1、血栓与止血的血栓与止血的实验诊断实验诊断作为一作为一个临床医个临床医生生如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果人体止血的机制是怎样的人体止血的机制是怎样的主要内容主要内容人体的止血机制。人体的止血机制。血栓及止血的检查项目、临床选择血栓及止血的检查项目、临床选择及应用。及应用。机体内存在着完善的止凝血和抗凝血机制机体内存在着完善的止凝血和抗凝血机制正常止血机制正常止血机制血管壁和血小板的止血作用血管壁和血小板的止血作用凝血因子的止血作用凝血因子的止血作用纤溶因子和抗纤溶因子的溶血纤溶因子和抗纤溶因子的溶血作用作用抗凝因子的抗凝血作用抗凝因子
2、的抗凝血作用一、血管壁的止血作用一、血管壁的止血作用血管受损血管受损 血管收缩血管收缩 止血止血 血液粘稠血液粘稠 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原 激活激活 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经反射神经反射内皮素内皮素 血管紧张素血管紧张素vWF二、血小板的止血作用二、血小板的止血作用 血管受损血管受损 vWF+VIIIvWF+VIII 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ()()PLT PLT释放释放(5-HT ADP)(5-
3、HT ADP)血管血管 加速加速 (）加速加速a a 血块血块 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 收缩收缩GPIbGPIb/IX/V/IX/V (CD42)(CD42)GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa（CD41/CD61CD41/CD61）三、凝血机制（瀑布学说）三、凝血机制（瀑布学说）PF3（磷脂）（磷脂）凝血酶原凝血酶原(II)(II)凝血酶凝血酶(IIaIIa)纤维蛋白原纤维蛋白原(I)(I)可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白稳固性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷表面胶原等带负电荷表面 外源性途径外源性途径 组织损伤释放组织损伤释放组织因子（组织因子（）凝血活
4、酶的形凝血活酶的形成成凝血酶的形成凝血酶的形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成（纤维蛋白单体）（纤维蛋白单体）内源内源 ：VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII、PKPK、HMWKHMWK参与凝血途径参与凝血途径 外源外源 ：IIIIII、VIIVII 共同共同 ：I I、IIII、V V、X X、XIII XIII IV 3IV 3个途径都有参与个途径都有参与依赖依赖 VitKVitK ：IIII、VIIVII、IXIX、X X四、抗凝系统四、抗凝系统细胞：吞噬促凝物质细胞：吞噬促凝物质抗凝因子抗凝因子乙酰肝素乙酰肝素-抗凝血酶系统：抗凝血酶抗凝血酶系统：抗凝血酶五、纤溶五、纤溶(fib
5、rinolysisfibrinolysis)系统的作系统的作用用纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（t-PA u-PAt-PA u-PA）（+）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶(PL)(PL)纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （a2-AP PAIa2-AP PAI）（+）纤维蛋白及纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 FDPFDP、D-DD-D等等(PLG)血小板聚集血小板聚集（-）（-）纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物PLPL止血和血栓的实验室项目止血和血栓的实验室项目筛选实验筛选实验确诊试验确诊试验一、血管壁的检查方法一、血管壁的检查方法筛查试验筛查试验u出血时间测定（出血
6、时间测定（bleeding bleeding time,BTtime,BT)u毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验诊断试验诊断试验u血管性血友病因子抗原血管性血友病因子抗原(vWF:AgvWF:Ag)检测检测 u6-6-酮酮-前列腺素前列腺素F1aF1a检测检测u血浆凝血酶调节蛋白活性检测血浆凝血酶调节蛋白活性检测出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间需的时间称为出血时间(BT)(BT)。主要反映血管壁和血小板。主要反映血管壁和血小板相互作用。相互作用。高度怀疑血管因素异常时才做！高度怀疑血管因素异
7、常时才做！意义意义：血小板数量及功能异常血小板数量及功能异常 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症。严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性血友病（血友病（VWD）、）、DIC 药物影响：如阿斯匹林、潘生丁等。药物影响：如阿斯匹林、潘生丁等。血管性血友病因子抗原血管性血友病因子抗原(vWF:AgvWF:Ag)检测检测 vWF:AgvWF:Ag是血管内皮细胞的促凝指标之一，是血管内皮细胞的促凝指标之一，由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的由血管内皮细胞合成和分泌，参与血小板的粘附和聚集。粘附和聚集。意义：意义：减低：血管性血友病（减低：血管
8、性血友病（vWDvWD)，是诊断是诊断vWDvWD及其分型的重要指标之一。及其分型的重要指标之一。增高：见于血栓性疾病增高：见于血栓性疾病二、血小板检测试验二、血小板检测试验筛查试验筛查试验u血小板计数（血小板计数（platelet platelet count,PLTcount,PLT)u血块收缩试验（血块收缩试验（CRT)CRT)诊断试验诊断试验u血小板相关免疫球蛋白（血小板相关免疫球蛋白（PAIgPAIg）检测）检测 u血小板黏附功能试验（血小板黏附功能试验（PAdTPAdT)u血小板聚集功能试验（血小板聚集功能试验（PAgTPAgT)u血小板血小板P-P-选择素（选择素（P-P-sel
9、ectinselectin)检测检测u流式细胞术检测全血中的活化血小板流式细胞术检测全血中的活化血小板 u血浆血栓烷血浆血栓烷B2B2（TXB2)TXB2)检测检测血小板计数血小板计数 参考值：参考值：100-300 x10 100-300 x109 9/L/L 临床临界值：临床临界值：50 x10 50 x109 9/L,/L,且无临床症状，以观察为主。且无临床症状，以观察为主。30 x1030 x109 9/L/L，常有自发性出血倾向。，常有自发性出血倾向。血小板相关免疫球蛋白（血小板相关免疫球蛋白（PAIgPAIg）检测）检测 包括血小板相关免疫球蛋白包括血小板相关免疫球蛋白G(PAIg
10、GG(PAIgG)、PAIgMPAIgM、PAIgAPAIgA测定。测定。n实验方法：实验方法：流式细胞术流式细胞术（FMC)FMC)n参考值参考值:10%10%n意义：意义：PAIgPAIg增高，见于增高，见于ITPITP、免、免疫性血小板减少性紫癜等。疫性血小板减少性紫癜等。90%90%以上的以上的ITPITP患者患者PAIgGPAIgG升高。升高。可用于治疗后疗效观察。可用于治疗后疗效观察。血小板聚集试验（血小板聚集试验（PAgTPAgT)反映通过纤维蛋白原，血小反映通过纤维蛋白原，血小板膜糖蛋白（板膜糖蛋白（GPbGPb/a/a）间）间的聚集能力。的聚集能力。n实验方法：实验方法：比浊
11、法比浊法n意义：意义：PAgTPAgT增高，见于血栓前状态和增高，见于血栓前状态和血栓病，如心肌梗塞、脑血血栓病，如心肌梗塞、脑血管病变等。管病变等。PAdTPAdT减低减低，见于血小板无力，见于血小板无力症、贮藏池病、症、贮藏池病、服用抗血小服用抗血小板药物（阿司匹林）等。板药物（阿司匹林）等。流式细胞术检测全血中的活化血小板流式细胞术检测全血中的活化血小板 血小板活化后，其膜糖蛋白（血小板活化后，其膜糖蛋白（GP)GP)会发生显著标志而会发生显著标志而成为活化血小板的检测标志物。成为活化血小板的检测标志物。n实验方法：实验方法：流式细胞术流式细胞术 血小板膜糖蛋白：血小板膜糖蛋白：CD41
12、CD41、CD42bCD42b、CD61CD61、CD62PCD62P等等意义：意义：巨血小板症巨血小板症 血小板无力血小板无力症症三、凝血因子检测三、凝血因子检测筛查试验筛查试验u活化的部分凝血活酶时间（活化的部分凝血活酶时间（APTT)APTT)u凝血时间（凝血时间（CT)CT)u血浆凝血酶原时间（血浆凝血酶原时间（PT)PT)u血浆纤维蛋白原检测（血浆纤维蛋白原检测（FgFg)诊断试验诊断试验u血浆凝血因子血浆凝血因子、促凝活性检测促凝活性检测 u血浆凝血因子血浆凝血因子、促凝活性检测促凝活性检测u血浆凝血因子血浆凝血因子定性试验定性试验u血浆组织因子凝血活性检测血浆组织因子凝血活性检测
13、活化部份凝血活酶时间（活化部份凝血活酶时间（activated activated partial partial thromboplastinthromboplastin test,APTT)test,APTT)是内源性凝血途径最常用的筛查试验。是内源性凝血途径最常用的筛查试验。是反映内源性凝血途径中是反映内源性凝血途径中VIIIVIII、IXIX、XIXI、XIIXII因子水平的筛选实验。因子水平的筛选实验。反映内源性凝血的筛选实验反映内源性凝血的筛选实验 参考范围参考范围 32-43 32-43秒，秒，受检者较正常对照值延长受检者较正常对照值延长10s10s以以上才有意义。上才有意义。l
14、白陶土（接触因子激活剂）白陶土（接触因子激活剂）l部分凝血活酶（脑磷脂）部分凝血活酶（脑磷脂）lCa2+凝固时间凝固时间血浆血浆APTTAPTT的临床意义的临床意义延长：延长：内源性凝血途径凝血因子缺乏：血友内源性凝血途径凝血因子缺乏：血友病甲、血友病乙；病甲、血友病乙；用于肝素治疗的监测；用于肝素治疗的监测；缩短：缩短：见于血液呈高凝状态，见于血液呈高凝状态，DICDIC早期、血栓早期、血栓前状态、血栓性疾病。前状态、血栓性疾病。凝血酶原时间（凝血酶原时间（prothrombinprothrombin time,PTtime,PT)是外源性凝血途径最常用的筛选实验；是外源性凝血途径最常用的筛
15、选实验；反映外源性凝血途径中反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因因子水平的筛选实验。子水平的筛选实验。反映外源性凝血的筛选实验反映外源性凝血的筛选实验参考范围参考范围 平均值为（平均值为（12121 1）s s，超过正常对照值，超过正常对照值3s3s 为异常；为异常；实验室报告方式：秒、活动度、凝血酶原时实验室报告方式：秒、活动度、凝血酶原时间比值（间比值（PTRPTR）、国际标准化比值（）、国际标准化比值（INRINR）凝固时间凝固时间血浆血浆组织凝血活酶（含组织凝血活酶（含TFTF）CaCa2+2+以秒为报告单位，临床上主要用于出血性疾以秒为报告单位，临床上主要用于出血性疾病的诊断；
16、病的诊断；凝血酶原活动度（凝血酶原活动度（%），国内主要用于肝病时），国内主要用于肝病时肝细胞的损伤程度的估计；肝细胞的损伤程度的估计；国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）（WHOWHO规定口服抗凝剂患者的报告方式）规定口服抗凝剂患者的报告方式）INR=PTR INR=PTRISI ，参考值为，参考值为0.0.-1.-1.临床适应症临床适应症INRINR允许范围允许范围 靶值靶值术前术前2 2周或术中口服周或术中口服抗凝药抗凝药1.5-3.0 2.25原发、继发性静脉原发、继发性静脉血栓的预防血栓的预防2.0-3.0 2.5 活动性静脉血栓、活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺反复静脉血
17、栓、肺栓塞预防栓塞预防2.0-4.0 3.0预防动脉血栓形成、预防动脉血栓形成、人工瓣膜手术人工瓣膜手术3.0-4.5 3.5WHOWHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的规定不同情况下抗凝治疗时合适的INRINR范范围围PTPT的临床意义的临床意义延长：延长：用于外源凝血因子缺陷的筛查。用于外源凝血因子缺陷的筛查。获得性凝血因子缺乏。获得性凝血因子缺乏。DICDIC后期、严重纤溶亢进后期、严重纤溶亢进 口服抗凝药等的监测口服抗凝药等的监测缩短：缩短：高凝状态：高凝状态：DICDIC早期，心梗、脑血栓形早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PTPT时时
18、间缩短间缩短血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定(fibrinogen,Fgfibrinogen,Fg)血浆血浆凝血酶凝血酶血浆凝固血浆凝固参考值参考值 2-4g/L2-4g/L 意意 义义 减少：减少：先天性纤维蛋白原缺乏症，先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性原发性FgFg减少、原减少、原 发纤溶；发纤溶；DICDIC晚期（消耗过多）；晚期（消耗过多）；严重肝病，肝硬化、重症肝炎等。严重肝病，肝硬化、重症肝炎等。增高：增高：高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等。伤、恶性肿瘤等。生理性：部分正常老人，妊娠晚期。生理性：部分正常老人，妊娠晚期。
19、凝血因子凝血因子、促凝活性检测促凝活性检测意义：意义：增高增高 血栓前状态和血栓血栓前状态和血栓病病 减低减低 F减低，见于减低，见于血友病血友病A、血管性血友病、血管性血友病、DIC 等；等；F减低，见于减低，见于血友病血友病B、肝脏疾病、维生素肝脏疾病、维生素K缺乏，缺乏，DIC等；等；F减低，见于因子减低，见于因子缺乏症、肝脏疾病、缺乏症、肝脏疾病、DIC等；等；F减低，见于因子减低，见于因子缺乏症、肝脏疾病、缺乏症、肝脏疾病、DIC等；等；参考值：参考值：FF：103103 25.7%25.7%FF：98.198.1 30.4%30.4%F F：100100 18.4%18.4%F F
20、：92.492.4 20.7%20.7%四、抗凝系统检测四、抗凝系统检测病理性抗凝物质筛查试验病理性抗凝物质筛查试验u血浆凝血酶时间（血浆凝血酶时间（thrombin thrombin time,TTtime,TT)u甲苯胺蓝纠正试验甲苯胺蓝纠正试验uAPTTAPTT交叉试验交叉试验病理性抗凝物质诊断试验病理性抗凝物质诊断试验u狼疮抗凝物质（狼疮抗凝物质（LALA）检测）检测 u抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACA)ACA)检测检测 生理性抗凝因子检测生理性抗凝因子检测u血浆抗凝血酶活性检测血浆抗凝血酶活性检测 u血浆蛋白血浆蛋白C C活性检测活性检测u血浆游离蛋白血浆游离蛋白S S抗原和总蛋白
21、抗原和总蛋白S S抗原检测抗原检测u血浆凝血酶血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定抗凝血酶复合物测定凝血酶时间凝血酶时间TTTT（thrombin time)thrombin time)反映反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆血浆凝固时间凝固时间标准凝血酶标准凝血酶参考范围：参考范围：16-1816-18秒，秒，以超过正常对照以超过正常对照3 3秒以上为有病理意义秒以上为有病理意义 意义：意义：延长：延长：血浆纤维蛋白原水平低下，如低血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。原血症等。循环中有抗凝血酶活性增高
22、，如循环中有抗凝血酶活性增高，如FDPFDP存在、高肝素血症、抗凝血酶存在、高肝素血症、抗凝血酶活活性增高等。性增高等。肝硬化、肝肿瘤、肝硬化、肝肿瘤、DICDIC、异常抗、异常抗凝物质增多。凝物质增多。狼疮抗凝物质（狼疮抗凝物质（LA)LA)检测检测LupoLupo试验试验 提示受检血浆中存在狼疮抗凝物质；提示受检血浆中存在狼疮抗凝物质；参考值：参考值：31-44s31-44sLucorLucor试验试验 证明狼疮抗凝物的存在。证明狼疮抗凝物的存在。参考值：参考值：30-38s30-38sLupo/LucorLupo/Lucor试验比值：试验比值：1.0-1.21.0-1.2 意义：意义：延
23、长，见于延长，见于SLESLE、自发性流产、抗磷脂综、自发性流产、抗磷脂综合征以及血栓病。合征以及血栓病。血浆抗凝血酶活性（血浆抗凝血酶活性（ATIIIATIII）测定）测定实验方法：发色底物法实验方法：发色底物法意义：意义：活性增高活性增高 可导致出血，见于血可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。抗凝药。减低减低 可导致血栓形成，见于先可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症天性和获得性抗凝血酶缺乏症;可用于应用肝素时的监测可用于应用肝素时的监测;五、纤溶活性检测五、纤溶活性检测筛查试验筛查试验u优球蛋白溶解试验（优球蛋白溶解试
24、验（ELT)ELT)uD-D-二聚体试验（二聚体试验（D-D-dimerdimer test)test)u血浆纤维蛋白（原）降解产物（血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP)FDP)u血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)3P)诊断试验诊断试验u血浆组织型纤溶酶原激活剂活性（血浆组织型纤溶酶原激活剂活性（t-PA:A)t-PA:A)检测检测u血浆纤溶酶原活性（血浆纤溶酶原活性（PLG:A)PLG:A)检测检测u血浆纤溶酶原激活抑制物血浆纤溶酶原激活抑制物-1-1活性（活性（PAI-1PAI-1：A)A)检测检测u血浆纤溶酶血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物（抗纤溶酶复合物（PAPP
25、AP）检测）检测 D-D-二聚体二聚体 继发性纤溶特有的代谢产物继发性纤溶特有的代谢产物实验方法：实验方法：定性试验定性试验 胶乳凝集法胶乳凝集法 定量试验定量试验 透射免疫比浊透射免疫比浊参考范围：参考范围：定性试验定性试验 阴性阴性 定量试验定量试验 0.55mg/L0.55mg/LD-D-二聚体水平增高二聚体水平增高n见于见于继发纤溶症，继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（栓（DVTDVT）、肺栓塞（）、肺栓塞（PEPE）、弥散性血管内凝血）、弥散性血管内凝血（DICDIC），陈旧
26、性血栓时不增高。），陈旧性血栓时不增高。n另外，妊娠时另外，妊娠时D-D-二聚体也有升高，但很高的二聚体也有升高，但很高的D-D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。n溶栓治疗的监测溶栓治疗的监测纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）实验方法：定性试验实验方法：定性试验 胶乳凝集法胶乳凝集法 定量试验定量试验 透射免疫比浊法透射免疫比浊法参考范围：参考范围：5mg/L5mg/L意义意义：1.FDP1.FDP增高，增高，是体内纤溶亢进的标志是体内纤溶亢进的标志，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。2.2.可作为血
27、栓形成的观察指标可作为血栓形成的观察指标 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（3P)3P)意义：反映的是纤维蛋白单体的存在意义：反映的是纤维蛋白单体的存在 阳性，见于阳性，见于DICDIC的早、中期。但在的早、中期。但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症等也可出现假阳性。后、败血症等也可出现假阳性。阴性，见于正常人和原发性纤溶，阴性，见于正常人和原发性纤溶，但在但在DICDIC晚期也可出现假阴性。晚期也可出现假阴性。七、血栓和出血疾病项目的选择和应用七、血栓和出血疾病项目的选择和应用主要临床应用筛选试验主要临床应用筛选试验血小板计
28、数血小板计数活化凝血酶原时间（活化凝血酶原时间（APTT)APTT)凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定(FgFg)凝血酶时间凝血酶时间(TT)(TT)D-DD-D二聚体二聚体FDPFDP3P3P出血性疾病出血性疾病一期止血缺陷：一期止血缺陷：血管壁血管壁和和血小板血小板缺陷缺陷引起的出血性疾病，如血管性血友病引起的出血性疾病，如血管性血友病（vWDvWD)、血小板无力症等。、血小板无力症等。二期止血缺陷：二期止血缺陷：凝血因子缺乏凝血因子缺乏和和抗凝物抗凝物质异常增多质异常增多引起的出血性疾病引起的出血性疾病,如血友病如血友病A A等。等。出血性疾病出血性疾病
29、常用筛选试验如下：常用筛选试验如下：血小板计数（血小板计数（PLTPLT）凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT)PT)活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)一期止血缺陷筛选试验应用一期止血缺陷筛选试验应用血小板计数血小板计数正常正常正常或正常或vWD延长延长血小板聚集血小板聚集正常：疑正常：疑vWDvWF：AgF:C活性活性缺乏：疑血小板无力症缺乏：疑血小板无力症减低：疑血小板释放障碍减低：疑血小板释放障碍减低减低外周血涂片外周血涂片正常：排除正常：排除人为错误人为错误减少及形态异常减少及形态异常骨髓检查骨髓检查出血时间出血时间二期止血缺陷筛选试验应用二期止血缺陷筛选试验
30、应用(l)APTTl)APTT和和PTPT都正常都正常 血管、血小板异常、轻型血友病血管、血小板异常、轻型血友病(2)APTT(2)APTT延长，延长，PTPT正常正常 内源性凝血活酶形成障碍内源性凝血活酶形成障碍 (3)APTT(3)APTT正常，正常，PTPT延长延长 外源性凝血活酶形成障碍外源性凝血活酶形成障碍 (4)APTT(4)APTT和和PTPT都延长都延长 凝血酶形成障碍、纤维蛋凝血酶形成障碍、纤维蛋 白形成障碍、异常抗凝物增多白形成障碍、异常抗凝物增多病例病史：病史：男性，男性，18y18y，拔牙后出血，拔牙后出血2 2周转入口腔外科。周转入口腔外科。曾行术后局部压迫止血及静脉
31、输注止血敏等药物，曾行术后局部压迫止血及静脉输注止血敏等药物，疗效差。既往有皮肤瘀斑现象，未就诊。无手术疗效差。既往有皮肤瘀斑现象，未就诊。无手术史。未问出阳性家族史。史。未问出阳性家族史。体征：体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔检查，右上第一磨牙槽粘膜缝合，有活动性口腔检查，右上第一磨牙槽粘膜缝合，有活动性出血。心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、出血。心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。浅表淋巴结未触及。X X线牙片显示牙根断端残留。线牙片显示牙根断端残留。最终诊断：轻型血友病最终诊断：轻型血友病A实验室检查：实验室检查：血
32、象均正常（血象均正常（PLT 100 x10PLT 100 x109 9/L)/L)，PTPT正常，正常，APTTAPTT：66s66s，TTTT正常；正常；BT:8minBT:8min vWF：Ag正常，正常，F:C活性明显下降；活性明显下降；纤溶活性亢进的筛选试验纤溶活性亢进的筛选试验 指纤维蛋白（原）和某些凝血因子指纤维蛋白（原）和某些凝血因子被纤溶酶降解引起的出血。被纤溶酶降解引起的出血。纤溶亢进分为原发性和继发性纤溶纤溶亢进分为原发性和继发性纤溶亢进。亢进。筛选试验筛选试验 可选用可选用FDPFDP和和DDDD作为纤溶作为纤溶系统活性的筛选试验系统活性的筛选试验 FDPFDP阳性，阳
33、性，DDDD阴性阴性 原发性纤溶原发性纤溶FDPFDP和和DDDD都阳性都阳性 继发性纤溶继发性纤溶 病例病例病史病史 男性，男性，26y26y，因拔牙出血后不易止血，因拔牙出血后不易止血7 7天入院。天入院。术后因出血较多，给予明胶海绵及棉球压迫止血，术后因出血较多，给予明胶海绵及棉球压迫止血，出血有所减轻，但创口一直渗血。平时无龈血、出血有所减轻，但创口一直渗血。平时无龈血、鼻出血、便血等。儿童时期曾有一次拔牙后不易鼻出血、便血等。儿童时期曾有一次拔牙后不易止血和右踝关节扭伤后出现血肿病史，当时被怀止血和右踝关节扭伤后出现血肿病史，当时被怀疑疑“轻型血友病轻型血友病”。患者父亲曾有拔牙后。
34、患者父亲曾有拔牙后1010多天多天才止血病史及扁桃体手术后较长时间渗血史。才止血病史及扁桃体手术后较长时间渗血史。体征：体征：体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。体温、心率等正常。皮肤无瘀斑、瘀点。口腔内拔牙创口处可见少许渗血；心肺未见异常、口腔内拔牙创口处可见少许渗血；心肺未见异常、肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。肝脾不大、关节无畸形、浅表淋巴结未触及。实验室检查：实验室检查：PLT:160 x10PLT:160 x109 9/L/L。BTBT、APTTAPTT、PTPT、TTTT正常，正常，FgFg：1.6g/L1.6g/L；凝血因子凝血因子、正常；正常；D-D-DimerDime
35、r正常，正常，FDP6.4FDP6.4 g/Lg/L，3P3P试验阴性；试验阴性；t-PAt-PA：Ag20ug/LAg20ug/L，t-PAt-PA：A0.8AU/mlA0.8AU/ml，PAI-1PAI-1：Ag Ag 正常，正常，a a2 2-PI-PI：A A正常；正常；对患者家族三代对患者家族三代9 9个成员进行家系调查，其中个成员进行家系调查，其中4 4个成个成员血浆员血浆t-PAt-PA增加。增加。最终诊断：最终诊断：遗传性纤溶酶原激活物增多所致遗传性纤溶酶原激活物增多所致原发性纤原发性纤溶亢进溶亢进 血栓病血栓病 弥散性血管内出血弥散性血管内出血(DIC)(DIC)机体微血管内
36、广泛地发生凝血、血栓、机体微血管内广泛地发生凝血、血栓、出血出血继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进实验室检查是诊断的主要依据实验室检查是诊断的主要依据弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC)DIC)的实验室诊断的实验室诊断 以下有3项或3项以上异常者,结合临床可作出DIC诊断。1.1.PLTPLT减低或进行性减低减低或进行性减低,低于低于10010010109 9/;（肝病、白血病低于（肝病、白血病低于505010109 9/）2.2.血浆血浆FgFg含量减低含量减低,低于低于1.51.5/或进行性减低或大于或进行性减低或大于4.04.0/;（肝病低于（肝病低于1.1.0 0/，白血病及其他恶性肿
37、瘤低于低于，白血病及其他恶性肿瘤低于低于1.1.8 8/）3.3.3P3P试验阳性，或血浆试验阳性，或血浆FDPFDP超过超过2020/，或，或-二聚体增高二聚体增高;4.4.较正常对照值延长或缩短较正常对照值延长或缩短3 3以上（肝病延长以上（肝病延长5s5s以上）；以上）；延长延长1010以上或缩短以上或缩短5 5以上以上;5.抗凝血酶活性抗凝血酶活性(:)低于低于60%;6.血浆因子血浆因子:低于低于50%(肝病必备肝病必备)。7.DIC相关分子标志异常，如可溶性纤维蛋相关分子标志异常，如可溶性纤维蛋白单体复合物白单体复合物()增高等增高等;病例病例3 3病史病史 男性，男性，30y30
38、y，因乏力伴反复牙龈出血，因乏力伴反复牙龈出血1010天，皮天，皮肤瘀肿伴发热肤瘀肿伴发热3 3天入院。入院前天入院。入院前1010天，觉乏力，同天，觉乏力，同时刷牙时有出血，部位不同，不易止血，自以为是时刷牙时有出血，部位不同，不易止血，自以为是牙周炎，口服青霉素，效果差。入院前牙周炎，口服青霉素，效果差。入院前3 3天发热且天发热且右肘轻碰墙后出现肿胀疼痛、颜色发乌。右肘轻碰墙后出现肿胀疼痛、颜色发乌。体征体征 T38.2 T38.2，心率，心率100100次次/分；全身皮肤散在出分；全身皮肤散在出血点及小片瘀斑，右肘关节处明显肿胀并有大片瘀血点及小片瘀斑，右肘关节处明显肿胀并有大片瘀斑；
39、胸骨中下段压痛；脾肋下斑；胸骨中下段压痛；脾肋下2cm2cm，质中，无压痛；，质中，无压痛；浅表淋巴结无肿大，双肺正常，肝未触及；浅表淋巴结无肿大，双肺正常，肝未触及；实验室检查实验室检查血象：血象：Hb76g/L,WBC18.2x109/L,分类：分类：早幼粒早幼粒44%，PLT9x109/L;凝血检查：凝血检查：PT20.8s,APTT60s,Fg0.9g/L,D-Dimer(+),3P(+),FDP(+);骨髓检查：粒系占有核细胞骨髓检查：粒系占有核细胞90%，其中早幼粒细胞占，其中早幼粒细胞占84%，巨核细胞难见，散在血小板少见。，巨核细胞难见，散在血小板少见。最终诊断：最终诊断：急性
40、早幼粒细胞白血病（急性早幼粒细胞白血病（M3)引起引起DIC.抗血栓治疗中的应用抗血栓治疗中的应用药物药物监测方法监测方法适宜范围适宜范围抗血小板药物抗血小板药物阿司匹林阿司匹林PAgT(AAPAgT(AA或胶原诱导）或胶原诱导）降至用药前的降至用药前的50%50%氯吡格雷氯吡格雷PAgT(ADPPAgT(ADP诱导）诱导）降至用药前的降至用药前的50%50%抗凝药物抗凝药物肝素肝素PLTPLT50 x109/L50 x109/L需停药需停药APTTAPTT比对照延长比对照延长1.5-2.01.5-2.0倍倍AtAt活性维持在活性维持在80-120%80-120%为佳为佳低分子肝素低分子肝素P
41、LTPLT50 x109/L50 x109/L需停药需停药华法令华法令PT(INR)PT(INR)常规治疗为常规治疗为2-32-3，复发性血栓性疾病，复发性血栓性疾病为为3-43-4溶栓药物溶栓药物(UK(UK、SKSK、t-PA)t-PA)FgFg1.2-1.5g/L1.2-1.5g/L，不能低于，不能低于1.01.0TTTT在正常对照的在正常对照的1.5-2.51.5-2.5倍倍FDPFDP300-400mg/L300-400mg/L病例4病史病史 女性，女性，4646岁。因双下肢疼痛伴左下肢肿胀岁。因双下肢疼痛伴左下肢肿胀5 5天入院。近半年来有反复发作全身关节游走性疼天入院。近半年来有
42、反复发作全身关节游走性疼痛，以膝关节及双手指关节为甚。痛，以膝关节及双手指关节为甚。2 2月前症状加重，月前症状加重，伴脱发、头晕乏力、心悸等，检查诊断为伴脱发、头晕乏力、心悸等，检查诊断为SLESLE，给，给予泼尼松治疗予泼尼松治疗60mg/d60mg/d，症状有所好转。，症状有所好转。5 5天前出现天前出现双下肢疼痛，并伴有左下肢肿胀入院。双下肢疼痛，并伴有左下肢肿胀入院。体征体征 体温正常；贫血貌；皮肤可见散在瘀斑、出体温正常；贫血貌；皮肤可见散在瘀斑、出血点；双肺正常，心界稍向两侧扩大，心率血点；双肺正常，心界稍向两侧扩大，心率120120次次/分，无病理性杂音；肝脾未及，浅表淋巴结无
43、肿分，无病理性杂音；肝脾未及，浅表淋巴结无肿大；，左下肢明显肿胀、活动受限，但皮肤温度、大；，左下肢明显肿胀、活动受限，但皮肤温度、颜色未改变，右下肢屈侧压痛无肿胀，双足背动颜色未改变，右下肢屈侧压痛无肿胀，双足背动脉可触及搏动；脉可触及搏动；实验室检查实验室检查 血象：血象：WBC 3.2x10WBC 3.2x109 9/L,PLT 78x10/L,PLT 78x109 9/L/L，HbHb 70g/L;70g/L;尿常规，镜检可见尿常规，镜检可见15-20/HP15-20/HP红细红细胞；肝肾生化正常；自身抗体：胞；肝肾生化正常；自身抗体：ANAANA、SmSm、dsDNAdsDNA阳性；
44、凝血：阳性；凝血：PTPT、APTTAPTT、TTTT正常，正常，Fg4.4g/LFg4.4g/L；血管彩超：左下肢髂总静脉及血管彩超：左下肢髂总静脉及股静脉血栓形成，右下肢未见明确血栓形股静脉血栓形成，右下肢未见明确血栓形成征象。成征象。诊断：诊断：SLE、左下肢静脉血栓形成、左下肢静脉血栓形成溶栓治疗溶栓治疗 使用药物：尿激酶、低分子肝素、华法令使用药物：尿激酶、低分子肝素、华法令 实验室监测：实验室监测：尿激酶：每日或隔日测定尿激酶：每日或隔日测定Fg及及TT；低分子肝素：无需实验室监测；低分子肝素：无需实验室监测；华法令：每日监测华法令：每日监测PT，维持，维持INR值值2-3.临床常用的凝血和抗凝实验室检查项目有临床常用的凝血和抗凝实验室检查项目有哪些？哪些？我们可以通过哪些实验结果来诊断出血性我们可以通过哪些实验结果来诊断出血性疾病、疾病、DICDIC及怎样监测溶栓治疗？及怎样监测溶栓治疗？Thanks!Good bye!
