1、血管通路建立及血管血管通路建立及血管通路类型的选择和并通路类型的选择和并发症的处理发症的处理主 要 内 容建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价建立血管通路的时机建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理2建立血管通路前的病史评价建立血管通路前的病史评价病病 史史 临床意义临床意义中心静脉插管史中心静脉插管史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄优势手优势手 采用非优势侧，采用非优势侧，减少对生活影响减少对生活影响起搏器安装史起搏器安装史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄严重
2、充血性心衰史严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史外周血管穿刺史 损害造瘘血管床损害造瘘血管床糖尿病史糖尿病史 损害造瘘血管床结构损害造瘘血管床结构抗凝或凝血疾病史抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素影响患者生存的致病因素 影响瘘管使用的准确评价影响瘘管使用的准确评价血管通路史血管通路史 影响瘘管重建影响瘘管重建瓣膜病或假体植入瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择影响通路部位选择接受活体肾移植接受活体肾移植 临时通路即
3、可临时通路即可血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理3建立血管通路前的体格检查建立血管通路前的体格检查相关性相关性动脉系统动脉系统 外周血管搏动征外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择，动脉质量影响瘘管部位选择，必要时彩超检查必要时彩超检查 Allen试验试验 阳性，禁止桡阳性，禁止桡A-头头V内瘘制作内瘘制作 双侧上肢血压双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管决定是否采用上臂瘘管静脉系统静脉系统 是否水肿是否水肿 提示提示V回流问题，影响回流问题，影响 瘘管部位选择和制作瘘管部位选择和制作 检查静脉走行检查静脉走行 利于选择理想静脉利于选择理想静脉 上臂粗细上臂粗细 可能影响造瘘部位选
4、择可能影响造瘘部位选择 中心中心V或外周或外周V插管插管 可能引起狭窄或损害造瘘血管床可能引起狭窄或损害造瘘血管床 上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择可能影响通路部位选择 心血管评价心血管评价 心衰证据心衰证据 血管通路可能影响心输出量血管通路可能影响心输出量 内内 容容血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理4多普勒超声或多普勒超声或MRIMRI检查检查既往多次造瘘史既往多次造瘘史因残余肾不适于造影者因残余肾不适于造影者需增加或替换显影技术者需增加或替换显影技术者血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理5主主 要要 内内 容容建立血管通
5、路前的评价建立血管通路前的评价建立血管通路的时机建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理6DOQI2000DOQI2000建议建立血管通路时机建议建立血管通路时机 自体自体AVFAVF：CcrCcr25ml/min,Scr 442umol/L 25ml/min,Scr 442umol/L 1 1年内需透析年内需透析 人造血管内瘘：透析前至少人造血管内瘘：透析前至少3 36 6周周 插管：透前进行插管：透前进行血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理7
6、主主 要要 内内 容容建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价建立血管通路的时机建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理8血管通路的类型血管通路的类型自体动静脉内瘘自体动静脉内瘘人造血管内瘘人造血管内瘘带涤纶套长期导管带涤纶套长期导管临时血管通路临时血管通路血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理91999年美国三种血管通路分布AVG 49%PC 23%AVF 28%样本数：样本数：8697例，新透患者例，新透患者17%(n=1399)J Am So
7、c Nephrol 13,2002血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理10自体动静脉内瘘的优势自体动静脉内瘘的优势更高的通畅率更高的通畅率更少的相关干预更少的相关干预更少的并发症更少的并发症更低的医疗费用更低的医疗费用血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理11腕部腕部 桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘 鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘 尺动脉贵要静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘肘部肘部 肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉肘正中静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘 桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘自体动静脉内瘘的部位自体动静脉内瘘的部位血管通路建立及血管
8、通路类型的选择和并发症的处理12p血流量血流量(至少至少200ml/min)200ml/min)p管口径足够大以便于穿刺管口径足够大以便于穿刺p足够的长度以便于行双针穿刺足够的长度以便于行双针穿刺p局麻下手术简单迅速局麻下手术简单迅速p感染和血栓等并发症少感染和血栓等并发症少p尽可能长的使用寿命尽可能长的使用寿命理想的理想的AVF AVF 应具有下列特征应具有下列特征血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理13鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理14鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理15鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处
9、理16鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理17鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理18鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理19鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理20鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理21鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理22鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理23钛轮钉内瘘吻合器血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理24人造血管内瘘常用血管部位人造血管内瘘常用血管部位动动 脉脉 静静 脉脉 腕部桡腕部桡A 肘窝肱
10、肘窝肱A上臂下肱上臂下肱A腋下肱腋下肱A腋下腋下A股股 A 肘正中肘正中V近端头近端头V远端头远端头V肘部贵要肘部贵要V上臂贵要上臂贵要V腋下腋下V颈颈V股股V血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理25人造血管内瘘的建立和类型人造血管内瘘的建立和类型患者血管条件差，患者血管条件差，AVFAVF无法建立，应选择无法建立，应选择AVGAVGPTFEPTFE是目前最好的合成血管材料是目前最好的合成血管材料建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术
11、具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定和透析时间决定血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理26袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理27袢型人造血管内瘘袢型人造血管内瘘血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理28为永久性血管通路成熟提供时间为永久性血管通路成熟提供时间 自身自身A-V内瘘内瘘(至少至少1个月，理想的个月，理想的3 4月月)PTFE人造血管人造血管(3 6周周)暂时性血管通路暂时性血管通路(需要需要3周以上的血液透析周以上的血液透析)急性肾衰急性肾衰 短期内接受肾移植短期内接受肾移植 短期内接受腹膜透析短期内
12、接受腹膜透析作为血管通路的补充作为血管通路的补充 血管通路失败血管通路失败 人造血管修复或置换人造血管修复或置换 拔除腹透管拔除腹透管永久性血管通路永久性血管通路 严重周围血管病严重周围血管病 心输出量低心输出量低 长期留置导管的适应症及长期留置导管的适应症及用途用途血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理29长期留置导管的优缺点长期留置导管的优缺点 优优 点点 缺缺 点点 可广泛使用可广泛使用 血栓形成和感染发生率高血栓形成和感染发生率高 可在多个可在多个 部位插入部位插入 有永久性有永久性CVCV狭窄或闭塞的风险狭窄或闭塞的风险 不需要成熟时间不需要成熟时间 不舒适、不美观不舒适、不
13、美观 透析时不需要静脉穿刺透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短比其他血管通路使用寿命短 无心肺再循环无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行置管简便易行 放置和置换价格低廉放置和置换价格低廉 能提供数月的血管通路能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易纠正血栓性并发症容易 血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理30皮下血管通路壶的穿刺针工作原理示意图皮下血管通路壶的穿刺针工作原理示意图 这种设计保证病人未透析时通路关闭，可以防止出血这种设计保证病人未透析时通路关闭，可以防止出血和感染。和感染。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发
14、症的处理31临时性血管通路中心静脉导管中心静脉导管股静脉、颈内静脉动静脉直接穿刺动静脉直接穿刺桡动脉、肱动脉、股静脉32临时性血管通路指征长期透析患者瘘管不好感染急性肾衰 3-4周以上长期导管中毒抢救血浆交换疗法血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理33主主 要要 内内 容容建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价建立血管通路的时机建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理34通路狭窄的临床征象通路狭窄的临床征象经常凝血（经常凝血（11次次/月）月）
15、穿刺困难穿刺困难拔针后止血困难（拔针后止血困难（2020分钟）分钟）手臂持续肿胀手臂持续肿胀血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理35血管造影血管造影(DSA)显示血管通路狭窄显示血管通路狭窄血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理36上臂瘘吻合口狭窄上臂瘘吻合口狭窄血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理37主主 要要 内内 容容建立血管通路前的评价建立血管通路前的评价建立血管通路的时机建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理38血管
16、通路并发症血管通路并发症血管通路相关感染血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓形成血管通路狭窄和血栓形成动脉瘤形成动脉瘤形成血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理39血管通路相关感染血管通路相关感染DOQI2000DOQI2000指南：指南：初次初次AVFAVF感染率感染率1%1%，AVGAVG感染率感染率10%10%对于对于PCPC，全身感染率的目标值，全身感染率的目标值3 3月月10%,110%,1年年50%36h,36h,拔拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素导更换导管，继续用抗生素3 3周周血管通路建立及血管通路
17、类型的选择和并发症的处理43抗菌抗菌 软膏预防血透患者中心静脉软膏预防血透患者中心静脉导管感染的随机对照试验导管感染的随机对照试验 入选标准：入选标准：颈内静脉长期留置导管颈内静脉长期留置导管 年龄年龄18岁岁 排除排除ARF和抗生素治疗和抗生素治疗 分组：分组：治疗组治疗组86例，安慰剂组例，安慰剂组83例例 方法：方法：透析结束后给药透析结束后给药3次次/周周2周，观察周，观察6月月 观察终点：观察终点：出口感染出口感染隧道感染隧道感染细菌细菌 结论：结论：抗菌抗菌 软膏能显著减少导管相关感染，软膏能显著减少导管相关感染，延长该类透析患者的存活期延长该类透析患者的存活期 J Am Soc
18、Nephrol 13:169179,2003血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理44AVFAVF狭窄和血栓的治疗狭窄和血栓的治疗当当AVFAVF狭窄狭窄50%50%管腔时，可用扩张或手术管腔时，可用扩张或手术修复，目标：扩张修复，目标：扩张6 6月后通畅率月后通畅率5050；手术；手术修复后残留狭窄修复后残留狭窄30%22次次者，应手术矫正者，应手术矫正AVFAVF血栓形成较血栓形成较AVGAVG低得多，但治疗困难，低得多，但治疗困难，手术或扩张效果均欠佳手术或扩张效果均欠佳血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理45左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞左：尺动脉和骨间动脉狭窄
19、，桡动脉闭塞右：手术治疗后恢复正常显影右：手术治疗后恢复正常显影血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理46人造血管内瘘狭窄和血栓治疗人造血管内瘘狭窄和血栓治疗无血栓形成的狭窄，可用无血栓形成的狭窄，可用PTAPTA或手术修复或手术修复 理想目标理想目标：PTA6PTA6月后通畅率月后通畅率5050；手术修复后残留；手术修复后残留狭窄狭窄30%22次者，应手术矫正次者，应手术矫正伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓伴血栓形成的狭窄，可用外科切开取栓，药物溶栓治疗治疗 理想目标理想目标：PTAPTA溶栓：溶栓：3 3月有效率月有效率4040；手术切开：；手术切开：6 6月有效率月有
20、效率5050，1 1年年4040；两者即时有效率；两者即时有效率8585抗血小板治疗对预防抗血小板治疗对预防AVGAVG血栓可能无明显作用血栓可能无明显作用血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理47长期留置导管功能不良长期留置导管功能不良一般认为，导管血流量一般认为，导管血流量300ml/min人造血管直径人造血管直径2 2倍倍影响人造血管表面血供影响人造血管表面血供瘤体感染瘤体感染血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理5456575859治疗外科干预血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理60感染发生率感染发生率 自体AV内瘘的感染发生率不应当超过l，AV移植物感染的发
21、生率不应当超出10；当前自体AV内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是l和4，AV移植物的局部感染和菌血症的发生率分别是1l和20。建立隧道、带袖套的中心静脉插管的建议目标值是：3个月全身感染的发生率应当少于10，1年应当少于50。导管的感染率变化很大，和使用时间有关。不带袖套的中心静脉插管2周的感染率一般低于8。有报告带袖套的导管使用时间小于3个月，菌血症的发生率不到5。有袖套导管使用12个月因感染拔除的占5078。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理61通路感染的并发症是透析病人发病率和死亡率的重要原因。如果我们注意每一细节，按照要求做好导管的护理，评价病人的循环情况，插管时做好皮肤
22、的消毒准备工作，局部抗生素的应用,都可以明显减少感染发生率。如果感染发生率高，应当考虑对医护和病人进行相关知识的教育。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理62初始血管通路的失败率血管移植物血管移植物作为初始的AV内瘘失败率在下述部位和构型上不应当超出以下数值：前臂直管：15；前臂襻管：10；上臂血管移植物：5。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理63初始的血管通路失败指发生在手术后30天内。失败原因主要是技术问题。初始的血管通路失败的发生与透析中心有关，受下列因素影响：血管通路建立的技术，病人的选择，并发症，成熟前就穿刺使用及血肿形成造成移植物功能丢失等。使用前失败提示外科
23、因素。同一部位的移植物失败和手术次数有关，使用前的失败提示外科手术问题。糖尿病病人移植物的存活时间是短的，甚至30天。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理64非糖尿病病人移植物的存活率随着年龄的增长而降低。病人的特点、身体条件、合并症等在不同的中心有所不同，这可以部分解释不同的中心有不同的成功率。每一个透析中心应当监测各项制度的执行，认识相关的影响因素，追踪通路建立和使用过程中的问题。如果与要求的通路的开通率相比变化很大，应当进行可能因素的多方面评价，并进行纠正。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理65初始血管通路的失败率建立隧道、带袖套导管的插管首次插管失败率指第一次透析
24、时它不能提供足够的血流量(300m1min)。使用带袖套的双腔导管的失败率不应当高于5。所有的中心静脉插管并发症的累积发生率不应当大于2：血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理66气胸，且需要胸导管引流；症状性气栓；血胸；纵隔血肿；需要抽吸的血肿。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理67有袖套、建立隧道导管的相关并发症和操作者的技术有关。有袖套导管可以根据体表标志置人，也可在超声引导下置人，但术后都应当行X线检查导管尖端的位置。有袖套导管可以由肾科医生、外科医生或放射科医生置入。一般累积的插管并发症的发生率不到5。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理68小小 结结建
25、立血管通路前，必须询问病史、进行体格检查及建立血管通路前，必须询问病史、进行体格检查及必要的辅助检查，以了解血管情况必要的辅助检查，以了解血管情况.建立血管通路的时机是建立血管通路的时机是GFR25ml/minGFR25ml/min选择血管通路的一般顺序是自体选择血管通路的一般顺序是自体A-VA-V内瘘、人造血内瘘、人造血管内瘘和长期留置导管，特殊情况例外管内瘘和长期留置导管，特殊情况例外.血管通路使用过程中，需要定期评价血管通路功能血管通路使用过程中，需要定期评价血管通路功能感染、血栓形成及动脉瘤是血管通路常见并发症，感染、血栓形成及动脉瘤是血管通路常见并发症，需及早发现、及时处理需及早发现、及时处理.血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理69谢谢谢 谢70
