1、郭亚芳2022-10-211重症急性胰腺炎 个人简介个人简介姓名姓名 郭亚芳郭亚芳 性别性别 女女 工作单位工作单位 太原市第二人民医院太原市第二人民医院职务职务 营养科主任营养科主任 职称职称 副主任医师副主任医师 重症急性胰腺炎 社会兼职社会兼职山西省医师协会营养医师专业委员会山西省医师协会营养医师专业委员会 副组委副组委山西广播电台吃出健康来特约嘉宾山西广播电台吃出健康来特约嘉宾山西省医学会肠内肠外营养学专业委员会山西省医学会肠内肠外营养学专业委员会临床营养学组副组长临床营养学组副组长山西省营养学会山西省营养学会 理事理事太原市医学会肠内肠外营养学委员会太原市医学会肠内肠外营养学委员会
2、副组委副组委重症急性胰腺炎典型病历介绍典型病历介绍病史摘要：病史摘要：赵某赵某 男男 2828岁岁 职业个体职业个体 主诉：腹痛主诉：腹痛2 2天，加重天，加重1 1天天2022-10-214重症急性胰腺炎现病史现病史：患者连续患者连续3 3天饮酒，平均每日天饮酒，平均每日6 6两白酒，次日两白酒，次日晨出现上腹部痛，疼痛剧烈，无放射状，同晨出现上腹部痛，疼痛剧烈，无放射状，同时伴有心慌，呼吸急促，体温时伴有心慌，呼吸急促，体温3838C C，入河北，入河北易县医院，易县医院，WBC 18X10WBC 18X109 9 /L N 86.1%/L N 86.1%血血糖糖16.94mmol/L T
3、C 17.55mmol/L16.94mmol/L TC 17.55mmol/L TGTG 27.83 27.83 mmol/Lmmol/L 尿尿AMY 5100U/L(100-1200)AMY 5100U/L(100-1200)血血AMY AMY 1494U/L(125)1494U/L(150mg/L CRP 150mg/L 提示广泛性胰腺坏死提示广泛性胰腺坏死【1 1】患者患者6 6月月2323日查日查 hs-CRP 213.93 mg/Lhs-CRP 213.93 mg/Lhs-CRPhs-CRP可用于冠心病和心梗危险性的测可用于冠心病和心梗危险性的测定，比定，比CRP CRP 更敏感更敏
4、感【2 2】2022-10-2127重症急性胰腺炎可以诊断可以诊断SPASPACRP 150mg/L CRP 150mg/L 提示广泛性胰腺坏死提示广泛性胰腺坏死【1 1】患者患者6 6月月2323日查日查 hs-CRP 213.93 mg/Lhs-CRP 213.93 mg/Lhs-CRPhs-CRP可用于冠心病和心梗危险性的测可用于冠心病和心梗危险性的测定，比定，比CRP CRP 更敏感更敏感【2 2】2022-10-2128重症急性胰腺炎讨论问题三：讨论问题三：急性胰腺炎病因发病机制急性胰腺炎病因发病机制常见病因常见病因;胆石症（包括胆道微结石）、胆石症（包括胆道微结石）、酒精酒精、高脂
5、血症。高脂血症。其他病因其他病因壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、壶腹乳头括约肌功能不良、药物和毒物、ERCPERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、术后、十二指肠乳头旁憩室、外伤性、高钙血症、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周腹部手术后、胰腺分裂、壶腹周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯萨奇病围癌、胰腺癌、血管炎、感染性（柯萨奇病毒，腮腺炎病毒，毒，腮腺炎病毒，HIVHIV，蛔虫症）、自身免疫，蛔虫症）、自身免疫性（系统性红斑狼疮，干燥综合征）、性（系统性红斑狼疮，干燥综合征）、1-1-抗抗胰蛋白酶缺乏症等。胰蛋白酶缺乏症等。2022-10-2129重症急性胰腺炎2022-10-213
6、0发病机制发病机制重症急性胰腺炎2022-10-2131重症急性胰腺炎2022-10-2132重症急性胰腺炎胆汁反流导致胰腺炎的理论来源胆汁反流导致胰腺炎的理论来源正常人群中大约正常人群中大约78%78%的人胆总管在进入的人胆总管在进入十二指肠前与胰管形成共同通道，十二指肠前与胰管形成共同通道，19011901年年OpieOpie在尸解时发现了胆石症胰腺炎死在尸解时发现了胆石症胰腺炎死者有小胆石嵌塞于者有小胆石嵌塞于VaterVater壶腹部，据此壶腹部，据此提出了小胆石阻塞肝胰共同通路使胆汁提出了小胆石阻塞肝胰共同通路使胆汁反流进入胰管系统，从而损伤胰腺触发反流进入胰管系统，从而损伤胰腺触发
7、胰腺炎的理论。胰腺炎的理论。2022-10-2133重症急性胰腺炎绝大多数研究者认为绝大多数研究者认为：胆道结石触发胰腺炎的关键机制是胰管胆道结石触发胰腺炎的关键机制是胰管被阻塞。被阻塞。由于一般情况下胰管内压总是超过胆管由于一般情况下胰管内压总是超过胆管内压，即使胆胰共同通道被阻塞仍然不内压，即使胆胰共同通道被阻塞仍然不会有胆汁反流入胰管，而是胰液流入胆会有胆汁反流入胰管，而是胰液流入胆管系统。管系统。2022-10-2134重症急性胰腺炎胰腺炎发病机制新解胰腺炎发病机制新解而且即使胆汁充满胰管也不引起胰腺炎。而且即使胆汁充满胰管也不引起胰腺炎。胰管被阻塞后，胰管被阻塞后，早期消化酶酶原和细
8、胞早期消化酶酶原和细胞器内的溶酶体水解酶可形成复合体，促器内的溶酶体水解酶可形成复合体，促使胰蛋白酶原等在腺细胞内被溶酶体水使胰蛋白酶原等在腺细胞内被溶酶体水解酶激活，解酶激活，从而导致从而导致“胰腺细胞自身消胰腺细胞自身消化化”2022-10-2135重症急性胰腺炎业已证明业已证明当胆石通过共同通道时确可因当胆石通过共同通道时确可因胰管的水胰管的水肿和炎症致使胰管阻塞。肿和炎症致使胰管阻塞。2022-10-2136重症急性胰腺炎乙醇引起急性胰腺炎的机制乙醇引起急性胰腺炎的机制尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具尚不完全清楚，但已有研究提示乙醇具有有刺激胰腺外分泌作用和刺激刺激胰腺外分泌作用和刺
9、激OddiOddi括约括约肌致其痉挛性收缩肌致其痉挛性收缩，从而诱发胰管高压，从而诱发胰管高压，致使腺细胞内胰酶激活和酶蛋白潴留致使腺细胞内胰酶激活和酶蛋白潴留;胰管高压还可导致小胰管破裂，胰液进胰管高压还可导致小胰管破裂，胰液进入胰腺组织间隙，胰蛋白酶原被组织间入胰腺组织间隙，胰蛋白酶原被组织间隙的胶原酶激活，导致一系列酶系损害隙的胶原酶激活，导致一系列酶系损害和胰腺自身消化。和胰腺自身消化。2022-10-2137重症急性胰腺炎高脂血症致高脂血症致SAPSAP均与甘油三酯有关均与甘油三酯有关高甘油三酯血症时，胰腺及胰周的高浓高甘油三酯血症时，胰腺及胰周的高浓度甘油三酯可被胰脂肪酶水解产生大
10、量度甘油三酯可被胰脂肪酶水解产生大量游离脂肪酸。研究证明，游离脂肪酸。研究证明，超饱和的游离超饱和的游离脂肪酸脂肪酸对胰腺组织有以下三方面的作用，对胰腺组织有以下三方面的作用，1 1 诱发酸中毒，激活胰腺组织中的胰蛋诱发酸中毒，激活胰腺组织中的胰蛋白酶原白酶原2022-10-2138重症急性胰腺炎高脂血症致高脂血症致SAPSAP均与甘油三酯有关均与甘油三酯有关2 2 损伤血管内皮细胞，增加血液粘稠损伤血管内皮细胞，增加血液粘稠度，促使微血栓形成，导致胰腺微循环度，促使微血栓形成，导致胰腺微循环功能障碍功能障碍3 FFA3 FFA对细胞膜毒性作用，直接导致腺对细胞膜毒性作用，直接导致腺细胞损伤。
11、细胞损伤。2022-10-2139重症急性胰腺炎讨论问题四：血浆置换的意义讨论问题四：血浆置换的意义患者曾于患者曾于6 6月月2222日、日、6 6月月2323日、日、6 6月月2424日日进行了三次血浆置换，并使用进行了三次血浆置换，并使用160160克人克人血白蛋白。血白蛋白。2022-10-2140重症急性胰腺炎清除甘油三酯清除甘油三酯高脂血症性胰腺炎或高脂血症性胰腺炎或SAPSAP继发高脂血症继发高脂血症均应尽快将甘油三酯降至安全范围均应尽快将甘油三酯降至安全范围（TG5.65mmol/L)TG5.65mmol/L).可用血浆置换或血可用血浆置换或血脂分离技术，也可采用脂分离技术，也可
12、采用CRRT CRRT，在治疗，在治疗过程中多次更换血滤器，利用血滤器的过程中多次更换血滤器，利用血滤器的吸附作用清除甘油三酯。吸附作用清除甘油三酯。2022-10-2141重症急性胰腺炎血液置换前后甘油三酯血液置换前后甘油三酯置换前置换前14.83 mmol/L 14.83 mmol/L 置换后置换后 2.77 mmol/L 2.77 mmol/L 2022-10-2142重症急性胰腺炎讨论问题五：血液滤过和血浆置换的区别讨论问题五：血液滤过和血浆置换的区别CRRT(CRRT(即即continuous renal continuous renal replacement therapy)re
13、placement therapy)连续肾脏替代连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名疗法的英文缩写。又名CBP(continue CBP(continue blood purification)blood purification)；床旁血液滤过。；床旁血液滤过。定义是采用每天定义是采用每天2424小时或接近小时或接近2424小时的小时的一种长时间，连续的体外一种长时间，连续的体外血液净化血液净化疗法疗法以替代受损的肾功能以替代受损的肾功能2022-10-2143重症急性胰腺炎应用目的应用目的CRRTCRRT临床应用目标是清除体内过多水分临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正
14、，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电水电解质紊乱解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质恢复及清除各种细胞因子、炎症介质2022-10-2144重症急性胰腺炎血滤治疗的时机血滤治疗的时机为为SAPSAP早期，发病早期，发病7272小时内小时内。研究表明。研究表明在在SAPSAP早期应用短期血滤，可减轻胰腺早期应用短期血滤，可减轻胰腺坏死和部分阻断坏死和部分阻断SIRSSIRS的发展，对脏器功的发展，对脏器功能有明显的保护作用，通过血滤使患者能有明显的保护作用，通过血滤使患者的促炎细胞因子下调，抗炎细胞因子上的促炎细胞因子下调，抗炎细胞因子上调。
15、调。2022-10-2145重症急性胰腺炎终止血滤时机终止血滤时机当患者呼吸频率低于当患者呼吸频率低于2020分分/次次心率低于心率低于9090分分/次次 时时2022-10-2146重症急性胰腺炎讨论问题六导致低蛋白血症低血钙的原因讨论问题六导致低蛋白血症低血钙的原因在在SIRSSIRS发生过程中，毛细血管内皮被激发生过程中，毛细血管内皮被激活产生大量的细胞因子与炎症介质在促活产生大量的细胞因子与炎症介质在促使炎症反应放大和凝血链激活中占有重使炎症反应放大和凝血链激活中占有重要地位。内皮激活的同时，也受到损伤要地位。内皮激活的同时，也受到损伤，受损严重者发生，受损严重者发生毛细血管渗漏综合征
16、毛细血管渗漏综合征，白蛋白从毛细血管漏出，导致低蛋白，白蛋白从毛细血管漏出，导致低蛋白血症，另一方面血管内的水和电解质迅血症，另一方面血管内的水和电解质迅速进入间质，导致间质水肿，严重间质速进入间质，导致间质水肿，严重间质性肺水肿是早期性肺水肿是早期急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭的主要原的主要原因因2022-10-2147重症急性胰腺炎低血钙低血钙患者在外院查血钙患者在外院查血钙1.12mmol/L1.12mmol/L小于小于 1.1.75 mmol/Lmmol/L 提示预后不良提示预后不良2022-10-2148重症急性胰腺炎讨论问题七讨论问题七SAPSAP营养支持推荐量营养支持推荐量营养物质营养
17、物质 推荐量推荐量能量能量 25-35千卡千卡/kg.d/kg.d PRO 1.2-PRO 1.2-1.5g/kg.d 1.5g/kg.d CHO 3-6g CHO 3-6g/kg.d/kg.d FAT FAT 占总能量占总能量的的30-50%30-50%应避免过度喂养，特别是肥胖患者应避免过度喂养，特别是肥胖患者2022-10-2149重症急性胰腺炎2022-10-2150重症急性胰腺炎患者营养处方拟定患者营养处方拟定热量热量=（174-105174-105）X25=1725X25=1725千卡千卡PRO=69X1.2=82.8PRO=69X1.2=82.8克克 19%19%FAT=69X1
18、=69FAT=69X1=69克克 36%36%CHO=69X2.8=194CHO=69X2.8=194克克 45%45%2022-10-2151重症急性胰腺炎ICUICU肠外营养配方肠外营养配方6 6月月2525日开始日开始10%10%葡糖糖注射液葡糖糖注射液 15001500毫升毫升 150150克克8.5%8.5%复方氨基酸乐凡命复方氨基酸乐凡命)500)500毫升毫升 42.542.5克克多种微量元素多种微量元素(安达美安达美)10)10毫升毫升水溶性维生素水溶性维生素(水乐维他水乐维他)1)1支支维生素维生素C C注射液注射液 1 1克克 4 4支支 4 4克克格列福斯格列福斯(甘油磷
19、酸钠甘油磷酸钠 )1 1支支10%10%硫酸镁硫酸镁 1010毫升毫升 1 1克克15%15%氯化钾氯化钾 1010毫升毫升 4 4支支 6 6克克10%10%氯化钠氯化钠 1010毫升毫升 1010支支 1010克克2022-10-2152重症急性胰腺炎实际肠外营养提供实际肠外营养提供GLU 150GLU 150克克 热量热量 600600千卡千卡AA 42.5AA 42.5克克 热量热量 170170千卡千卡总液量总液量 约约20002000毫升毫升总热量总热量770770千卡千卡 达标准设置的达标准设置的45%45%2022-10-2153重症急性胰腺炎加维生素加维生素C 4C 4克的问
20、题克的问题随时间推移会出现沉淀随时间推移会出现沉淀（维生素维生素C C和安和安达美的作用达美的作用）？颜色变深颜色变深.2022-10-2154重症急性胰腺炎讨论问题八营养支持的最佳途径讨论问题八营养支持的最佳途径很多年来很多年来,教科书一直提出提出口服或教科书一直提出提出口服或肠内营养对急性胰腺炎有害的观点肠内营养对急性胰腺炎有害的观点,认认为进食会刺激胰腺的外分泌为进食会刺激胰腺的外分泌,续之发生续之发生自身消化自身消化.2022-10-2155重症急性胰腺炎许多研究结果显示许多研究结果显示1 1空肠喂养是可行的空肠喂养是可行的,但摄入量往往不能但摄入量往往不能达到要求达到要求2 2 在治
21、疗在治疗SAP SAP 时时,放置空肠喂养管进行放置空肠喂养管进行肠内营养是理想和可行的肠内营养是理想和可行的（选择）（选择）3 3 肠内营养似乎可以改善疾病的严重程肠内营养似乎可以改善疾病的严重程度和临床结果度和临床结果2022-10-2156重症急性胰腺炎许多研究结果显示许多研究结果显示4 4 医疗成本较前下降医疗成本较前下降,肠内营养远较全肠内营养远较全肠外营养便宜肠外营养便宜5 5 胰腺炎的并发症如腹水、瘘管形成和胰腺炎的并发症如腹水、瘘管形成和水钠潴留并不是肠内营养的禁忌症水钠潴留并不是肠内营养的禁忌症2022-10-2157重症急性胰腺炎患者于患者于6 6月月2828日开始使用肠内
22、营养日开始使用肠内营养用之前化验回报：用之前化验回报：TG 2.52mmol/L TG 2.52mmol/L AMY 92U/L AMY 92U/L LIP 441U/LLIP 441U/L用维沃用维沃2 2袋袋 /天天 加水至加水至600600毫升，用空肠毫升，用空肠管缓慢滴注管缓慢滴注2022-10-2158重症急性胰腺炎为什么选择维沃？为什么选择维沃？粉剂，粉剂，80.4g/80.4g/袋袋 每袋配制成每袋配制成300ml300ml全浓度营养液，准配制下热量为全浓度营养液，准配制下热量为1 1千卡千卡/毫升或毫升或300300千卡千卡/袋，全剂量袋，全剂量6 6袋袋/天天每袋含蛋白质每袋
23、含蛋白质/AA /AA 11.511.5克克热卡与氮比率为热卡与氮比率为 175:1175:1热量分布：热量分布：氨基酸氨基酸:脂肪脂肪:碳水化合物碳水化合物=15.3:2.5:82.2=15.3:2.5:82.2谷氨酰胺含量：谷氨酰胺含量：12.912.9克克/100/100克蛋白质，即克蛋白质，即1.51.5克克/袋袋支链氨基酸含量：支链氨基酸含量：3333克克/100/100克蛋白质，即克蛋白质，即3.83.8克克/袋袋必需氨基酸必需氨基酸:非必需氨基酸非必需氨基酸=53:47=53:47，每袋含，每袋含6 6克必需克必需氨基酸氨基酸2022-10-2159重症急性胰腺炎加维沃后营养素摄
24、入加维沃后营养素摄入热量热量770+600=1370770+600=1370千卡千卡14001400千卡千卡PRO 42.5+23=65.5PRO 42.5+23=65.5克克FAT 4.2FAT 4.2克克【能满足人体对于必需脂肪酸的需求能满足人体对于必需脂肪酸的需求】CHO 150+132=282CHO 150+132=282克克2022-10-2160重症急性胰腺炎7 7月月2 2日停用维沃日停用维沃患者发热、血象升高，排气排便减少，患者发热、血象升高，排气排便减少，肠鸣音减弱，腹痛新发压痛点，复查胰肠鸣音减弱，腹痛新发压痛点，复查胰酶升高，腹部酶升高，腹部CTCT提示，胰体尾部坏死较提
25、示，胰体尾部坏死较前增大，不排除麻痹性肠梗阻，停用肠前增大，不排除麻痹性肠梗阻，停用肠内营养。内营养。2022-10-2161重症急性胰腺炎讨论问题九讨论问题九SAPSAP可以用脂肪乳吗可以用脂肪乳吗静脉应用脂肪乳很受关注，也颇有争议静脉应用脂肪乳很受关注，也颇有争议，这是因为静脉应用脂肪乳可引起高脂，这是因为静脉应用脂肪乳可引起高脂血症，而高脂血症与胰腺炎有关。血症，而高脂血症与胰腺炎有关。目前大多数学者认为，处于高分解代谢目前大多数学者认为，处于高分解代谢的的SAP SAP 病人，常合并不同程度胰腺外分病人，常合并不同程度胰腺外分泌不足和胰岛素抵抗，葡萄糖耐量异常泌不足和胰岛素抵抗，葡萄糖
26、耐量异常使机体很难达到正氮平衡，因此仅以葡使机体很难达到正氮平衡，因此仅以葡萄糖提供能量很难满足机体的需要，萄糖提供能量很难满足机体的需要，2022-10-2162重症急性胰腺炎讨论问题九讨论问题九SAPSAP可以用脂肪乳吗可以用脂肪乳吗而增加脂肪乳作为供能物质后，临床上而增加脂肪乳作为供能物质后，临床上未见明显不良反应。未见明显不良反应。2022-10-2163重症急性胰腺炎应用脂肪乳是注意事项应用脂肪乳是注意事项对于已经存在高脂血症的对于已经存在高脂血症的SAPSAP患者，慎患者，慎用或不用脂肪乳。用或不用脂肪乳。对于无高脂血症的对于无高脂血症的SAPSAP病人，在肠外营病人，在肠外营养前
27、后监测血脂水平。养前后监测血脂水平。2022-10-2164重症急性胰腺炎患者从患者从7 7月月7 7日开始加日开始加100100毫升脂肪乳毫升脂肪乳2022-10-2165重症急性胰腺炎加加10%10%葡萄糖葡萄糖500500毫升脂肪乳毫升脂肪乳100100毫升毫升总热量总热量 800800千卡千卡+180+180千卡千卡=980=980千卡千卡糖占糖占82%82%脂占脂占18%18%热氮比热氮比 144/1144/1输入脂肪乳之前输入脂肪乳之前2.4mmol/L 2.4mmol/L 后后4.55mmol/L 4.55mmol/L 2022-10-2166重症急性胰腺炎脂肪乳使用的指征脂肪乳使用的指征如无严重的高甘油三脂血症如无严重的高甘油三脂血症（12mmol/L)12mmol/L)静脉使用部分脂肪乳剂是静脉使用部分脂肪乳剂是安全的，然而，为避免与高脂血症相关安全的，然而，为避免与高脂血症相关的代谢紊乱，甘油三酯浓度应的代谢紊乱，甘油三酯浓度应 2-3mmol/L 2-3mmol/L 2022-10-2167重症急性胰腺炎 小结小结病因新解病因新解代谢异常的原因代谢异常的原因营养治疗的原则营养治疗的原则肠外肠内的营养配方个性化肠外肠内的营养配方个性化重症急性胰腺炎2022-10-2169重症急性胰腺炎
