1、腹腔镜手术并发症及其预防1腹腔镜手术的禁忌证腹腔镜手术的禁忌证1.1.绝绝 对对 禁禁 忌忌 证：证：不能耐受包括气管插管在内的麻醉者；不能耐受包括气管插管在内的麻醉者；病人情况严重不能耐受开腹手术者；病人情况严重不能耐受开腹手术者；心血管疾病不能作人工气腹者；心血管疾病不能作人工气腹者；腹腔及膈肌疝；腹腔及膈肌疝；伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎；伴肠梗阻的弥漫性腹膜炎；腹腔内广泛粘连。腹腔内广泛粘连。22 2、相、相 对对 禁禁 忌忌 证：证：有腹部手术史；有腹部手术史；肥肥 胖；胖；急慢性盆腔炎史；急慢性盆腔炎史；子宫体积大于孕子宫体积大于孕1212周子宫者；周子宫者；巨大卵巢肿瘤达脐水平者；巨大
2、卵巢肿瘤达脐水平者；手术者的技术及经验不足。手术者的技术及经验不足。3腹腔镜手术的并发症腹腔镜手术的并发症 无论如何小心，腹腔镜手术并发症仍时有发无论如何小心，腹腔镜手术并发症仍时有发生。尤其是在手术医生经验不足或新技术、新生。尤其是在手术医生经验不足或新技术、新仪器刚开始应用时，腹腔镜的并发症明显增加仪器刚开始应用时，腹腔镜的并发症明显增加。对于腹腔镜手术医生来说，中转开腹比冒险。对于腹腔镜手术医生来说，中转开腹比冒险损伤病人要好，出现或预计可能出现并发症时损伤病人要好，出现或预计可能出现并发症时要及时中转开腹。腹腔镜操作最关键的是气腹要及时中转开腹。腹腔镜操作最关键的是气腹针穿刺和第一套管
3、的穿刺。针穿刺和第一套管的穿刺。41.1.气腹针导致的并发症气腹针导致的并发症 ：腹内脏器损伤、血肿、气体栓塞、皮下气肿腹内脏器损伤、血肿、气体栓塞、皮下气肿等。无论多熟练的医生，必须确认气腹针在腹等。无论多熟练的医生，必须确认气腹针在腹腔内的位置，因为造气腹失败或不能维持适当腔内的位置，因为造气腹失败或不能维持适当的气腹容易导致多种并发症。的气腹容易导致多种并发症。（1）滴水实验。（）滴水实验。（2）抽吸注水实验。）抽吸注水实验。52.2.第一套管穿刺损伤第一套管穿刺损伤 ：容易发生在脐部切口过小、瘢痕组织、套管容易发生在脐部切口过小、瘢痕组织、套管针过钝，穿刺过度用力，套管针突然失控进入针
4、过钝，穿刺过度用力，套管针突然失控进入腹腔或进入方向错误及角度过陡使损伤的危险腹腔或进入方向错误及角度过陡使损伤的危险性也增加。预防方法是第一套管穿刺时患者体性也增加。预防方法是第一套管穿刺时患者体位应为水平位。穿刺的力度和角度在预防穿刺位应为水平位。穿刺的力度和角度在预防穿刺损伤方面也非常重要。损伤方面也非常重要。63.3.附属套管损伤附属套管损伤 ：最常见的部位是腹直肌外侧走行的腹壁下最常见的部位是腹直肌外侧走行的腹壁下血管。预防方法是在腹腔镜直视下避开血管血管。预防方法是在腹腔镜直视下避开血管部位穿刺。部位穿刺。74.4.手术过程中的并发症：手术过程中的并发症：（1 1）出血：穿刺损伤血
5、管；手术分离组织过）出血：穿刺损伤血管；手术分离组织过程中的出血；（程中的出血；（2 2）膀胱损伤：（）膀胱损伤：（3 3）输尿管损）输尿管损伤；（伤；（4 4）肠管损伤；）肠管损伤；5.5.术后并发症：术后并发症：（1 1）出血；（）出血；（2 2）疼痛；（）疼痛；（3 3）感染；（）感染；（4 4）切口疝。切口疝。8腹腔镜腹腔镜手术手术并发症发生的并发症发生的有关因素有关因素易损伤的器官：腹壁血管、盆腹腔脏器、大网膜易损伤的器官：腹壁血管、盆腹腔脏器、大网膜血管、腹膜后大血管血管、腹膜后大血管易引起损伤的器械：易引起损伤的器械：气腹针、气腹针、TrocarTrocar、分离钳、分离钳、剪刀
6、、金属夹以及电手术器械剪刀、金属夹以及电手术器械手术技术手术技术9腹腔镜并发症的种类以及有关因素腹腔镜并发症的种类以及有关因素-穿刺气腹并发症穿刺气腹并发症发生率：占总并发症发生率：占总并发症50%50%（文献）（文献）（与气针及第一（与气针及第一TrocarTrocar“盲穿盲穿”有关有关损伤类型：机械损伤损伤类型：机械损伤主要损伤器官：胃肠道、腹壁、网膜及腹膜后血主要损伤器官：胃肠道、腹壁、网膜及腹膜后血管管腹部手术史者，损伤的机会增加腹部手术史者，损伤的机会增加气腹气腹皮下气肿，纵隔气肿，气胸，甚至气栓皮下气肿，纵隔气肿，气胸，甚至气栓10与穿刺有关的并发症与穿刺有关的并发症损伤：胃肠道
7、、膀胱、网膜血管及腹膜后血管、损伤：胃肠道、膀胱、网膜血管及腹膜后血管、腹壁血管腹壁血管气针及第一气针及第一TrocarTrocar盲插盲插引起的并发症占所有引起的并发症占所有并发症的并发症的1/21/2过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头低脚高位，过分消瘦、局部解剖有改变、过分的头低脚高位，增加损伤的机会增加损伤的机会11血管损伤血管损伤占腹腔镜损伤的占腹腔镜损伤的1/31/3主要由气腹针及主要由气腹针及TrocarTrocar穿刺引起穿刺引起易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹易损伤的血管包括腹壁血管、腹膜后大血管及腹腔脏器血管腔脏器血管大血管损伤是严重的并发症，可导致死亡大血管损伤是
8、严重的并发症，可导致死亡12腹壁血管损伤腹壁血管损伤包括腹壁浅动脉脉，腹壁上下血管包括腹壁浅动脉脉，腹壁上下血管髂外动脉髂外动脉通过股管通过股管腹壁，腹壁下动脉腹壁，腹壁下动脉预防：第二、三预防：第二、三Trocar Trocar 穿刺时避开血管，应穿刺时避开血管，应 用特殊用特殊TrocarTrocar治疗：治疗：缝合缝合 气囊压迫气囊压迫 电凝电凝13腹膜后血管损伤腹膜后血管损伤腹主动脉、腔静脉、髂血管腹主动脉、腔静脉、髂血管平卧：腹主动脉下平卧：腹主动脉下段段可位于脐上下可位于脐上下2-3cm2-3cm，头低，头低脚脚高位，腹主动脉位置上移，脐与主动脉的距离高位，腹主动脉位置上移，脐与主
9、动脉的距离缩短缩短预防预防：脐部切口应提起皮肤，气针及：脐部切口应提起皮肤，气针及TrocarTrocar插入插入应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助应平卧，穿刺方向朝骶骨上方，辅助TrocarTrocar插入插入应对着子宫底部应对着子宫底部14其他血管的损伤其他血管的损伤包括大网膜、肠系膜、输卵管系膜等包括大网膜、肠系膜、输卵管系膜等处理：电凝或缝合，严重时开腹止血处理：电凝或缝合，严重时开腹止血预防：掌握穿刺技术预防：掌握穿刺技术 分离粘连前应注意电凝血管分离粘连前应注意电凝血管 手术结束前检查腹腔内有无腹膜手术结束前检查腹腔内有无腹膜 后血管损伤出血后血管损伤出血 15气腹引起的生理变化（气
10、腹引起的生理变化（1 1）气腹的作用：视野清晰，气腹的作用：视野清晰，保证手术的安全性保证手术的安全性正常腹腔内压力：正常腹腔内压力：5mmHg,10mm10mm的腹壁切口应的腹壁切口应缝合筋膜缝合筋膜27并发症的预防并发症的预防-体位体位使用有柔软衬垫的肩托使用有柔软衬垫的肩托上肢不能过度外展上肢不能过度外展避免肢体受压避免肢体受压保持尿管通畅保持尿管通畅28并发症的预防并发症的预防-气腹形成气腹形成掌握穿刺技术掌握穿刺技术形成气腹时充气速度不宜过快形成气腹时充气速度不宜过快腹腔内压力不宜过高，以不超过腹腔内压力不宜过高，以不超过15mmHg15mmHg为宜为宜29并发症的预防并发症的预防-
11、Trocar-Trocar 插入插入掌握掌握TrocarTrocar插入的方向及深度插入的方向及深度辅助辅助Trocar Trocar 插入时应在腹腔镜的监视下进行，插入时应在腹腔镜的监视下进行，并避开腹壁血管并避开腹壁血管耻骨上耻骨上Trocar Trocar 应在耻上应在耻上3cm,3cm,并注意膀胱底位并注意膀胱底位置置30并发症的预防并发症的预防-手术中手术中使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官使用单极电凝时，应避开注意周围组织器官手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术时首先应使盆腔的解剖结构清楚，再进行手术操作手术操作以电凝处理子宫卵巢血管时，应充分电凝后，以电凝处理子宫卵巢
12、血管时，应充分电凝后，再切断血管再切断血管以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织以钛夹处理血管应尽量将血管周围的结缔组织分开分开侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，侧盆壁手术操作或处理子宫血管及宫旁组织时，要注意输尿管的走行要注意输尿管的走行31并发症的预防并发症的预防-手术后手术后困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警困难的手术术后要密切注意病人的生命体征，警惕内出血惕内出血术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道术后迟发性的腹胀及腹膜刺激症状，要警惕肠道损伤的可能损伤的可能术后发热要除外感染的可能术后发热要除外感染的可能32预防和减少并发症预防和减少并发症加强手术医生的培训，
13、建立经验丰富、合作默契的手术团队掌握手术的适应证及禁忌证术前认真检查手术器械设备，保证其工作情况良好手术者应目不离镜，操作应细致准确作好处理各种并发症及随时开腹的准备33 避免并发症最好的方法是预防其发生，避免并发症最好的方法是预防其发生，全面的术前评估、会诊和筛选适当的患者将全面的术前评估、会诊和筛选适当的患者将有助于减少术中损伤和随后的医疗纠纷。成有助于减少术中损伤和随后的医疗纠纷。成功的手术取决于以下几个方面功的手术取决于以下几个方面:手术者对正手术者对正常和异常解剖的熟悉程度，对异常情况的判常和异常解剖的熟悉程度，对异常情况的判断，细致认真的分离和凝切。对器械和所用断，细致认真的分离和凝切。对器械和所用能源的了解和掌握，有经验医生指导下的训能源的了解和掌握，有经验医生指导下的训练及与手术护士和助手的配合等。练及与手术护士和助手的配合等。34忠告忠告 Conversion to laparotomy in difficult cases should be considered a sign of wisdom,not evidence of defeat.Edward E.Wallach,M.D35
