1、 心脏物理检查的意义心脏物理检查的意义全身体检的重要部分全身体检的重要部分 望、触、叩、听必不可少望、触、叩、听必不可少（尽管现代技术众多）（尽管现代技术众多）u视诊视诊(inspection)u触诊触诊(palpation)u叩诊叩诊(percussion)u听诊听诊(auscultation)心脏物理检查的意义心脏物理检查的意义 有无心脏疾病初步印象有无心脏疾病初步印象,何种疾病何种疾病 进一步确定必要特殊检查的选择进一步确定必要特殊检查的选择 特定环境及时的处理决策特定环境及时的处理决策（农村、山区或居家发生紧急情况）（农村、山区或居家发生紧急情况）非特殊器械检查可发现：心音改变非特殊器
2、械检查可发现：心音改变 奔马律奔马律 检查所需基本条件检查所需基本条件环境安静环境安静 利于听诊利于听诊光线适当光线适当 来自患者左侧来自患者左侧 便于视诊便于视诊病人卧位，医生立于其右病人卧位，医生立于其右 （必要时左侧卧位、坐位前倾等）（必要时左侧卧位、坐位前倾等）检查所需基本条件检查所需基本条件 听诊器选择听诊器选择*适耳适耳*钟型钟型/鼓型胸件鼓型胸件 钟型：低调声音（二尖瓣钟型：低调声音（二尖瓣DMDM）鼓型：滤过部分低音调声音鼓型：滤过部分低音调声音 适于听高音调声音适于听高音调声音 （主动脉瓣舒张期叹气样杂音）（主动脉瓣舒张期叹气样杂音）一、心脏望（视）诊一、心脏望（视）诊（一）
3、胸廓畸形（一）胸廓畸形（二）心尖搏动（二）心尖搏动（三）心前区异常搏动（三）心前区异常搏动 心脏望诊心脏望诊（一）胸廓畸形（一）胸廓畸形 心前区隆起心前区隆起 胸骨左缘胸骨左缘3、4、5肋间肋间/胸骨下段胸骨下段 儿童生长发育完成前，先天儿童生长发育完成前，先天/后天的心脏增大后天的心脏增大 （尤其右心室肥厚）挤压胸廓（尤其右心室肥厚）挤压胸廓 心前区扁平心前区扁平 扁平胸扁平胸 常伴胸椎正常弧度消失常伴胸椎正常弧度消失 鸡胸鸡胸 漏斗胸漏斗胸 脊柱畸形脊柱畸形心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 心尖搏动的产生：心尖搏动的产生：左室收缩早期左室收缩早期 等容收缩期等容收缩期 左室沿长
4、轴逆时钟转向左室沿长轴逆时钟转向 心心尖向前冲击前胸壁尖向前冲击前胸壁 肋间软肋间软组织向外搏动组织向外搏动心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 正常心尖搏动正常心尖搏动位置：第位置：第5 5肋间，左锁骨中线内肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm0.5-1.0cm范围：范围：2.0-2.5cm2.0-2.5cm“掩盖掩盖”因素：胸壁厚因素：胸壁厚/肺气肿肺气肿/女性乳房女性乳房心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动1.1.心尖搏动移位心尖搏动移位影响因素：生理性影响因素：生理性/病理性病理性横膈位置高低横膈位置高低纵隔是否居中纵隔是否居中心脏移位心脏移位/增大增大体位改变体位改变
5、心脏望诊心脏望诊(二）心尖搏动二）心尖搏动n1.心尖搏动移位生理性因素n体位；仰位、左侧位、右侧位；n肥胖、小儿、妊娠横隔位置高向 上外移；n瘦长体型向下移。心脏望诊心脏望诊(二）心尖搏动二）心尖搏动n1.心尖搏动移位病理性因素n（1）心脏因素：n左室增大向左下移位；n右室增大向左方移位；n左、右室增大向左下移位，伴心界向两侧扩大；n右位心位于右侧相应位置。心脏望诊心脏望诊(二）心尖搏动二）心尖搏动1.心尖搏动移位心尖搏动移位病理性因素病理性因素（2）心脏以外因素）心脏以外因素 纵隔移位：纵隔移位：纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）纵隔移向患侧（一侧胸膜肥厚、肺不张）心脏心脏/心尖搏动移向患
6、侧心尖搏动移向患侧 纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）纵隔移向健侧（一侧胸腔积液、气胸）心脏心脏/心尖搏动移向健侧心尖搏动移向健侧 横隔移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等；横隔移位：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等；严重肺气肿，心脏垂位。严重肺气肿，心脏垂位。心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 2.2.强度强度 /范围改变范围改变 （1 1）增强增强 范围大范围大 生理生理 胸壁薄或肋间宽胸壁薄或肋间宽 剧烈运动剧烈运动 /情绪激动情绪激动 病理病理 高烧、贫血、甲亢、左室肥大高烧、贫血、甲亢、左室肥大心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 2.2.强度强度 /范围改变范围改变 （2 2）
7、减弱）减弱 范围小范围小 生理生理 胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄胸壁厚（肥胖、乳腺）肋间窄 病理病理 扩张型心肌病、扩张型心肌病、MIMI、心包积液、心包积液 、缩窄性心包炎、肺气肿、左气胸缩窄性心包炎、肺气肿、左气胸 /胸水胸水 不一定代表心脏收缩功能下降，注意心外因素不一定代表心脏收缩功能下降，注意心外因素 心功能不全时，心尖搏动弥散，范围增大心功能不全时，心尖搏动弥散，范围增大 心脏望诊心脏望诊（二）心尖搏动（二）心尖搏动 3.3.负性心尖搏动（负性心尖搏动（inward impulseinward impulse）定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷定义：心脏收缩时，心尖搏动内陷 临床情况：粘
8、连性心包炎临床情况：粘连性心包炎 /心包与周心包与周 围组织粘连围组织粘连 重度右室肥大重度右室肥大 心脏顺钟心脏顺钟 向转位向转位 左室后移左室后移心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动1.1.胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 2.2.剑突下搏动剑突下搏动3.3.心底部异常搏动心底部异常搏动心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动1.1.胸骨左缘胸骨左缘3-43-4肋间搏动肋间搏动 右心室持久压力负荷右心室持久压力负荷 右室肥大右室肥大心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动2.2.剑突下搏动剑突下搏动 右室收缩期搏动右室收缩期搏动 肺气肿或肺气肿或 右
9、室肥大右室肥大 腹主动脉搏动腹主动脉搏动 腹主动脉瘤腹主动脉瘤 消瘦者消瘦者 正常腹主动脉搏动正常腹主动脉搏动 心脏垂位时右心室搏动心脏垂位时右心室搏动 心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动 剑下搏动的鉴别剑下搏动的鉴别 右心室搏动右心室搏动 腹主动脉搏动腹主动脉搏动深吸气深吸气 搏动搏动 搏动搏动手指平放从剑下手指平放从剑下向上压入前胸壁向上压入前胸壁 冲击手指末端冲击手指末端 冲击手指掌面冲击手指掌面 后方后方心脏望诊心脏望诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动3.3.心底部异常搏动（收缩期）心底部异常搏动（收缩期）（1 1）胸骨左缘胸骨左缘2 2肋间（肺动脉瓣区）肋间（肺动脉瓣区
10、）肺动脉扩张肺动脉扩张 肺动脉高压肺动脉高压 少数正常青年人体力活动少数正常青年人体力活动 /情绪激动情绪激动 （2 2）胸骨右缘胸骨右缘2 2肋间（主动脉瓣区）肋间（主动脉瓣区）主动脉弓动脉瘤主动脉弓动脉瘤 升主动脉扩张升主动脉扩张二、心脏触诊二、心脏触诊与望诊同时进行，效果互补与望诊同时进行，效果互补内容：心尖搏动和心前区异常搏动内容：心尖搏动和心前区异常搏动 震颤震颤 心包摩擦感心包摩擦感 心脏触诊心脏触诊方法方法触心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置心前区，触心尖搏动：先用右手全手掌开始检查，置心前区，然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）然后渐渐缩小至用手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指与环
11、指指腹并拢同时触诊，或示指、中指与环指指腹并拢同时触诊，以确定心尖搏动的准确位置、强度与有以确定心尖搏动的准确位置、强度与有 无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。无抬举性。可用单一示指指腹确认位置。触震颤触震颤/心包摩擦感：手掌按压胸壁力量适度，小鱼际心包摩擦感：手掌按压胸壁力量适度，小鱼际 触诊确定震颤部位和时相。触诊确定震颤部位和时相。心包摩擦感心包摩擦感前倾坐位、呼气末前倾坐位、呼气末 心脏触诊心脏触诊（一）心尖搏动及心前区搏动（一）心尖搏动及心前区搏动 比望诊更准确比望诊更准确 帮助确定帮助确定S1：心尖搏动冲击胸壁：心尖搏动冲击胸壁=心室心室 收缩开始收缩开始 确定心尖确定心尖/心前
12、区抬举性搏动更有价值心前区抬举性搏动更有价值 心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有心尖抬举性搏动：心尖区徐缓、有 力，较局限搏动，使手指尖端抬起力，较局限搏动，使手指尖端抬起 且持续至且持续至S2开始。左室肥厚体征开始。左室肥厚体征 心脏触诊心脏触诊（二）震颤（二）震颤 （thrill）触诊时手掌感到的细小震动感触诊时手掌感到的细小震动感猫喘猫喘 器质性心血管病的可靠证据器质性心血管病的可靠证据无功能性无功能性 （常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关（常见于先天性心血管病与瓣口狭窄，关 闭不全时少见震颤）闭不全时少见震颤）机制：同杂音机制：同杂音 血液经狭窄口径或循异常方向流动形血液经狭窄口径或循异常
13、方向流动形 成湍流造成瓣膜成湍流造成瓣膜/血管壁血管壁/心腔壁振动心腔壁振动 传至胸壁传至胸壁心脏触诊心脏触诊震颤震颤 触诊：对低频振动敏感触诊：对低频振动敏感 听诊：对高频振动敏感听诊：对高频振动敏感 触诊有震颤时，多可听到杂音触诊有震颤时，多可听到杂音 心脏触诊心脏触诊震颤震颤检查程序检查程序 首先确定部位与来源（瓣膜、大血管首先确定部位与来源（瓣膜、大血管 或间隔缺损）或间隔缺损）其次确定时相（收缩期其次确定时相（收缩期/舒张期舒张期/连续连续 性）性）最后分析临床意义最后分析临床意义 心前区震颤的临床意义心前区震颤的临床意义 部位部位 时相时相 常见病变常见病变胸骨右缘第二肋间胸骨右缘
14、第二肋间 收缩期收缩期 主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）主动脉瓣狭窄（风湿性、先天性、老年性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 收缩期收缩期 肺动脉瓣狭窄（先天性）肺动脉瓣狭窄（先天性）胸骨左缘胸骨左缘3-4肋间肋间 收缩期收缩期 室间隔缺损（先天性）室间隔缺损（先天性）胸骨左缘第二肋间胸骨左缘第二肋间 连续性连续性 动脉导管未闭（先天性）动脉导管未闭（先天性）心尖区心尖区 舒张期舒张期 二尖瓣狭窄（风湿性）二尖瓣狭窄（风湿性）心尖区心尖区 收缩期收缩期 重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）重度二尖瓣关闭不全（风湿性与非风湿性）心脏触诊心脏触诊（三）心包摩擦感（三）心包摩擦感 心前区（
15、胸骨左缘心前区（胸骨左缘4肋间为主）肋间为主）收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感收缩期和舒张期触及双相的粗糙摩擦感 以收缩期、前倾体位、呼气末更明显以收缩期、前倾体位、呼气末更明显 急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗急性心包炎：心包膜纤维渗出致表面粗糙，积液增加时摩擦音消失糙，积液增加时摩擦音消失 三、心脏叩诊三、心脏叩诊目的：确定心界大小及形状目的：确定心界大小及形状心浊音区心浊音区 相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分相对浊音区：心脏左右缘被肺遮盖部分 绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分绝对浊音区：心脏未被肺遮盖部分心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小心界：叩心脏相对浊音区，反映心脏实际大小
16、 心脏叩诊心脏叩诊（一）方法（一）方法 左手中指左手中指叩诊扳指叩诊扳指 平置于心前区拟叩诊部位平置于心前区拟叩诊部位 受检者坐位：扳指与肋间垂直受检者坐位：扳指与肋间垂直 平卧：扳指与肋间平行平卧：扳指与肋间平行 右手中指右手中指叩击扳指，籍右腕关节活动叩击扳指，籍右腕关节活动 声音：清声音：清 浊浊，确定心界，确定心界 心脏叩诊心脏叩诊（二）顺序（二）顺序先左后右先左后右 左侧自心尖搏动外左侧自心尖搏动外2-3cm开始，开始，逐个肋间向上，直至逐个肋间向上，直至2肋间肋间由下而上由下而上 右界先叩肝上界，然后于其上右界先叩肝上界，然后于其上 一肋由外向内，逐一肋间向一肋由外向内，逐一肋间向
17、由外向内由外向内 上叩至上叩至2肋间肋间 标记各肋间浊音界，测其与胸标记各肋间浊音界，测其与胸 骨中线间垂直距离骨中线间垂直距离 心脏叩诊心脏叩诊（三）正常心浊音界（三）正常心浊音界左界自左界自2肋间起向外渐成外凸弧形肋间起向外渐成外凸弧形 直至直至5肋间肋间 右界各肋间与胸骨右缘一致右界各肋间与胸骨右缘一致 仅仅4肋间稍向右超出肋间稍向右超出 正常成人相对浊音界正常成人相对浊音界 胸骨中线胸骨中线 心浊音界缘（心浊音界缘（cm）标示胸骨中线标示胸骨中线 左锁骨中线间距左锁骨中线间距 正常成人心相对浊音界正常成人心相对浊音界 右界（右界（cm）肋间肋间 左界左界 23 2 3 23 3.5 4
18、.5 34 5 6 7 9 （左锁骨中线距胸骨中线为810cm）心脏叩诊心脏叩诊 （四）心浊音界各部组成（四）心浊音界各部组成左界左界自第自第2肋间起肋间起 右界右界 2肋间肋间=肺动脉段肺动脉段 =升主升主A/上腔上腔V 3肋间肋间=左心耳左心耳 =右心房（右心房（3肋以下）肋以下）4、5肋间肋间=左心室左心室上界上界 =第第3肋骨前端下缘以上肋骨前端下缘以上下界下界 =右室与左室心尖部组成右室与左室心尖部组成心底部浊音区：第心底部浊音区：第2肋间以上，主动脉结和肺动脉段肋间以上，主动脉结和肺动脉段心腰：主动脉与左室交接处向内凹陷心腰：主动脉与左室交接处向内凹陷n 心脏各个部位在胸壁的投影
19、心脏叩诊心脏叩诊 （五）（五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 心浊音界扩大心浊音界扩大 心脏本身病变心脏本身病变 心外因素心外因素 心脏移位心脏移位 心脏叩诊心脏叩诊（五）（五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 1.心浊音界改变心浊音界改变心外因素心外因素大量胸水大量胸水/气胸气胸 心界移向健侧心界移向健侧胸膜增厚胸膜增厚/肺不张肺不张 心界移向患侧心界移向患侧大量腹水大量腹水/腹腔肿瘤腹腔肿瘤 心脏横位，心界心脏横位，心界 向左增大向左增大肺气肿肺气肿心浊音界变小心浊音界变小 心脏叩诊心脏叩诊（五）（五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 2.
20、2.心浊音界扩大心浊音界扩大 心脏病变心脏病变 左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心左心室大：向左下大，心腰加深，靴形心 （主动脉瓣关闭不全，高心）（主动脉瓣关闭不全，高心）“主动脉型心脏主动脉型心脏”右心室大：轻度时绝对浊音界右心室大：轻度时绝对浊音界 ，相对浊音界无明显，相对浊音界无明显 显著显著 心界向左右心界向左右 顺钟向转位顺钟向转位 向左大为主，不向下向左大为主，不向下 （单纯二尖瓣狭窄，肺心）（单纯二尖瓣狭窄，肺心）主动脉关闭不全的心浊音界（靴形心）主动脉关闭不全的心浊音界（靴形心）心脏叩诊心脏叩诊（五）（五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 2.2.心浊音界扩大
21、心浊音界扩大心脏病变心脏病变左、右心室大：向两侧增大左、右心室大：向两侧增大（普大型）（普大型）左界向左下大左界向左下大 扩张型心肌病扩张型心肌病/克山病克山病 心脏叩诊心脏叩诊（五）（五）心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义 2.心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变 左房增大左房增大 +肺动脉段扩张肺动脉段扩张 左房大左房大+肺动脉段凸出：梨形心肺动脉段凸出：梨形心 胸骨左缘胸骨左缘2、3肋间肋间 心腰更丰满心腰更丰满 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄“二尖瓣型心脏二尖瓣型心脏”二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）二尖瓣狭窄的心浊音界（梨形心）心脏叩诊心脏叩诊（五）（五）心浊音界改变及其临床意
22、义心浊音界改变及其临床意义2.心浊音界扩大心浊音界扩大心脏病变心脏病变 心包积液：向两侧大心包积液：向两侧大 随体位变随体位变 坐位坐位 三角形烧瓶状三角形烧瓶状 卧位卧位 心底部浊音界增宽心底部浊音界增宽 升主动脉瘤升主动脉瘤/主动脉扩张主动脉扩张 胸骨右缘胸骨右缘1、2肋间浊音界增宽肋间浊音界增宽 常伴收缩期搏动常伴收缩期搏动 心脏听诊n心脏听诊概述n心脏听诊瓣膜区n心脏听诊顺序n心脏听诊内容听诊的体位听诊的体位u仰卧位仰卧位u坐位坐位u特殊体位特殊体位左侧卧位左侧卧位-二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 坐位前倾坐位前倾-主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全听诊器的选择听诊器的选择n高质量高质量n钟型钟型
23、/膜型体件膜型体件n 钟型：低音调声音（钟型：低音调声音（MSMS）n膜型：膜型：n能滤过部分低音调能滤过部分低音调n 适于听高音调（适于听高音调（AIAI）（一）心脏瓣膜听诊区（一）心脏瓣膜听诊区n定义：心脏各瓣膜开闭定义：心脏各瓣膜开闭时产生的声音传导至体时产生的声音传导至体表表最易听清的部位最易听清的部位称心称心脏瓣膜听诊区。脏瓣膜听诊区。n与与瓣膜的解剖部位瓣膜的解剖部位不完不完全一致全一致（二）听诊顺序（二）听诊顺序n心尖区心尖区肺动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣区主动脉主动脉瓣第二听诊区瓣第二听诊区三尖瓣区三尖瓣区（三）听诊内容（三）听诊内容u1.心率心率（heart rate
24、）u2.心律心律（cardiac rhythm）u3.心音心音（heart sound）u4.心音的改变及临床意义心音的改变及临床意义u5.额外心音额外心音（extra cardiac sound）u6.杂音杂音（cardiac murmur）u7.心包摩擦音心包摩擦音（pericardial friction sound）1.1.心率心率（heart rate）u成人成人 正常正常60100 次次/分，分，100 次次/分分心动过速心动过速 100 次次/分分 150 次次/分分心动过速心动过速（三）听诊内容（三）听诊内容u1.心率心率（heart rate）u2.心律心律（cardiac
25、rhythm）u3.心音心音（heart sound）u4.心音的改变及临床意义心音的改变及临床意义u5.额外心音额外心音（extra cardiac sound）u6.杂音杂音（cardiac murmur）u7.心包摩擦音心包摩擦音（pericardial friction sound）2 2心律心律(cardiac rhythm)u正常心律：正常心律：基本规整基本规整u窦性心律不齐（窦性心律不齐（sinus arrhythmia）：）：心律随呼吸而改变，可见于部分青年人，心律随呼吸而改变，可见于部分青年人，无临床意义无临床意义u心律失常：心律失常：期前收缩期前收缩（premature b
26、eat）心房颤动心房颤动（atrial fibrillation）期前收缩期前收缩(premature beat，早搏，早搏)u 听诊特点：听诊特点：n 在规则心律基础上，突然提前出现一次心在规则心律基础上，突然提前出现一次心 跳，其后有跳，其后有较长间歇（代偿间歇）。较长间歇（代偿间歇）。n 可形成联律可形成联律（二联律、三联律等）（二联律、三联律等）u 分类：分类：房性、室性、交界性房性、室性、交界性u 临床意义：临床意义：可见于正常人与器质性心脏病可见于正常人与器质性心脏病 u听诊特点：听诊特点：u 心律绝对不规则心律绝对不规则u 第一心音强弱不等第一心音强弱不等u 脉率少于心率脉率少于
27、心率(脉搏短绌脉搏短绌 pulse deficit)u临床意义：临床意义：u常见于二尖瓣狭窄、冠心病、高血压、甲亢等常见于二尖瓣狭窄、冠心病、高血压、甲亢等u少数原因不明，为特发性少数原因不明，为特发性 心房颤动心房颤动（atrial fibrillation）（三）听诊内容（三）听诊内容u1.心率心率（heart rate）u2.心律心律（cardiac rhythm）u3.心音心音（heart sound）u4.心音的改变及临床意义心音的改变及临床意义u5.额外心音额外心音（extra cardiac sound）u6.杂音杂音（cardiac murmur）u7.心包摩擦音心包摩擦音（p
28、ericardial friction sound）3 3、心音、心音（Heart Sound）：）：4个个 u按在心动周期中的先后顺序命名为：按在心动周期中的先后顺序命名为：u 第第1 1心音心音 (first heart sound(first heart sound，S S1 1)u 第第2 2心音心音 (second heart sound(second heart sound，S S2 2)u 第第3 3心音心音 (third heart sound(third heart sound，S S3 3)u 第第4 4心音心音 (forth heart sound(forth heart
29、 sound，S S4 4)第一心音（第一心音（S S1 1）u产生机制产生机制：u心室等容收缩期，二尖瓣、三尖瓣关闭，心室等容收缩期，二尖瓣、三尖瓣关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。u二尖瓣关闭在前，三尖瓣关闭在后，但二尖瓣关闭在前，三尖瓣关闭在后，但两成分相距很近，人耳不能分辨，听诊两成分相距很近，人耳不能分辨，听诊仅为一个声音仅为一个声音u标志着标志着心室收缩心室收缩的开始的开始 第一心音（第一心音（S S1 1）u 听诊特点听诊特点：u音调较低钝音调较低钝(5558Hz)u强度较响强度较响u历时较长历时较长(持续约持续约0.1s)u与心尖搏动同时
30、出现与心尖搏动同时出现u心尖部听诊最清楚心尖部听诊最清楚 第二心音（第二心音（S S2 2）u产生机制产生机制：u心室等容舒张期，主动脉瓣、肺动脉瓣关心室等容舒张期，主动脉瓣、肺动脉瓣关闭，瓣膜突然紧张振动而发出的声音。闭，瓣膜突然紧张振动而发出的声音。u主动脉瓣关闭在前（主动脉瓣关闭在前（A2 2），肺动脉瓣关闭），肺动脉瓣关闭在后（在后（P2 2），但两成分相距很近，人耳不，但两成分相距很近，人耳不能分辨，听诊仅为一个声音能分辨，听诊仅为一个声音u标志着标志着心室舒张心室舒张的开始的开始 第二心音（第二心音（S S2 2）u听诊特点：听诊特点：u音调较高而脆音调较高而脆(62Hz)(62H
31、z)，u强度较强度较S S1 1弱弱u历时较短历时较短(0.08s)(0.08s)u心底部听诊最清楚心底部听诊最清楚S S1 1和和S S2 2的鉴别的鉴别 S1 S2音调音调 低低 高高强度强度 响响 较弱较弱时限时限 长长 短短最响部位最响部位 心尖心尖 心底心底u S1-S2 S2-S1u 心尖搏动和颈动脉搏动与心尖搏动和颈动脉搏动与S1一致一致u 心尖部难以区分心尖部难以区分S1和和S2时，可先听心时，可先听心 底部，确定底部，确定S1和和S2后，再逐步移向心尖部后，再逐步移向心尖部收缩期舒张期收缩期S1S2S1S2 第三心音（第三心音（S S3 3）u产生机制：产生机制：u在心室舒张
32、早期、快速充盈期末，由于在心室舒张早期、快速充盈期末，由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张振动使心室壁、腱索和乳头肌突然紧张振动而产生声音而产生声音收缩期舒张期收缩期S1S2S1S2S3 第三心音（第三心音（S S3 3）n听诊特点：听诊特点：音调低音调低(50Hz)50Hz)、强度弱、强度弱持续时间短持续时间短(0.04s)(0.04s)心尖部及其内上方听诊较清晰心尖部及其内上方听诊较清晰卧位、呼气时较清晰，坐、立位可消失卧位、呼气时较清晰，坐、立位可消失部分儿童、青少年可听到部分儿童、青少年可听到第四心音（第四心音（S S4
33、 4）u产生机制：产生机制：u 在心室舒张末期，收缩期前，与心在心室舒张末期，收缩期前，与心 房收缩使二尖瓣、三尖瓣及其相关房收缩使二尖瓣、三尖瓣及其相关 结构突然紧张振动有关。结构突然紧张振动有关。S1S1S2S2收缩期舒张期收缩期S4第四心音（第四心音（S S4 4）n听诊特点：听诊特点：n 低调、沉浊而弱低调、沉浊而弱n 在心尖部及其内侧较明显在心尖部及其内侧较明显n 生理情况下一般听不到，属病理性生理情况下一般听不到，属病理性（三）听诊内容（三）听诊内容u1.心率心率（heart rate）u2.心律心律（cardiac rhythm）u3.心音心音（heart sound）u4.心音
34、的改变及临床意义心音的改变及临床意义u5.额外心音额外心音（extra cardiac sound）u6.杂音杂音（cardiac murmur）u7.心包摩擦音心包摩擦音（pericardial friction sound）4 4、心音改变及其临床意义、心音改变及其临床意义u（1）心音强度改变）心音强度改变u（2）心音性质改变）心音性质改变u（3）心音分裂）心音分裂（1 1）心音强度改变）心音强度改变u1 1）S S1 1强度改变强度改变u2 2）S S2 2强度改变强度改变1 1）S S1 1强度改变强度改变u主要影响因素：主要影响因素：u心室内压上升的速率：心肌收缩力与心室充盈程度心室
35、内压上升的速率：心肌收缩力与心室充盈程度u心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置心室开始收缩时二尖瓣和三尖瓣的位置u包括：包括：S1S1增强、增强、S1S1减弱、减弱、S1S1强弱不等强弱不等 S S1 1增强增强u 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄u 高动力状态：高热、甲亢、贫血高动力状态：高热、甲亢、贫血机理机理:心室开始收缩时心室开始收缩时二尖瓣位置低垂二尖瓣位置低垂心室收缩时间短心室收缩时间短左室内压上升加快左室内压上升加快舒张期舒张期瓣膜关闭瓣膜关闭振动幅度大振动幅度大S1S1亢进亢进MVMV狭窄狭窄心动过速心动过速心肌心肌收缩力收缩力心室心室充盈充盈S S1 1减弱减弱u 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣
36、关闭不全、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、P-RP-R间期延长间期延长u 心肌炎、心肌病、心梗或心衰心肌炎、心肌病、心梗或心衰心室开始收缩时心室开始收缩时二尖瓣位置较高二尖瓣位置较高左室内压左室内压上升减慢上升减慢瓣膜关闭瓣膜关闭振动幅度小振动幅度小S1S1减弱减弱MIMI、AIAIP-RP-R心室心室充盈充盈心肌炎心肌炎心肌病心肌病心梗心梗心衰心衰 心肌心肌收缩力收缩力机理：机理：S1 1强弱不等u 心房颤动u 完全性房室传导阻滞S S1 1S S1 1S S1 1大炮音（大炮音（cannon soundcannon sound）2 2）S S2 2强度改变强度改变u主要影响因素：主要影响
37、因素：u体或肺循环阻力的大小体或肺循环阻力的大小u半月瓣的病理改变半月瓣的病理改变 uS S2 2的的2 2个主要成分：个主要成分：主动脉瓣成分（主动脉瓣成分（A A2 2）肺动脉瓣成分（肺动脉瓣成分（P P2 2）u青少年：青少年：A A2 2PPP2 2S S2 2增强增强n机理：机理：体体/肺循环阻力增加或血流量增加，肺循环阻力增加或血流量增加，使主动脉和肺动脉内压力增高，瓣使主动脉和肺动脉内压力增高，瓣 膜关闭有力、振动大所致膜关闭有力、振动大所致 nA A2 2增强：增强：高血压、动脉粥样硬化高血压、动脉粥样硬化 金属音，向心尖区及肺动脉瓣区传导金属音，向心尖区及肺动脉瓣区传导 nP
38、 P2 2增强：增强：肺心病、左向右分流的先心病、肺心病、左向右分流的先心病、二尖瓣狭窄伴肺动脉高压二尖瓣狭窄伴肺动脉高压 向向ErbErb区传导，但不向心尖区传导区传导，但不向心尖区传导S S2 2减弱减弱u机理：机理：体体/肺循环阻力降低或血流量减少肺循环阻力降低或血流量减少 瓣膜严重钙化或纤维化瓣膜严重钙化或纤维化uA A2 2减弱：减弱：主动脉瓣狭窄、关闭不全、低血压主动脉瓣狭窄、关闭不全、低血压 uP P2 2减弱：减弱：肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄（2 2）心音性质改变）心音性质改变n单音律：单音律：在重症心肌炎、急性心肌梗塞等心在重症心肌炎、急性心肌梗塞等心肌有严重病变时，由于心肌收
39、缩无力，第一心肌有严重病变时，由于心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，音的低钝性音调改变而似第二心音，S S1 1、S S2 2极极相似，可形成单音律。相似，可形成单音律。n钟摆律：钟摆律：心率增快时，心室收缩期和舒张期心率增快时，心室收缩期和舒张期几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有有如钟摆声，故称钟摆律或胎心律，提示病情严如钟摆声，故称钟摆律或胎心律，提示病情严重。重。（3 3）心音分裂）心音分裂（splitting of heart sounds）1 1）S S1 1分裂分裂u机制：机制：u 生理情况下，生理情况下，三三尖瓣较二尖瓣
40、延迟关闭尖瓣较二尖瓣延迟关闭0.02-0.03s0.02-0.03s，人耳不能分辨，人耳不能分辨u当左右心室收缩不同步，当左右心室收缩不同步，S S1 1的两个成分相距的两个成分相距 0.030.03秒时出现心音分裂秒时出现心音分裂u临床意义：临床意义：u电活动延迟电活动延迟 RBBB u机械活动延迟机械活动延迟肺动脉高压肺动脉高压u听诊部位：听诊部位：心尖或胸骨左下缘心尖或胸骨左下缘（3 3）心音分裂）心音分裂（splitting of heart sounds）2)S22)S2分裂：分裂：临床较常见，以肺动脉瓣区明显临床较常见，以肺动脉瓣区明显u生理性分裂（生理性分裂（physiologi
41、c splittingphysiologic splitting）u通常分裂（通常分裂（general splittinggeneral splitting）u固定分裂（固定分裂（fixed splittingfixed splitting）u反常分裂或逆分裂（反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversed paradoxical/reversed splitting)splitting)生理性分裂生理性分裂（physiologic splitting）u机制：机制：u生理情况下，肺动脉瓣比主动脉瓣关闭延生理情况下，肺动脉瓣比主动脉瓣关闭延迟迟0.03s0.03s，人耳不能分辨。，
42、人耳不能分辨。u吸气时右心回心血量增加使右室射血时间吸气时右心回心血量增加使右室射血时间延长，肺动脉瓣关闭进一步延迟延长，肺动脉瓣关闭进一步延迟u特点：特点：u深吸气末出现，呼气相消失，深吸气末出现，呼气相消失，u常见于青少年，无临床意义。常见于青少年，无临床意义。通常分裂通常分裂（general splitting）u 机制：机制：u某些使右室排血时间延长的情况某些使右室排血时间延长的情况P2延迟延迟u某些使左室射血时间缩短的情况某些使左室射血时间缩短的情况A2提前提前u 特点：特点：u是临床最常见的是临床最常见的S S2 2分裂；分裂；uA2A2在前在前P2P2在后，深吸气更清楚；在后，深
43、吸气更清楚；u见于二狭、肺见于二狭、肺A A狭窄以及二尖瓣关闭不全、室狭窄以及二尖瓣关闭不全、室缺等缺等固定分裂固定分裂（fixed splitting）u机制：机制：（房缺患者）房缺患者）u呼气时呼气时右房回心血流减少，但由于存在左向右房回心血流减少，但由于存在左向右分流，右心血流仍然增加，排血时间延长，右分流，右心血流仍然增加，排血时间延长，肺动脉瓣关闭延迟，致肺动脉瓣关闭延迟，致S2分裂分裂u吸气时吸气时虽然回心血量增加，但由于右房压力虽然回心血量增加，但由于右房压力暂时性增加造成左向右分流减少，抵消了吸暂时性增加造成左向右分流减少，抵消了吸气导致的右心血量的增加，气导致的右心血量的增加
44、，u因此因此S2分裂的分裂的时距较固定时距较固定u特点：特点：S2分裂几乎不分裂几乎不 受呼吸气影响，受呼吸气影响，见于房缺见于房缺反常分裂或逆分裂反常分裂或逆分裂（paradoxical/reversed splitting)paradoxical/reversed splitting)u机制：机制：主动脉瓣关闭明主动脉瓣关闭明显迟于肺动脉瓣显迟于肺动脉瓣u特点：特点：uP2在前在前A2在后在后u吸气时分裂变窄，呼吸气时分裂变窄，呼气时分裂变宽气时分裂变宽u见于主动脉瓣狭窄、见于主动脉瓣狭窄、重度高血压、重度高血压、LBBB呼气呼气吸气吸气通常分裂通常分裂固定分裂固定分裂逆分裂逆分裂第第二二
45、心心音音分分裂裂示示意意图图（三）听诊内容（三）听诊内容u1.心率心率（heart rate）u2.心律心律（cardiac rhythm）u3.心音心音（heart sound）u4.心音的改变及临床意义心音的改变及临床意义u5.额外心音额外心音（extra cardiac sound）u6.杂音杂音（cardiac murmur）u7.心包摩擦音心包摩擦音（pericardial friction sound）5.5.额外心音额外心音（extra cardiac sound）u（1 1）舒张期额外心音）舒张期额外心音 ：最多见：最多见 u（2 2）收缩期额外心音）收缩期额外心音 u（3 3
46、）医源性额外心音）医源性额外心音 指指S S1 1、S S2 2之外听到的病理性附加心音，之外听到的病理性附加心音，可构成三音律，少数构成四音律可构成三音律，少数构成四音律（1 1）舒张期额外心音）舒张期额外心音u1 1）奔马律）奔马律（gallop rhythm）u2 2）开瓣音（）开瓣音（opening snap）u3 3）心包叩击音）心包叩击音（pericardial knock）u4 4）肿瘤扑落音）肿瘤扑落音（tumor plop）1）奔马律）奔马律u 系一种额外心音发生在舒张期（系一种额外心音发生在舒张期（S S2 2之后）的三音律之后）的三音律u由于常同时伴有心率增快，额外心音与
47、由于常同时伴有心率增快，额外心音与S S1 1、S S2 2组成类组成类似马奔跑的蹄声似马奔跑的蹄声 u根据出现时间早晚分三种：根据出现时间早晚分三种：u舒张早期奔马律舒张早期奔马律（protodiastolic gallop）u舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律（late diastolic gallop）u重叠型奔马律重叠型奔马律（summation gallop）舒张早期奔马律舒张早期奔马律（protodiastolic gallop）发生机制：发生机制：心室舒张期负荷过重心室舒张期负荷过重 心肌张力减低心肌张力减低 血液充盈引起室壁振动血液充盈引起室壁振动 心肌顺应性减低心肌顺应性减低临床意
48、义：临床意义：提示有严重器质性心脏病，提示有严重器质性心脏病，见于各种心见于各种心脏病引起的严重心功能不全脏病引起的严重心功能不全病理性病理性S S3 3，又称，又称S S3 3奔马律、室性奔马律奔马律、室性奔马律病理性与生理性病理性与生理性S S3 3的鉴别的鉴别健康人健康人 有严重器质性有严重器质性尤其是儿童和青少年尤其是儿童和青少年 心脏病的患者心脏病的患者心率正常心率正常 心率增快，多心率增快，多100bpm100bpm卧位时明显卧位时明显 不受体位影响不受体位影响坐位或立位消失坐位或立位消失距离距离S S2 2较远，较响较远，较响 距离距离S S2 2较近，较弱较近，较弱生理性生理性
49、S3 病理性病理性S3 舒张晚期奔马律舒张晚期奔马律（late diastolic gallop）u发生机制：发生机制：u由于心室舒张末压增高或顺应性减退，由于心室舒张末压增高或顺应性减退，心房心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩为克服心室的充盈阻力而加强收缩产生的产生的异常心房音异常心房音u听诊特点：听诊特点：S1之前，音调低，强度弱之前，音调低，强度弱 在心尖部稍内侧听诊更清楚在心尖部稍内侧听诊更清楚u临床意义：临床意义：多见于高心病、冠心病、肥厚多见于高心病、冠心病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等型心肌病、主动脉瓣狭窄等病理性病理性S S4 4，又称收缩期前奔马律、，又称收缩期前奔马律、S
50、S4 4奔马律或房性奔马律奔马律或房性奔马律 重叠型奔马律重叠型奔马律（summation gallop）u舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律同时出现，舒张早期奔马律与舒张晚期奔马律同时出现，在心率相当快时在心率相当快时在舒张中期互相重叠在舒张中期互相重叠所引起，所引起，使此额外心音明显增强使此额外心音明显增强u在心率较慢时不重叠则形成在心率较慢时不重叠则形成四音律四音律u常见于心肌病或心力衰竭常见于心肌病或心力衰竭2 2）开瓣音）开瓣音（opening snap）u发生机制：发生机制：u舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开
