1、l l 上海长征医院妇产科上海长征医院妇产科l 刘刘 彦彦 二腹腔镜手术特有的并发症二腹腔镜手术特有的并发症三常见并发症三常见并发症四并发症的预防策略四并发症的预防策略l总的趋势总的趋势 随腹腔镜手术在妇科普及应用、随腹腔镜手术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，并发症手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明发生率明显下降，而绝对数增加显下降，而绝对数增加，并发症，并发症种类增加。种类增加。l有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中
2、。宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。表表 比较各种子宫切除手术方式的并发症发病率比较各种子宫切除手术方式的并发症发病率 手术方式及并发症率手术方式及并发症率 总例数总例数 经经 腹腹 阴阴 式式 腹腔镜腹腔镜 Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol 1000 34.0%24.0%21.0%Hum-Reprod 10110 17.2%23.3%19.0%Acta-Obstet-Gynecol-Scand 200 26.0%22.0%Singapore-Med-J 80 20.0%8.0%与经腹、阴式手术比较，子宫切除的并发症发生率与经腹、阴式手术比较，子宫切除的并
3、发症发生率近近5 5年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低。年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低。手术初期手术初期 手术近期手术近期 198919891995 19961995 199619991999 并发症发生率并发症发生率 5.6%1.3%5.6%1.3%泌尿系统损伤泌尿系统损伤 2.2%0.9%2.2%0.9%需要输血需要输血 2.2%0.1%2.2%0.1%中转经腹手术中转经腹手术 4.7%1.4%4.7%1.4%l并发症与学习曲线无关l并发症恒定在一定的数值内（腹腔镜手术成熟的表现）l长期研究结果未予以支持腹腔镜手术可能增加传统并发症发生率的观点（虽然腹腔镜手术存在新的风险）l应
4、该对每种手术和每位医生进行个体评价。l缺少并发症发生率的确实数据缺少并发症发生率的确实数据l缺少多中心大样本的研究结果缺少多中心大样本的研究结果l缺少单项手术式的比较研究缺少单项手术式的比较研究l容易引起同行疑问和责问容易引起同行疑问和责问l容易引起医疗纠纷和法律诉讼容易引起医疗纠纷和法律诉讼手术性腹腔镜手术手术性腹腔镜手术 10263 10263 例例并发症并发症 18 18种种 155 155 例例 总发生率总发生率 1.51%1.51%死亡率死亡率 0 0腹壁血管损伤腹壁血管损伤 术后出血术后出血 术中出血残端出血术中出血残端出血 皮下淤血皮下淤血 后腹膜血管损伤后腹膜血管损伤膀胱损伤膀
5、胱损伤肠管损伤肠管损伤输尿管输尿管 损伤损伤胃损伤胃损伤穿刺口不愈合穿刺口不愈合尿路感染尿路感染手术部位感染手术部位感染盆腔感染盆腔感染持续持续HCG(+)HCG(+)恶性肿瘤破裂恶性肿瘤破裂穿刺口疝穿刺口疝皮下气肿皮下气肿 腹腔镜手术并发症逐年发生率腹腔镜手术并发症逐年发生率0 05005001000100015001500200020002500250019921992199319931994199419951995199619961997199719981998199919992000200020012001手术总数手术总数并发症例数并发症例数并发症发生率并发症发生率l 损伤腹膜后大血管
6、损伤腹膜后大血管（0.005%0.01%0.005%0.01%）l 损伤腹壁动脉损伤腹壁动脉l 损伤脏器损伤脏器l 腹璧腹膜穿刺口损伤过大腹璧腹膜穿刺口损伤过大 原因：穿刺失误原因：穿刺失误 l3232例大血管损伤，例大血管损伤，1919例腹主动脉、例腹主动脉、1111例右髂血管，例右髂血管，3 3例死亡（美）。例死亡（美）。l1919例腹膜后血管损伤（法），例腹膜后血管损伤（法），1313例例在腹主动脉后右侧髂血管。在腹主动脉后右侧髂血管。l腹腔镜手术可以使用各种能源腹腔镜手术可以使用各种能源l但是没有绝对安全的能源但是没有绝对安全的能源l电灼伤空腔脏器的危险性电灼伤空腔脏器的危险性 组织坏
7、死组织坏死-穿孔穿孔-感染（功能障感染（功能障碍）碍）-中毒休克中毒休克-致死致死 原因：原因：1）能源本身潜在的不安全因素。2）手术医师使用不熟悉的能源操作。3）误操作。诊断要点：注意术后持续加重的疼痛（腹痛、腰痛）l组织间组织间CO2CO2气肿气肿 l高碳酸血症高碳酸血症 lCO2CO2栓塞栓塞 （六）标本在腹腔内丢失（六）标本在腹腔内丢失 出血出血、损伤、损伤、感染感染分分 类类 例数例数 占并发症比例占并发症比例%发生率发生率%出血性并发症出血性并发症 70 45.16 70 45.16*0.68 0.68皮下气肿皮下气肿 48 30.57 48 30.57*0.47 0.47感染性并
8、发症感染性并发症 18 11.61 0.18 18 11.61 0.18脏器损伤性并发症脏器损伤性并发症 12 7.74 0.12 12 7.74 0.12穿刺口疝穿刺口疝 4 2.58 0.03 4 2.58 0.03其他其他 HCG(+)2 1.29 0.02 HCG(+)2 1.29 0.02 恶性肿瘤破裂恶性肿瘤破裂 1 0.64 0.01 1 0.64 0.01合计合计 155 100 1.51 155 100 1.51l最常见！l是导致患者死亡和手术中转开腹的 主要原因。致死性出血均与套管穿 刺针穿刺有关。l常见以术中出血为主。l一般认为术中引起患者血液动力血 改变、或术中需要输血
9、（术前无 贫血）的出血为手术中出血。l如果手术后患者血红蛋白较手术前减少如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g2g以以 上表明手术出血较多。上表明手术出血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术。l国外报道手术中出血发生率在国外报道手术中出血发生率在0.31.4%0.31.4%之间。之间。l腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发 生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是国外报道发生率是0.57%0.57%。特点：特点：l 损伤性并发症随腹腔镜手术难度损伤
10、性并发症随腹腔镜手术难度 和范围增加而增多。和范围增加而增多。l 电损伤明显多于经腹手术。电损伤明显多于经腹手术。l 泌尿系统损伤的几率大于其泌尿系统损伤的几率大于其 他学科。他学科。多数报道较经腹手术多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经发生率低，有的报道明显高于经腹手术，腹手术，女性输尿管损伤的发生率女性输尿管损伤的发生率经腹手术：经腹手术：与时代和所开展的各类不同手术有关与时代和所开展的各类不同手术有关.1969年以前年以前9.7%1969年以后年以后1.4%腹腔镜手术：腹腔镜手术：与手术范围、手术困难程度及手术经验有关与手术范围、手术困难程度及手术经验有关输尿管损伤有增加趋势？
11、输尿管损伤有增加趋势？Mac-Cordick等（等（1999）报道）报道1992 1996较大腹较大腹腔镜手术腔镜手术523例，输尿管损伤例，输尿管损伤1例（例（0.19%）.Park等（等（2002）报道）报道52例宫颈癌例宫颈癌Ib1 在腹腔镜下在腹腔镜下行根治性行根治性LAVH子宫切除及淋巴结清除术，输尿子宫切除及淋巴结清除术，输尿管损伤管损伤2例（例（3.8%）.发生率在发生率在0.01%-3.8%0.01%-3.8%之间。之间。l 肠管损伤是继泌尿系统损伤的第肠管损伤是继泌尿系统损伤的第 二个容易损伤的脏器。二个容易损伤的脏器。l 最严重的损伤是医生误操作及忽视了最严重的损伤是医生误
12、操作及忽视了 电容量耦合作用致肠管电击伤，延误电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差。诊断的患者预后差。l 腹腔镜手术肠管损伤的发生率明显低腹腔镜手术肠管损伤的发生率明显低 于泌尿系统损伤。于泌尿系统损伤。表 5 1212例脏器损伤性并发症分类及发生率例脏器损伤性并发症分类及发生率 例数例数 占本组比例占本组比例%占并发症总数比例占并发症总数比例%总发生率总发生率%膀胱损伤膀胱损伤 5 41.67 3.23 0.05 肠管损伤肠管损伤 4 33.33 2.58 0.04 输尿管损伤输尿管损伤 2 16.67 1.29 0.02 胃损伤胃损伤 1 8.3 0.65 0.01 合合 计计
13、 12 100.00 7.74 0.12l手术创面、手术创面、l穿刺口穿刺口l尿路尿路关键：腹腔镜手术器械的灭关键：腹腔镜手术器械的灭菌未规范化。菌未规范化。（一）手术前充分使患者了解、理解（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。手术和手术风险。（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零。发症降低至零。（三）（三）重视基础操作重视基础操作，完善和加强医，完善和加强
14、医生分级培训制度，降低由于缺少经生分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力。合救治并发症患者的能力。（四）不盲目扩大手术范围，手术适应（四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。证应该根据医生的手术经验来选择。谨慎进行超出手术者经验的困难手术。谨慎进行超出手术者经验的困难手术。（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能能发生并发症。不要频繁更换手术能源！源！p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
