1、 蛛网膜下腔出血的诊断及处理1PPT课件01SAH 概述0302SAH 诊断CONTENTSONTENTS SAH 分级和处理2PPT课件SAH-前世今生 蛛网膜下腔出血可以导致死亡在圣经里就有描述。1761年解剖学家Morgagni首次描述了颅内动脉瘤。1875年，Hutchinson首次在病人死亡前11年诊断出颅内动脉瘤，并且通过颈动脉结扎进行了治疗。1927年，脑血管造影的发明，使内科医生可以确诊动脉瘤。1938年，Dandy发表了动脉瘤夹闭的专著，夹闭成为金标准。3PPT课件SAH的流行病学 6-8%的脑卒中，脑血管病变引起死亡的25%男/女=10岁前 4:1 40-50y 1:1 7
2、0-80y 1:10 75-85%的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂aSAH年发病率约2.0/10万4PPT课件发病危险因素 吸烟（11倍，吸后3h最易发病）酗酒、毒品 高血压 高血压同时吸烟（15倍）避孕药（有争议）、月经期 男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力时发病5PPT课件动脉瘤再次出血 15%在住院治疗前死亡 20%在两周内发生再次出血 30%在一个月内发生再次出血 40%在六个月内发生再次出血 发生再次出血的死亡率：25-30%（如不接受治疗）6PPT课件SAH病理 血液流入蛛网膜下腔 可逆流入或破入脑室系统（20%）血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫脑组织（19%）破出蛛网膜下腔
3、-硬膜下血肿（2%）交通性脑积水 动脉壁变化 心肌梗死，心内膜出血，肺水肿，胃肠道出血 眼底出血25%7PPT课件Subhyaloid hemorrhageF玻璃体出血（Terson综合征）lame and dot hemorrhages8PPT课件SAH病理生理 颅内压 脑血流脑代谢和脑自动调节功能 脑生化改变 脑血管痉挛 血压 心脏 胃肠道9PPT课件临床表现：头痛 80%典型雷击样疼痛前驱症状：警告泄露或前驱出血 2-8w内，10-43%-突发剧烈头痛，恶心呕吐头晕如能早期就诊可以改善预后动脉瘤轻微出血 出血进入动脉瘤壁动脉瘤囊的急剧扩张缺血 10PPT课件其他临床表现 颈项强直：74%
4、意识丧失：45%短暂意识丧失 恶心呕吐：77%癫痫：15%不常见的：剧烈胸痛 动眼神经麻痹 9%其他脑神经麻痹 4%猝死 15%11PPT课件动脉瘤破裂前可表现出症状 偏瘫 吞咽困难 眼外肌麻痹 视力下降 视野缺损 局灶性头痛 12PPT课件不同部位动脉瘤的临床特征13PPT课件SAH常见误诊疾病 全身细菌或病毒感染 偏头疼 高血压危象 颈椎疾病 脑肿瘤 无菌性脑膜炎 副鼻窦炎 酒精中毒 CO中毒14PPT课件 蛛网膜下腔出血的原因15PPT课件静脉窦血栓早期 F 53 头痛呕吐2天，突发昏迷1小时。2天前曾在外院就诊，头CT。16PPT课件入院CT入院后患者迅速脑疝，双侧瞳孔散大。立即行双额
5、去骨瓣。17PPT课件DSA 12.5 3pm全脑造影 提示上矢状窦血栓前1/2 血栓形成18PPT课件次日CT复查19PPT课件脑干海绵状血管瘤大潮退去，方知谁在裸泳20PPT课件脊髓血管畸形 出血21PPT课件不典型出血胼周动脉动脉瘤22PPT课件引起漏诊的原因 不重视临床表现 未进行CT检查或者“视而不见”没有做腰椎穿刺，或者未能合理解释 23PPT课件 SAH 的诊断临床表现体征辅助检查24PPT课件SAH 辅助检查诊断辅助检查诊断辅助检查 CT平扫CTA MRI DSA治疗过程辅助检查治疗过程辅助检查CT CTP CTADSA MRITCD ICP Microdialysis 首选2
6、5PPT课件 CT 首选的影像学检查敏感性接近100%发病5-7天后，阴性率显著上升。阴性原因：SAH量很小或发病到初次扫描时间过长 26PPT课件“Modified”Fisher Scale 1-4Stroke.2001;32:2012-2020.27PPT课件改良Fisher 分级28PPT课件CT的诊断意义CT可以明确是否存在出血有助于确定出血部位，多发动脉瘤时诊断破裂的动脉瘤明确是否存在脑积水对能否腰椎穿刺进行评价SAH后可出现脑室颞角增大而不伴有脑室系统其他部分扩大 对小量SAH非常敏感，如果病史符合SAH，上颞角又明显，应进行腰穿和脑血管造影。29PPT课件CTA 对于10g 强化
7、体温管理 镇静治疗59PPT课件 CHINA-INI ICU SAH的颅内压控制甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高渗盐水 轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35）去骨瓣减压床头抬高20-30度头颈部中立位导尿，防止尿潴留，通便镇痛镇静保持气道通畅控制性脑室外引流一级二级三级VIV IIIIII 阶梯式集束化治疗 甘露醇0.5-1.0g/kg呋塞米 白蛋白高渗盐水 二级轻中度短时程过度换气：目标PCO228-32mmHg亚低温疗法（核心温度32-35）去骨瓣减压三级60PPT课件Surface hypothermia61PPT课件 Aiyag
8、ari V.and Diringer M.N.Neurocritical care.2004;1:211 Close loop cool waterCoolGard 3000 system.62PPT课件 宣武模式-Key Words分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防63PPT课件CVS防治 A 预防预防B B 治疗治疗C 预防预防脑缺血脑缺血尽早预防CVS发生CVS后，纠正动脉狭窄预防动脉狭窄引起的脑缺血D 治疗脑缺血治疗脑缺血保护脑组织免受缺血性损伤64PPT课件预防预防早期清除血凝块早期清除血凝块手术清除手术清除脑室引流脑室引流脑池引流脑池引流腰池引流腰池引流脑脊液置换脑脊
9、液置换纤溶药物冲洗纤溶药物冲洗血流动力学血流动力学输血输血容量管理容量管理电解质管理电解质管理体温管理体温管理药物预防药物预防尼莫地平尼莫地平法舒地尔法舒地尔尼卡地平尼卡地平镁离子镁离子他汀他汀ClozasentanClozasentan65PPT课件 血管痉挛的诊断 TCD DSA Xe-CT CT-perfusion,CTA,MR,MRAICP、BIS 具备相应资质的医生进行定期重复的神经系统功能评估具备相应资质的医生进行定期重复的神经系统功能评估66PPT课件DCI检测和确认策略67PPT课件目前宣武医院预防CVS方法 临床神经功能监测临床神经功能监测 30mg,q8h 静脉输注静脉输注
10、动脉瘤夹闭或栓塞后使用。动脉瘤夹闭或栓塞后使用。保持等容和正常循环血保持等容和正常循环血量量,不推荐预防性高血容不推荐预防性高血容量量改善神经功能预后改善神经功能预后指南推荐指南推荐60mg q4h尼莫地平尼莫地平法舒地尔法舒地尔血容量管理血容量管理68PPT课件DCI的治疗大拇哥ia初始治疗初始治疗血管内治疗血管内治疗改善血流动力学改善血流动力学增加脑灌注增加脑灌注IABP亚低温药物动脉内灌注药物动脉内灌注球囊扩张球囊扩张69PPT课件血流动力学治疗升高血压升高血压 Hypertension提高血容量提高血容量 Hypervolumia血液稀释血液稀释 Hemodilution传统的传统的“
11、3H”NH保持血容量诱导性高血压70PPT课件典型病例 病例1 女性，55岁，SAH后神志嗜睡。血管痉挛表现：神志时清醒，时而昏睡，渐加重至昏迷，左侧肢体肌力减弱至2级。TCD:MCA流速，左侧242cm/s,右侧282cm/S。71PPT课件 发病后发病后10天天 头颅头颅CT 右侧大脑前动脉供血区低密度右侧大脑前动脉供血区低密度 72PPT课件DSA 73PPT课件Xe-CT 74PPT课件Xe-CT Change of rCBF 75PPT课件 CO目标导向治疗CHINA International Neuroscience Institute ICU76PPT课件Picco监测心排量和
12、肺水 77PPT课件治疗痉挛的外科方法：血管内治疗 动脉内灌注罂粟碱尼莫地平尼卡地平法舒地尔维拉帕米镁离子 球囊扩张 球囊扩张加支架 78PPT课件球囊扩张禁忌症；脑梗死。并发症：动脉闭塞，动脉破裂，动脉瘤夹移位，夹层动脉瘤。适应征：高动力治疗失败；动脉瘤已修补；出现症状12h以内效果好；术前存在血管痉挛可在夹闭后立即进行。79PPT课件共识关于CVS和DCI治疗推荐80PPT课件早期康复治疗81PPT课件SAH 宣武模式-Key Words分级管理多模态监测优化脑灌注和脑保护血管痉挛预防82PPT课件一.SAH多由动脉瘤破裂引起，可发生再出血导致预后不良，早期诊断非常重要；同时应注意鉴别诊断，谨防漏诊误诊。二.SAH辅助检查首选CT，为查明病因常需要DSA。三.对aSAH应分级管理，系统治疗以改善预后。Take Home Message83PPT课件 感谢您的聆听！感谢您的聆听！CHINA INI ICU84PPT课件
