1、心肌肥厚的鉴别诊断心肌肥厚的鉴别诊断-遗传与影像技术遗传与影像技术惠汝太惠汝太 北京阜外医院北京阜外医院 huirutaisglab.org2009-9-20西安西安1/51 没有利益冲突没有利益冲突2/513/5195%HCM-心肌排列紊乱心肌排列紊乱正常心肌正常心肌HCM4/5195%HCM-心肌排列紊乱心肌排列紊乱伴间质纤维化伴间质纤维化广泛的纤维化广泛的纤维化：红箭头：红箭头5/51HCM病理表现病理表现-与临床表型有关与临床表型有关1,心脏肥厚，心脏肥厚，2，心肌排列紊乱，心肌排列紊乱，3，纤维化，纤维化，4，小血管病变，小血管病变6/517/518/51 核磁对肥厚型心肌病的诊断价
2、值突出核磁对肥厚型心肌病的诊断价值突出1，能评价心脏功能，大小，最大壁厚度，肥厚的分布，全，能评价心脏功能，大小，最大壁厚度，肥厚的分布，全 心重量指数（心重量指数（overall mass index）.2，评价左室流出道梗阻，评价左室流出道梗阻3，核磁可以检查，核磁可以检查HCM患者是否存在心肌纤维化；患者是否存在心肌纤维化；方法：钆方法：钆-DTPA 反转恢复心肌延迟增强技术反转恢复心肌延迟增强技术9/51IVSLVFree wall.RV 室间隔肥厚，左室游离壁正常室间隔肥厚，左室游离壁正常 Reproduced with permission of AHA;from Maron MS
3、 et al.(28).10/51Reproduced with permission of American Heart Association;from Maron MS et al.(28).仅仅局限于室间隔前基地部的肥厚仅仅局限于室间隔前基地部的肥厚(arrows)11/51 左室心尖部肥厚左室心尖部肥厚(asterisk);*LVReproduced with permission of American Heart Association;from Maron MS et al.(28).12/51CMR 可以发现可以发现2D发现不了的肥厚型心肌病发现不了的肥厚型心肌病.A.有家族
4、有家族 HCM史的患者史的患者2D超声正常超声正常.B.B.同一个患者同一个患者,核磁发现左室前侧壁节段性肥厚核磁发现左室前侧壁节段性肥厚(asterick)Reproduced with permission of American Heart Association;from Maron MS et al.(28).13/51心尖部心肌肥厚：心尖部心肌肥厚：2D易漏诊易漏诊 A.超声不能确诊超声不能确诊HCM,B.B.同一个患者，同一个患者，CMR可以清楚证明心尖部肥厚，可可以清楚证明心尖部肥厚，可确诊为心尖部确诊为心尖部 HCM.Reproduced with permission of
5、 American Heart Association;from Maron MS et al.(28).14/51心超与核磁的比较：心超与核磁的比较：A.2D超声：舒张末期超声：舒张末期4腔心腔心-心尖无室壁瘤征象。心尖无室壁瘤征象。B.同一患者，同一患者，CMR 发现心尖部有一个小的室壁瘤（薄边，发现心尖部有一个小的室壁瘤（薄边，(arrowheads),延迟钆增强显像：透壁疤痕延迟钆增强显像：透壁疤痕.Reproduced with permission of American Heart Association;from Maron MS et al.(28).LVLAVS15/51H
6、CM患者：患者：肥厚区域与肥厚区域与非肥厚区域非肥厚区域相间排列相间排列RVLV16/51HCM患者，左室重量正常，仅表现为患者，左室重量正常，仅表现为乳头肌增大数目增多。乳头肌增大数目增多。乳头肌乳头肌LVIVSRV乳头肌数目增多：乳头肌数目增多：4个个(arrows)1/5117/51Sharlene M.Day18/51 Sharlene M.DaySharlene M.Day19/5120/51 HCM 存在：小动脉周围轻度增厚与纤维化存在：小动脉周围轻度增厚与纤维化，导致心肌内，导致心肌内小动脉壁小动脉壁/腔比率增加，心内膜下缺血，冠脉血流储备障腔比率增加，心内膜下缺血，冠脉血流储备
7、障碍。造成死亡的原因之一。碍。造成死亡的原因之一。21/51 1，最常见的心脏肥厚原因：，最常见的心脏肥厚原因：HCM，高血压高血压,淀粉样变，主淀粉样变，主 动脉狭窄，运动员心脏动脉狭窄，运动员心脏.2，心肌细胞排列紊乱：不是，心肌细胞排列紊乱：不是HCM 特征性的表现，特征性的表现，可见于可见于:主动脉狭窄，主动脉狭窄，先天性心脏病先天性心脏病 高血压性心脏病高血压性心脏病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病 Noonan综合征，综合征，克山病克山病，交感刺激，交感刺激，Myocyte disarray develops in papillary muscles released from norm
8、al tension after mitral valve replacement（Circulation.1982 Oct;66(4):841-6.）。）。22/5123/5124/5125/5126/5127/51Clinical DataMYH7(n=52)MYBPC3(n=18)BasicLast F-upBasicLast F-upSex,male，n(%)27(51.9)13(72.2)SD FH,n(%)27(51.9)*1(5.6)Onset age(yrs)34.614.0*39.913.750.015.054.713.6NYHA,n(%)NYHA I IINYHA III
9、IV38(73.1)14(26.9)31(59.6)21(40.4)15(83.3)3(16.7)12(66.7)6(33.3)Af,n(%)12(23.1)16(30.8)1(5.6)4(22.2)New Af4/403/17EchoLVEDD(mm)44.25.945.66.746.63.646.94.3MLVWT(mm)20.55.719.25.319.96.519.46.8PWT(mm)10.32.19.81.710.62.610.22.4LAD(mm)41.76.742.66.944.66.844.87.1LVOG30mmHg，n(%)21(40.4%)18(34.6)2(11.1%
10、)2(11.1%)28/51随访随访6年年*The major intervention included surgical septal myectomy,Alcohol septal ablation and DDD pacemaker CharacteristicsDuration of follow-up(yrs)HCM-causing geneP value(MYH7 vs MYBPC3)nsMYH7(n=52)5.91.8MYBPC3(n=18)5.71.7Major intervention*,n800.001Death related to HCM,n,(%/1000 pers
11、on-year,95%CI)10(32.1,12.5-51.5)4(35.2,13.9-68.9)nsSudden death7030mmHg,n(%)16(39)14(34.1)5（45）4(36.4)31/51MYH7头、杆部突变头、杆部突变 及及 MYBPC3 突变患者的突变患者的Kaplane-Meier 生存曲线生存曲线 01020304050607080900102030405060708090100global region of MYH7MYBPC3rod region of MYH7age(years)Percent survival32/5133/5134/5135/51挑
12、战挑战 左室肥厚是左室肥厚是HCM的特征性表现，但是，携带基因突变的的特征性表现，但是，携带基因突变的患者，在出生时很少有左室肥厚，患者，在出生时很少有左室肥厚，HCM患者的心肌肥厚患者的心肌肥厚通常从青春期后慢慢发展起来的，通常从青春期后慢慢发展起来的，也有也有60-70岁才开始出岁才开始出现；现；左心室肥厚的分布：多是局部性、不对称性，左心室肥厚的分布：多是局部性、不对称性，即使同一即使同一家族，变异特别大；左室重量不一定超过正常（家族，变异特别大；左室重量不一定超过正常（21%的的HCM患者心脏重量正常）；患者心脏重量正常）；为何室间隔肥厚、心尖部肥厚较多见，为何出现上述多为何室间隔肥厚
13、、心尖部肥厚较多见，为何出现上述多样性？样性？-modifier？36/51 HCM主要遗传突变基因是编码肌小节蛋白的基因，仅在主要遗传突变基因是编码肌小节蛋白的基因，仅在心肌细胞表达；但是，心肌细胞表达；但是，HCM 临床表型不仅如此临床表型不仅如此:心肌排列心肌排列紊乱紊乱,间质纤维化间质纤维化,二尖瓣异常，微血管重塑；提示其他细二尖瓣异常，微血管重塑；提示其他细胞系同样参与。胞系同样参与。肌小节基因突变与肌小节基因突变与HCM广泛的表型之间的联系仍然不清广泛的表型之间的联系仍然不清楚。楚。37/51 HCM各种表现可能与共同始祖细胞各种表现可能与共同始祖细胞-心外膜心外膜源多能干细胞源多
14、能干细胞（pluripotent epicardium-derived cells，EPDCs)有关。有关。在心脏在心脏 发育时期发育时期,EPDCs 分化成为间质成纤维细胞分化成为间质成纤维细胞,冠脉冠脉平滑肌细胞平滑肌细胞,房室心内膜垫，如间充质干细胞房室心内膜垫，如间充质干细胞.We propose that the cross-talk between healthy EPDCs and abnormally contracting cardiomyocytes might account for the diverse manifestations of HCM,by a putat
15、ive mechanism of mechanotransduction leading to abnormal gene expression and differentiation.38/5139/51Modifier Gene for HCM,not for hypertension hypertrophy40/51Subjects with high Blood pressure 2019,11-2019,8，7 communities，60 villages,15835 Han nationality，Final:13444（Male 5270，Female 8174）Hyperte
16、nsion prevalence 40.3%，5421with Hypertension enrolled,Echocardiography was performed in 4869（89.8%）;41/51 CharacteristicCharacteristicWhole group(n=4270)Men(n=1416)Women(n=2854)age（y）58.68.059.88.2*58.07.9SBP（mmHg）165.422.7163.622.3166.322.8*DBP（mmHg）97.911.899.111.7*97.411.7BMI,kg/m226.243.6925.73.
17、426.53.8*glucose5.61.75.61.65.61.8triglyceride1.71.31.61.41.71.2*cholesterol5.61.15.41.15.61.1*HDL1.60.31.50.31.60.3*LDL3.20.93.10.83.20.9*p0.0542/51Prevalence of Left Ventricular HypertrophyAge group(y)Whole group Men WomenNumber(n)LVH(%)Number(n)LVH(%)Number(n)LVH(%)Total427042.8141637.4285445.440
18、156236.743533.311273855166246.852540.6111049.965104645.442937.561750.943/51Modifiers for Left Ventricular HypertrophyVariablesBefore Adjust OR(95%CI)After Adjust OR(95%CI)Age(Each 10 years increase)1.2(1.2-1.3)*1.2(1.1-1.3)*Sex(F/M)1.4(1.2-1.6)*1.3(1.2-1.5)*SBP(Each 10 mmHg increase)1.2(1.1-1.2)*1.2
19、(1.1-1.3)*BMI(Each 2 kg/m2)1.3(1.2-1.4)*1.4(1.3-1.5)*TG(Each mmol/L)1.1(1.0-1.1)*1.1(1.0-1.2)*HDL-C(Each mmol/L)0.7(0.6-0.8)*0.9(0.7-1.1)44/51Additive Effects of hypertrophic Risk FactorsNumber of Risk Factors*Odds ratio(95%CI)0(n=327)-1(n=1,286)1.4(1.1-1.8)2(n=1,580)2.1(1.6-2.6)3(n=780)2.5(1.9-3.3)
20、4(n=297)3.7(2.4-5.5)45/51 We tested whether PGC-1alpha is a modifier for cardiac hypertrophy including HCM in patients with hypertensive cardiac hypertrophy and in those with HCM.PGC1-Variants:Gly482Ser&Thr394Thr LD:D=0.26 and r2=0.08，46/5147/5148/5149/51 结论结论PGC1-a多态与高血压（不论有无心脏肥厚）无多态与高血压（不论有无心脏肥厚）无关，是关，是HCM的修饰基因（增加肥厚）；高血压的修饰基因（增加肥厚）；高血压肥厚与肥厚与HCM的修饰基因不同。的修饰基因不同。50/51 谢谢
