1、Breath.2007;4(2):110-1152007年年IDSA/ATS关于管理成人社区关于管理成人社区获得性肺炎的共识指南获得性肺炎的共识指南解读解读 Breath.2007;4(2):110-115Breath.2007;4(2):110-115目目 录录CAP指南简介评估CAP患者的病情严重程度细菌学评估的价值初始抗菌治疗的推荐抗生素治疗的疗程及出院标准额外治疗、治疗失败以及肺炎预防Breath.2007;4(2):110-1152007年3月美国感染病协会(IDSA)和美国胸科学会(ATS)联合发布了社区获得性肺炎(CAP)的诊治指南。本解读中包括了一些重要的进展，并统一了IDSA
2、和ATS先前各自发布的指南。Breath.2007;4(2):110-115指南建议级别和证据级别指南建议级别和证据级别每项建议均按照“建议级别”和“证据级别”建议级别分为：强烈（即大多数患者应接受）、中等和弱 证据级别：I级（随机研究）、II级（非随机研究，病例系列研究、III级（病例研究，专家意见）Breath.2007;4(2):110-115指南目的指南目的 IDSA/ATS发布的CAP指南目的是降低病死率。贯彻实施指南可以降低病死率。CAP诊治指南应因地制宜地使用。Breath.2007;4(2):110-115指南针对的人群（医生和患者）指南针对的人群（医生和患者）医生：急诊医生住
3、院医师初级医护人员必要时可请专科医生会诊 患者：免疫功能正常的CAP患者 Breath.2007;4(2):110-115目目 录录CAP指南简介评估CAP患者的病情严重程度细菌学评估的价值初始抗菌治疗的推荐抗生素治疗的疗程及出院标准额外治疗、治疗失败以及肺炎预防Breath.2007;4(2):110-115如何评价病情严重程度？如何评价病情严重程度？CAP整个处理取决于最初病情严重度的判定，严重度评分如：肺炎严重度指数（PSI）评分：20项客观参数组成，适用于筛选低危患者。CURB-65评分：基于5项客观参数，适用于筛选高危患者：意识模糊 BUN7mM 呼吸频率 30次/分血压(SBP 9
4、0mmHg,DBP 60mmHg)年龄 65岁CURB-65评分2分需要住院或在家庭病房进行强化治疗（中度建议，III级证据）Breath.2007;4(2):110-115应该何时让患者入住应该何时让患者入住ICU？出现感染性休克或需要机械通气。严重度评分非常高。出现严重脓毒症征像。Breath.2007;4(2):110-115严重CAP的识别标准次要标准次要标准#呼吸频率30次/minPaO2/FIO2 250*多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数4,000个/mm3）血小板减少（血小板计数100,000个/mm3）低体温（深部体温36）低
5、血压，须进行积极的液体复苏主要标准主要标准有创机械通气感染性休克，需使用血管升压药物PaO2:动脉氧分压；FIO2:吸入氧浓度；BUN:血尿素氮;WBC:白细胞计数。#其他需考虑的标准包括低血糖（非糖尿病患者），急性酒精中毒/酒精戒断综合征，低钠血症，不明原因的代谢性酸中毒或血乳酸水平升高，肝硬化，无脾症。*需进行无创性通气可替代呼吸频率30次/min或 PaO2/FiO2 250;+:感染是其唯一原因 Breath.2007;4(2):110-115目目 录录CAP指南简介评估CAP患者的病情严重程度细菌学评估的价值初始抗菌治疗的推荐抗生素治疗的疗程及出院标准额外治疗、治疗失败以及肺炎预防B
6、reath.2007;4(2):110-115细菌学评价是否有用？细菌学评价是否有用？门诊患者不推荐进行细菌学检查（中度建议，III级证据）。住院患者应行细菌学检查，尤其是怀疑特异性病原体感染（强烈建议，II级证据）或患者病情危重。对患者个体进行病原学检查的主要原因在于预测更换抗生素的可能和/或改善患者预后的可能Breath.2007;4(2):110-115病原学检查适应症病原学检查适应症 适应症血培养痰培养军团菌UAT肺炎链球菌UAT其他进入ICU#门诊抗生素治疗失败空洞浸润白细胞减少严重酗酒严重慢性肝病严重阻塞性/结构性肺病无脾症（解剖性/功能性）近期旅游史（两周内）+军团菌UAT（+）
7、fNA肺炎链球菌UAT（+）NA胸腔积液UAT为尿抗原试验，NA表示不适用；如果已气管插管则气管内吸引，尽可能进行支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗；真菌和结核杆菌培养；+详见CAP指南全文；f军团菌特殊培养基；胸穿和胸水培养Breath.2007;4(2):110-115目目 录录CAP指南简介评估CAP患者的病情严重程度细菌学评估的价值初始抗菌治疗的推荐抗生素治疗时机、疗程及出院标准额外治疗、治疗失败以及肺炎预防Breath.2007;4(2):110-115初始抗菌治疗有何推荐意见？初始抗菌治疗有何推荐意见？根据危险因素和疾病严重度采用不同的经验性抗生素。强调了重症CAP联合治疗的重
8、要性。推荐某类抗生素而不具体推荐某种抗生素。由于可降低抗生素筛选耐药的危险，强效药物更受偏爱。Breath.2007;4(2):110-115住院患者的特殊情况处理策略住院患者的特殊情况处理策略青霉素过敏者，建议以-内酰胺类的氨曲南替代（中度建议，III级证据）。CA-MRSA:建议使用万古霉素或利奈唑胺（中度建议，III级证据）。怀疑铜绿假单胞菌感染，建议联合治疗直到有药敏试验结果。合并菌血症的肺炎球菌性肺炎联合治疗更为安全，对危重病例尤其如此。Breath.2007;4(2):110-115住院患者的特殊情况处理策略（续）住院患者的特殊情况处理策略（续）流感病毒A感染患者48小时内应以奥塞
9、米韦或扎那米韦治疗（强烈建议，I级证据）。作者建议流感门诊患者可吸入扎那米韦或口服奥塞米韦以减少呼吸道并发症。H5N1流行区接触过禽类，出现流感样症状的患者应进行H5N1检测（中度建议，III级证据）。使用奥塞米韦治疗（II级证据），并选用可覆盖肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的药物（III级证据），谨防飞沫传染（中度建议，III级证据）Breath.2007;4(2):110-115初始抗生素治疗初始抗生素治疗 门诊患者门诊患者药物药物建议级别建议级别/证据级别证据级别既往健康、无DRSP感染危险因素大环内酯类（阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素）强烈建议；级证据多西环素弱建议；级证据存在合并症#，过去
10、3个月内使用了抗生素或具有其他DRSP感染危险呼吸喹诺酮类（莫西沙星、或左氧氟沙星750mg）强烈建议；级证据-内酰胺类+联合大环内酯类f强烈建议；级证据青霉素过敏呼吸喹诺酮类（莫西沙星、或左氧氟沙星750mg）DRSP：耐药肺炎球菌；如慢性心衰、COPD、慢性肾脏或肝脏疾病、糖尿病、癌症、无脾症或免疫抑制；也包括大环内酯类耐药率较高的地区；+大剂量阿莫西林(1g，tid.)或阿莫西林/克拉维酸(2 g，bid.),头孢曲松，头孢泊肟和头孢呋辛(500mg，bid.);f或多西环素(III级证据)；Breath.2007;4(2):110-115初始抗生素治疗（续）初始抗生素治疗（续）住院患者
11、住院患者药物药物建议级别建议级别/证据级别证据级别非ICU治疗住院患者呼吸喹诺酮类（莫西沙星、或左氧氟沙星750mg）强烈建议；级证据-内酰胺类联合大环内酯类#,强烈建议；级证据ICU住院患者-内酰胺类联合大环内酯类强烈建议；级证据-内酰胺类联合阿奇霉素II级ICU住院且铜绿假单胞菌感染抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药，联合环丙沙星或左氧氟沙星（750mg）强烈建议；级证据抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物+联合氨基糖甙类和阿奇霉素中度建议；III级证据抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物+联合氨基糖甙类和抗肺炎链球菌，抗假单胞菌活性的喹诺酮类中度建议；III级证据
12、：头孢噻肟，头孢曲松，氨苄西林（某些患者可选用厄他培南）；#：不推荐常规使用大环内酯类单一药物治疗，因为耐药率较高；：如果患者先前3个月内使用过大环内酯类，不推荐使用该类药物；+：哌啦西林/他唑巴坦，头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南。Breath.2007;4(2):110-115推荐的经验性抗生素适用于推荐的经验性抗生素适用于所有患者吗？所有患者吗？不，所推荐的治疗方案适用于绝大多数患者，但以下两种情况除外：肺炎持续为耐药肺炎链球菌和MRSA所致。肺炎持续由铜绿假单胞菌所致。细菌对经验性抗生素的耐药情况与地理有关。应了解当地细菌耐药情况，特别是当地医院的抗生素耐药谱，并对指南进行相应修改。Bre
13、ath.2007;4(2):110-115目目 录录CAP指南简介评估CAP患者的病情严重程度细菌学评估的价值初始抗菌治疗的推荐抗生素治疗的时机、疗程及出院标准额外治疗、治疗失败以及肺炎预防Breath.2007;4(2):110-115何时开始给予首剂抗生素？何时开始给予首剂抗生素？越快越好在诊断CAP后应尽快尽快给予首剂抗生素。对于急诊科就诊的患者，在急诊科给予首剂抗生素更为合理。Breath.2007;4(2):110-115抗生素何时从静脉转为口服？疗程多长？抗生素何时从静脉转为口服？疗程多长？何时准予患者出院？何时准予患者出院？患者临床稳定后可转换为口服给药。中断治疗前至少退热2-3
14、天。患者临床病情稳定、合并症已治疗。Breath.2007;4(2):110-115临床稳定标准临床稳定标准 体温37.8心率100次/分呼吸24次/分收缩压90mmHg呼吸室内空气时动脉血氧饱和度90或者氧分压60mmHg能够口服给药#精神状态正常#确定出院或转为口服治疗的重要指标 Breath.2007;4(2):110-115目目 录录CAP指南简介评估CAP患者的病情严重程度细菌学评估的价值初始抗菌治疗的推荐抗生素治疗的时机、疗程及出院标准额外治疗、治疗失败以及肺炎预防Breath.2007;4(2):110-115什么是重要的额外治疗？什么是重要的额外治疗？治疗患者，不仅是治疗感染的
15、肺部！注意有无脓毒症，如果出现呼吸窘迫,可试用无创机械通气(NIV)。Breath.2007;4(2):110-115如果患者对治疗无应答怎么办？如果患者对治疗无应答怎么办？确认临床治疗失败的危险因素，并针对危险因素加强诊断性检查。判断临床失败应规范化，要么早（72小时）要么晚。系统化评判可能的失败原因。Breath.2007;4(2):110-115肺炎的预防是否有用和可行？肺炎的预防是否有用和可行？是的，接种疫苗可以预防肺炎。评估所有住院患者的免疫接种状态，并给予相应处理。Breath.2007;4(2):110-115怎样监测怎样监测/审查结果？审查结果？使用性能指标并根据结果修正。建议采用以下四项性能指标：初始经验性抗感染治疗是否符合指南。首剂抗生素应在急诊科使用。记录患者入院时的严重度和病死率，包括重症肺炎患者初始入住普通病房的病例数。记录危险人群实际疫苗接种比例。
