点 症状症状 体征体征 影像学检查影像学检查4症状 腰痛 典型或不典型坐骨神经痛 下肢麻木无力 间歇跛行 大小便功能障碍或性功能障碍5体征体征 脊柱畸形、活动受限 腰部压痛及放散痛 神经损害表现：肌力、感觉和反射 直腿抬高试验 股神经牵拉试验6影像学检查 X-线检查 脊髓造影 CT检查 核磁共振检查789101112131415161718192021手术治疗腰椎间盘突出症及腰椎手术治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症管狭窄症 疗效不佳的原因疗效不佳的原因 手术治疗原因手术治疗原因 社会因素社会因素22手术治疗原因诊断失误诊断失误 1 误诊：结核、肿瘤及其他疾病误诊：结核
3、、肿瘤及其他疾病 2 漏诊：多间隙突出、多种疾病漏诊：多间隙突出、多种疾病手术失误手术失误 1 方案错误方案错误 2 术中处理不当或意外损伤术中处理不当或意外损伤 23误诊结核242526272829漏诊30313233手术治疗原因手术治疗原因(1)椎间盘突出合并椎管狭窄而狭窄未完全解除者。椎间盘突出合并椎管狭窄而狭窄未完全解除者。(2)多间隙突出未完全摘除而遗漏者。多间隙突出未完全摘除而遗漏者。(3)椎间盘髓核未取尽椎间盘髓核未取尽,术后很快又突出者。术后很快又突出者。(4)未找到突出椎间盘未找到突出椎间盘,只行减压术。只行减压术。(5)双侧型突出只解决一侧而忽略另一侧。双侧型突出只解决一侧
4、而忽略另一侧。(6)硬膜囊破裂未修复造成马尾神经疝、脑脊液囊肿。硬膜囊破裂未修复造成马尾神经疝、脑脊液囊肿。(7)神经根及马尾神经粘连。神经根及马尾神经粘连。(8)椎体后缘骨赘及破裂突出软骨板未切除。椎体后缘骨赘及破裂突出软骨板未切除。(9)椎间盘突出椎管狭窄静脉怒张误认为血管瘤未行处理。椎间盘突出椎管狭窄静脉怒张误认为血管瘤未行处理。(10)单纯行椎板减压及脊柱融合。单纯行椎板减压及脊柱融合。(11)峡部裂并椎间盘突出仅处理突出未行融合术。峡部裂并椎间盘突出仅处理突出未行融合术。(12)经皮穿刺髓核吸除术手术适应证选择不当。经皮穿刺髓核吸除术手术适应证选择不当。(13)经皮穿刺髓核吸除术后感
5、染经皮穿刺髓核吸除术后感染34提高手术疗效的注意事项一、腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄约一、腰椎间盘突出同时合并椎管狭窄约37.6%。因此在处理椎间盘突出的同时又。因此在处理椎间盘突出的同时又要充分解除椎管狭窄对神经根及马尾的要充分解除椎管狭窄对神经根及马尾的压迫。压迫。Burton等报道椎间盘手术失败者等报道椎间盘手术失败者,侧隐窝狭窄及中央椎管狭窄未解除分别侧隐窝狭窄及中央椎管狭窄未解除分别占占57%58%和和7%14%。本组。本组43例中例中因椎管狭窄未解除者因椎管狭窄未解除者21例例,占占48.8%。我。我们认为，手术中既要充分减压，又不能们认为，手术中既要充分减压，又不能造成过分的损伤
6、而致脊柱不稳定。造成过分的损伤而致脊柱不稳定。35363738二、防止突出间隙遗漏。本组中因多间隙二、防止突出间隙遗漏。本组中因多间隙突出而遗漏者突出而遗漏者13例例,占占30.2%。我们认为。我们认为不必要行扩大减压椎间盘多间隙探查。不必要行扩大减压椎间盘多间隙探查。但是，术前应详细询问病史、细致检查，但是，术前应详细询问病史、细致检查，选择适当的辅助检查选择适当的辅助检查,明确诊断。术中可明确诊断。术中可以用导尿管或神经剥离子在以用导尿管或神经剥离子在上下椎管内上下椎管内探查有无异常，如有异常，则行扩大减探查有无异常，如有异常，则行扩大减压探查，防止遗漏。压探查，防止遗漏。39三、椎间盘髓
7、核摘除术常见有两种观点：三、椎间盘髓核摘除术常见有两种观点：一种认为只摘除突出间隙处凸入椎管部一种认为只摘除突出间隙处凸入椎管部分，一种认为除摘除突入椎管内髓核外，分，一种认为除摘除突入椎管内髓核外，应尽量摘除间隙内退变髓核组应尽量摘除间隙内退变髓核组织。我们织。我们认为后者较好，在认为后者较好，在43例失败中有例失败中有8例髓核例髓核未取尽未取尽,短期内又形成再突出短期内又形成再突出。40 四、术中未找到突出髓核四、术中未找到突出髓核 原因为原因为(1)减压范围不够减压范围不够,而遗漏旁侧或极外侧而遗漏旁侧或极外侧型突出。型突出。(2)定位错误。定位错误。(3)突出为可还纳性突出为可还纳性,
8、站站立时突出立时突出,平卧时还纳平卧时还纳,因此术中要探查纤维环因此术中要探查纤维环是否松驰。是否松驰。(4)将怒张血管误认为血管瘤。将怒张血管误认为血管瘤。因此，术中进入椎管后应认真探查，包括四因此，术中进入椎管后应认真探查，包括四个方向：近侧、远侧、对侧和同侧椎间孔。如个方向：近侧、远侧、对侧和同侧椎间孔。如找不到突出，不能轻易结束手术，要仔细探查，找不到突出，不能轻易结束手术，要仔细探查，必要时请有经验医师协助。必要时请有经验医师协助。4142五、手术既要解除一侧神经根的压迫，又五、手术既要解除一侧神经根的压迫，又要解除对侧神经根及硬膜囊要解除对侧神经根及硬膜囊(马尾神经马尾神经)的的压
9、迫。我们通过一侧开窗或半椎板切除压迫。我们通过一侧开窗或半椎板切除加另一侧开窗的手术方法，较好地解决加另一侧开窗的手术方法，较好地解决了两侧神经根的压迫及椎管狭窄，又避了两侧神经根的压迫及椎管狭窄，又避免免了全椎板切除，尽可能地保留了脊柱了全椎板切除，尽可能地保留了脊柱的稳定性，取得良好效果的稳定性，取得良好效果 4344454647484950六、手术中硬膜囊破裂应及时细致的修补。六、手术中硬膜囊破裂应及时细致的修补。本组本组2例术中硬膜囊破裂未修补而致手术例术中硬膜囊破裂未修补而致手术失败。其中失败。其中1例破裂后形成马尾神经疝出、例破裂后形成马尾神经疝出、嵌顿、未及时还纳造成嵌顿、未及时
10、还纳造成马尾神经损伤，马尾神经损伤，1例形成脑脊液囊肿而合并有遗尿例形成脑脊液囊肿而合并有遗尿,2例经手例经手术处理效果良好。术处理效果良好。51七、椎间盘突出并峡部裂脊柱滑脱者应同七、椎间盘突出并峡部裂脊柱滑脱者应同时处理椎间盘突出及脊椎稳定性问题。时处理椎间盘突出及脊椎稳定性问题。本组本组2例只处理突出而未行融合致术后腰例只处理突出而未行融合致术后腰痛症状不能缓解痛症状不能缓解,经融合后疗效满意经融合后疗效满意。52八、经皮穿刺椎间盘吸除术是一种治疗腰八、经皮穿刺椎间盘吸除术是一种治疗腰间盘突出的新方法，但应严格掌握手术间盘突出的新方法，但应严格掌握手术适应症。本组适应症。本组3例均因突出
11、钙化合并椎管例均因突出钙化合并椎管狭窄狭窄,经皮穿刺手术未解除压迫而致失败经皮穿刺手术未解除压迫而致失败。53九、手术操作应轻柔，切忌粗暴，以减少九、手术操作应轻柔，切忌粗暴，以减少神经创伤，术后应充分引流，防止血肿神经创伤，术后应充分引流，防止血肿机化、神经粘连。神经粘连再次手术效机化、神经粘连。神经粘连再次手术效果较差，甚至有人认为单纯疤痕果较差，甚至有人认为单纯疤痕形成是形成是再手术禁忌症。再手术禁忌症。54十、椎间盘初次手术减压范围应适可而止，十、椎间盘初次手术减压范围应适可而止，既不能减压不彻底遗留椎管狭窄，又不既不能减压不彻底遗留椎管狭窄，又不能随意行全椎板等创伤大的术式。初次能随
12、意行全椎板等创伤大的术式。初次的手术保留了一定的组织结构的手术保留了一定的组织结构后，再次后，再次手术时较为容易。否则再手术时非常困手术时较为容易。否则再手术时非常困难，且易造成神经损伤。难，且易造成神经损伤。55十一、初次手术失败后应尽早进行细心的十一、初次手术失败后应尽早进行细心的体格检查和影像检查，以及时确定失败体格检查和影像检查，以及时确定失败原因及类型，采取适当有效措施，需要原因及类型，采取适当有效措施，需要时手术解决问题。时手术解决问题。“观察观察”的办法对多数的办法对多数失败病例是不合适的。如果技术上有困失败病例是不合适的。如果技术上有困难，应及时转院或请院外会诊。难，应及时转院或请院外会诊。处理及处理及时对预后十分重要，尤其对有马尾神经时对预后十分重要，尤其对有马尾神经损伤症状和体征者。损伤症状和体征者。56社会因素 精神因素精神因素 职业因素职业因素 其他因素其他因素57再次手术注意事项再次手术注意事项 二次手术时应从正常部位进入椎管后细心分离粘连，切除瘢痕组织，摘除突出的髓核和解除椎管狭窄，松解神经根，切勿损伤硬膜、马尾神经和神经根。58
