1、胃食管返流病胃食管返流病一、概述一、概述胃食管反流病胃食管反流病(简称简称GERD)是指胃 十二指肠内容物反流入食管甚至口咽部引起的以烧心 反酸为主要特征的临床综合征 一般来说，胃内贮存着胃酸，十二指肠腔内有胆 汁液，这些都是消化液，可消化进食的肉类或其他食物。胃内壁天生有层象瓷器层样的粘膜屏障保护，因此胃酸呆在胃内很安全。若胃液反流入食管腔，食管无瓷器样的粘膜保护层，胃酸就会腐蚀破坏食管粘膜引起糜烂、溃疡。二、病因和发病机制二、病因和发病机制下食管括约肌下食管括约肌(LES)的功能障碍的功能障碍食管廓清能力降低食管廓清能力降低食管黏膜的屏障功能破坏食管黏膜的屏障功能破坏胃十二指肠功能失常胃十
2、二指肠功能失常食管下端括约肌压力降低，导致抗反流防御功能下降食管下端括约肌压力降低，导致抗反流防御功能下降 胆碱能和-肾上腺素能拟似药、-肾上腺素能拮抗药、多巴安、安定、钙受体拮抗剂、吗啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响LES功能 食管酸廓清功能的障碍食管酸廓清功能的障碍 食管蠕动功能减弱，有害的反流物在食管停留时间延长食管粘膜抗反流屏障功能的损害食管粘膜抗反流屏障功能的损害 胃酸、胃蛋白酶、十二指肠反流物等作用胃十二指肠功能失常胃十二指肠功能失常 胃排空能力下降、十二指肠病变三、临床表现三、临床表现(一一)食管内症状食管内症状 （1）呕吐：）呕吐：是小婴儿GER的主要临床表
3、现。除一般性溢乳外，相当一部分为进行性喷射性呕吐。呕吐物多为乳汁和乳块，亦可为黄色或草绿色胃内容物，说明伴有十二指肠胃食管反流。部分呕吐物为血性或伴咖啡样物，反映并发食管炎所致出血。（2）反胃：）反胃：是年长儿GER的主要症状。空腹时反胃为酸性胃液反流，称为“反酸”。但也可有胆汁、胰液溢出。发生于睡眠时的反胃，常不被患者察觉，醒来可见枕上遗有胃液或胆汁痕迹。（3）胃灼热：）胃灼热：是年长儿的最常见症状，多为上腹部或胸骨后的一种温热感或烧灼感，典型情况下，多出现于饭后12小时。（4）胸痛：）胸痛：也见于年长儿，疼痛位于胸骨后，常放射到胸、背、肩、颈、下颌、耳和上肢，向左臂放射较多，少数患者有手和
4、上肢的麻木感 （5）吞咽困难：）吞咽困难：因炎症刺激引起食管痉挛所致。无语言表达能力的婴儿则表现为喂食困难，患儿有较强的进食欲望及饥饿感，但吃一口后即表现出烦躁、拒食。(二二)食管外症状食管外症状 （1）呼吸系统的症状：）呼吸系统的症状：反复呼吸道感染、慢性咳嗽、吸入性肺炎、哮喘、窒息、早产儿呼吸暂停、喉喘鸣等呼吸系统疾病。（2）咽喉部症状：）咽喉部症状：咽部异物感、咽痛、咳嗽、发音困难、声音嘶哑、喉喘鸣、喉炎等症状。（3）口腔症状：）口腔症状：反复口腔溃疡、龋齿、多涎，系反流物刺激损伤口腔黏膜所致。（4）全身症状：）全身症状：最多见为贫血、营养不良。（5）其他少见症状有：）其他少见症状有：婴
5、儿哭吵综合征：婴儿哭吵综合征：指婴儿病理性GER伴神经精神症状，表现为应激性增高，进食时哭吵，烦躁不安。Sandifer综合征：综合征：是指病理性GER患儿类似斜颈的一种特殊的“公鸡样”的姿态，同时伴有GER、杵状指、蛋白丢失性肠病及贫血貌。四、四、并发症并发症1.上消化道出血：上消化道出血：反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和黑粪以及不同程度的缺铁性贫血。2.食管狭窄：食管狭窄：食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现。3.Barrett 食管与食管腺癌：食管与食管腺癌：食管下段正常复层鳞状上皮化生为柱状腺上皮，伴有
6、肠上皮化生时诊断为Barrett食管。Barrett食管合并高度不典型增生发生腺癌的机率较高，为浸润性腺癌的先兆。五、辅助检查五、辅助检查 (1)24小时食管动态小时食管动态pH值监测：值监测：为首选诊断方法。不仅可以发现反流，还可以区分生理性还是病理性。食管pH下降到4以下持续15秒以上定义为一次反流。Biox-ocha评分11.6考虑为病理性胃食管反流。(2)食管钡餐造影：食管钡餐造影：X线分级对判断GER产生程度有一定帮助。0级：级：无内容物反流人食管下端；I级：级：少量胃内容物反流至食管下端；级：级：反流至食管，相当于主动脉弓平面；级：级：反流至颈部食管；级：级：频繁反流至咽部，且伴有
7、食管运动障碍；V级：级：反流合并吸入气管或肺。I级为轻度，、V级为重度。5分钟内有3次反流即可确立有GER存在。(3)胃胃-食管核素闪烁扫描：食管核素闪烁扫描：可诊断有无GER，并能观察食管功能。同时了解胃排空、食管清除等作用，当肺内出现标记的99m Tc，即可证实呼吸道症状与 GER有关。(4)食管内镜检查及黏膜活检：食管内镜检查及黏膜活检：通过内镜及活组织检查可确定是否有食管炎的病理改变，并能确定其程度，但不能反映反流的严重程度。(5)食管动力功能检查：食管动力功能检查：下食管括约肌压力低下、腹段括约肌或总长度短于正常儿者常伴有GER，但压力正常并不能除外GER。以上各种方法均存在一定的假
8、阳性、假阴性。目前推荐联合应用两种测定方法，保证诊断的准确性。以食管吞钡造影配合食管动力检查与24小时食道 pH动态监测最为常用六、诊断六、诊断胃食管反流病表现复杂，造成诊断上的困难。因此，胃食管反流病的诊断主要基于下列几个条件。1.有明显的反流症状。有明显的反流症状。2.内镜下可能有反流性食管炎的表现：内镜下可能有反流性食管炎的表现：根据洛杉矶分型反流性食管炎的炎症病变可分为四级：A级：级：单个或几个非融合性粘膜破损，每个病变的长度 5mm；C级：级：在2个或多个粘膜皱折间存在1个或数个连续的粘膜破损，但不超过食管壁周径的75%；D级：级：1个或数个连续的粘膜破损，超过食管壁周径的75%。3
9、.食管过度酸反流的客观证据。食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行 24 小时食管 PH 监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。4.质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）作试验性治疗）作试验性治疗（如奥美拉唑每次 20mg、每天 2 次、连用 7 天），如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型者，常需结合内镜检查、24 小时食管 PH 监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。5.食管测压食管测压 目前较好的测压设备是套袖式多通道动
10、力传感器，可以了解食管各部静态压力和动态收缩、传送功能及食管上、下括约肌的功能，对了解GERD患者食管动力状况是较有用的方法。6.组织学检查：组织学检查：炎症表现，意义不大。七、鉴别诊断七、鉴别诊断喷门失弛缓症喷门失弛缓症 先天性幽门肥厚梗阻先天性幽门肥厚梗阻肠梗阻肠梗阻消化性溃疡消化性溃疡支气管哮喘支气管哮喘八、治疗八、治疗治疗目标是缓解症状缓解症状 治愈食道炎治愈食道炎 防止合并症防止合并症治疗方法有改变生活方式改变生活方式 药物治疗药物治疗 介入介入/手术治疗手术治疗其内科治疗的原则是：其内科治疗的原则是：减少胃食管反流；减低反流物的酸度；增强食管廓清作用；保护食管粘膜。生活方式的调整和
11、抗酸治疗被推荐作为一线治疗（一）生活方式的调整（一）生活方式的调整改变生活方式是反流性食管炎治疗的第1步，且应在整个治疗过程中坚持应用。主要包括以下几个方面：改变体位：改变体位：餐后保持直立位，躺下时抬高床头或上半身，因重力作用可加快食管对酸的清除，减少食管粘膜的酸暴露时间；调整饮食：调整饮食：饮食应以高蛋白、高纤维、低脂肪为主，避免高脂肪食物的摄入和饮用咖啡、浓茶等饮料，因为它们可刺激胃酸的分泌和降低LES的张力；控制体重：控制体重：肥胖者易发生胃食管反流，因而应减轻和控制体重；避免使用降低避免使用降低LES张力的药物：张力的药物：如钙离子拮抗剂、硝酸酯类，镇静催眠药、抗胆碱能药、鸦片类药物
12、等。（二）药物治疗（二）药物治疗1.抗酸和抑酸剂抑制胃酸分泌，中和胃酸，减少反流物对食管的损伤。包括H2受体阻滞剂，质子泵抑制药(PPI)、中和胃酸药H2受体阻滞剂：受体阻滞剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等此类药物能阻断壁细胞表面的组胺受体，使24h胃酸分泌量降低50%70%，减少反流物对食管粘膜上皮细胞的损害，从而可不同程度地减轻症状和增加病变粘膜愈合的机会。由于夜间酸分泌高峰主要取决于组胺的作用，因此对于夜间症状的控制H2受体阻滞剂可能优于PPI制剂。H2受体阻滞剂有较好的安全性，总的副作用发生率约4%，常见的副作用有：胃肠道反应，如腹泻、腹胀等、转氨酶升高、神经系统反应，如头痛、头晕质
13、子泵抑制药质子泵抑制药(PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑PPI 对H+-K+-ATP 酶有特异性抑制作用，可长效、高效地抑制基础和刺激后的胃酸分泌。因此被推荐作为中到重度GERD病人和有合并症病人（出血和狭窄）的初始治疗。用法为每日2次，由于理论上可以阻滞进餐所引起的质子泵的活化，多于饭前半小时（一般在早餐前）服用。PPI制剂的副作用大概发生于5%的病人，主要包括头痛和腹泻。如在PPI治疗的情况下仍有症状，需要行内镜检查。中和胃酸药中和胃酸药 氢氧化铝凝胶2.促动力剂：胃复安、多潘立酮、西沙比利和莫沙比利等 促动力药通过增加LES张力、促进胃和食管排空以减少胃食管反
14、流胃复安胃复安 有较常见的副反应，如躁动、嗜睡和锥体外系症状，发生率高达30，今已少用。多潘立酮多潘立酮 是一种多巴胺受体阻滞剂，通过增加LES张力、协调胃、幽门和十二指肠的运动而增加胃排空，0.20.3mg/kg，每日3次饭前半小时口服，对GERD有较好的治疗作用。个别患者长期使用可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应 西沙比利西沙比利 通过促进肠神经元释放乙酰胆碱，也能增加LES张力、刺激食管蠕动和胃排空，在大多数GERD患者中疗效满意。但新近在美国被怀疑与严重的心脏不良反应（因QT间期延长引起猝死）有关而限制销售。国内常使用较小剂量，未发生严重不良反应。但须注意慎重选择使用
15、的患者，有心律失常、心肌损伤的患者要避免使用，建议避免与某些有心脏毒性的药物联用，如大环内酯类抗生素等 3.粘膜保护药：硫糖铝、磷酸铝凝胶药物片剂应嚼碎服用，除可迅速在胃食管内形成保护层外，还可促进唾液分泌，刺激食管蠕动手术治疗手术治疗 急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻等婴儿肝炎综合征婴儿肝炎综合征 一、概述一、概述婴儿肝炎综合征婴儿肝炎综合征 简称婴肝征，它不是一种独立的疾病。而是指一组1岁以内（包括新生儿期）起病，伴有血清胆红素升高，肝脏肿大（或肝脾肿大）和肝功能损害的临床症候群。以肝内病变为主，病因复杂，预后悬殊。如能查出病因，明确诊断，就不再称婴肝征。二、二、病因病因1.感染感染以病毒
16、感染最多见，包括甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、埃可病毒、腺病毒、水痘病毒和EB病毒等。在我国，以巨细胞病毒（CMV）感染引起者较多见，约占本综合征的40%-80%。2.遗传性代谢缺陷遗传性代谢缺陷糖代谢障碍 如半乳糖血症、遗传性果糖不耐症、糖原累积病型等。氨基酸代谢障碍 如酪氨酸血症等。脂类代谢障碍 如尼曼-匹克病、高雪病、二羟酸尿症等。其他代谢障碍 如胆酸代谢异常、遗传性血色病和1抗胰蛋白酶缺乏症等。3.肝胆异常肝内胆管及间质发育障碍肝内胆管及间质发育障碍如肝内胆管缺如、胆管发育不良、胆管囊性扩张、肝纤维化等。4.其他如朗汉（Langhans）细胞性组织细胞
17、增多症、化学物和药物中毒等。国内外资料表明，至今仍有不少病人的病因不明，有待进一步寻找。三、三、病理病理 幼小婴儿肝的肝细胞含双核居多，肝细胞破溃后，肝细胞核被巨噬细胞所吞噬，形成巨多核细胞，这是新生儿和幼婴肝炎的一种特殊病理征象。病理改变存在下列3种主要征象：肝细胞坏死，巨多核细胞形成；汇管区和边缘胆小管增生，不仅见于胆道闭锁者，也可见于某些代谢障碍病和肝细胞损害时；在增生的胆小管周围见到纤维母细胞性活动，表现为形成胶原的酶活力增高，血清中结缔组织形成的标记物增多，肝内纤维组织增生。此外，有的还有肝小叶和汇管区内炎性细胞浸润，重者尚有肝硬化形成。四、临床表现四、临床表现1.临床类型临床类型一
18、般可分两型。肝炎型肝炎型 胃肠道症状一般较为明显，可有纳差，恶心、呕吐、腹胀、腹泻，大便色泽正常或较黄。黄疸轻至中度，肝脏轻度到中度肿大，质地一般偏硬或中等硬度。随病情好转黄疸逐渐消退，肝脏回缩。少数患儿表现为急性重症或亚急性重症肝炎，黄疸进行性加重，有明显的精神神经症状和出血倾向，以及多系统功能衰竭，预后恶劣。淤胆型淤胆型 黄疸较深，持续较久，大便浅黄或呈白陶土色。肝脏进行性肿大，质地中度到重度坚硬。由于胆汁淤积，十二指肠胆汁量减少或缺乏，常伴发脂肪泻、脂溶性维生素吸收障碍、生长停滞及出血。若病情进一步恶化，导致胆汁性肝硬化。2.其他临床表现其他临床表现由于病因不同，又有下列不同的临床特点。
19、发病年龄发病年龄 婴肝征多见于6个月以内，尤其3个月内最为多见。巨细胞病毒、风疹病毒和弓形虫等感染出生后不久即可发生；甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒等感染可出现晚些；细菌感染在新生儿或幼小婴儿时出现；半乳糖血症、酪氨酸血症进食母乳后即可逐渐出现；果糖不耐症则在进食果糖后才出现。脾脏肿大脾脏肿大 甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染一般脾脏不大；巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫感染时常脾大；碳水化合物（除型糖原累积病外）、氨基酸代谢障碍一般脾也不大；肝内胆管发育障碍初期不大，发生肝硬化和门脉高压时脾大。营养障碍营养障碍 重者常伴蛋白质-热量不足，淤胆型常伴脂溶性维生素缺乏。其他伴同征象其他伴同征
20、象 神经系统损害见于先天性巨细胞病毒、风疹病毒、弓形虫感染和半乳糖血症等。先天性心脏病见于风疹、巨细胞病毒和弓形虫感染。白内障见于风疹、半乳糖血症。朗汉细胞性组织细胞增多症等时则有发热、皮疹等。五、五、实验室和其他特殊检查实验室和其他特殊检查1.肝功能检查肝功能检查血清胆红素 血中结合胆红素和非结合胆红素值均升高，常以结合胆红素升高为主。血清丙氨酸转氨酶（ALT）升高程度不一，与肝细胞损害程度有关，当病情恢复时逐渐降至正常。血清-谷氨酰转肽酶（-GT）、5-核苷酸酶（5-NT）、碱性磷酸酶（AKP）和血清胆汁酸等检查，在伴有胆汁淤积时明显升高。凝血酶原时间 能早期反映肝脏功能，当肝细胞损害时凝
21、血酶原时间显著延长。2.病原学检测病原学检测病毒感染标记物检查 如血抗HAV-IgM检查有无甲型肝炎病毒感染；血清HBsAg、HBV-DNA检查有无乙型肝炎病毒感染；血清抗CMV-IgM和血清抗EBV-IgM检查有无巨细胞病毒和EB病毒感染。在新生儿因为产生IgM抗体的能力较弱，因而会有假阴性存在。此外进行尿液CMV培养，能提高诊断率。细菌培养 血培养和中段尿培养以发现有无败血症和泌尿系感染。血抗弓形虫抗体检查 以发现弓形虫感染。3.代谢病筛查代谢病筛查如测尿液中的还原物质和空腹血糖、半乳糖值以发现半乳糖血症、果糖不耐症或糖原累积病。测血清1-AT值以发现1-AT缺乏症等。4.影像学检查影像学
22、检查作肝脏超声、CT或MRI检查或经皮胆管选影可发现肝内胆管发育障碍。六、诊断六、诊断凡具备婴儿期发病、黄疸、病理性肝脏体征和丙氨酸转氨酶增高四大特点时就可确立婴肝征的诊断。并根据患婴表现，作出临床类型诊断。鉴于本综合征为多因性疾病，治疗和预后与病因密切相关，因此应进一步根据流行病学资料、临床特点和各种检查尽可能作出病因诊断。七、鉴别诊断七、鉴别诊断应与先天性肝外胆道闭锁症进行鉴别。早期鉴别诊断有助于胆道闭锁手术治疗，同时又可避免对婴肝征病人错误手术而加重病情。胆道闭锁症的主要症状与体征为进行性黄疸加深，出生后一贯排灰白色大便；肝脏进行性肿大，早期肝功能多属正常，以后逐渐异常；常于3-4个月发
23、现胆汁性肝硬化。婴肝征和胆道闭锁症除有不同的临床表现外，下列检查可资鉴别。1.血清胆红素值动态变化 肝炎者随病程、病情可有波动，而胆道闭锁者呈逐渐升高，以直接胆红素升高显著。2.十二指肠液颜色和胆红素含量动态观察 婴肝征时一般有如下几种变化：典型黄色液体，胆红素浓度较高；淡黄色液体，胆红素浓度较低；黄-浅白液体交替，胆红素浓度随之变化；一过性白色液体，胆红素缺如，当肝细胞炎症减轻时转为黄色。胆道闭锁者十二指肠液呈白色，胆红素缺如大便白色。3.胆囊大小动态观察 用超声技术观察到正常婴儿胆囊随哺乳而变化，即在哺乳前较小，哺乳中增大，哺乳后变小。婴肝征者有此动态变化，而胆道闭锁者则无。4.肝穿刺作活
24、组织检查 婴肝征者肝小叶结构紊乱，肝细胞呈点状或片状坏死，巨多核细胞多见，胆小管增生少，胆汁淤积较轻。胆道闭锁者肝小叶结构基本正常，肝细胞坏死不明显，胆小管大量增生，胆汁淤积重，有胆栓形成，门管区和小叶周围水肿和纤维化。5.剖腹探查。八、治疗八、治疗1.一般治疗一般治疗利胆退黄 茵桅黄、苯巴比妥护肝 还原型谷胱甘肽、肝细胞生长因子、联苯双酯等，肠道微生态制剂。出血倾向防治 可先用维生素K、新鲜血浆，或凝血酶原复合物（凝血因子、）营养 低蛋白血症者予以白蛋白按每次1g/kg静注，每1-2日1次。适当的营养供给对肝脏的修复极其重要，若营养供给过多与不足都对肝脏不利。补充适量脂溶性维生素 对淤胆型者
25、尤为必要，维生素K110mg，每2周静滴一次；维生素E10mg/kg（总量不超过200mg），每2周一次肌注；维生素A10万IU，每2个月一次肌注；维生素D30万-60万U，每月一次肌注。2.病因治疗病因治疗若为CMV感染，可试用更昔洛韦每次5mg/kg静滴（1h以上），一日2次，每次隔12h，一般疗程2-4周，注意骨髓抑制等副作用。某些遗传性代谢缺陷病如半乳糖血症应停用一切奶类和奶类制品，改用豆浆及蔗糖喂养；酪氨酸血症给予低苯丙氨酸、低酪氨酸饮食。3.肝移植肝移植 对遗传代谢性、肝纤维化等引起者有条件时可予以肝移植治疗。九、预防九、预防病因复杂，预防较为困难。阻断母婴传播乙肝病毒，可防止由HBV引起的婴肝征发生。十、预后十、预后本综合征的预后与其病因密切相关，CMV感染引起者多数预后良好，病情可以完全恢复；遗传代谢病和肝内胆管及间质发育障碍引起者，则病因不除，难能恢复。
