1、重症疟疾的救治p重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的定义及发病机制p重症疟疾的评估、监控重症疟疾的评估、监控p抗疟药物的应用抗疟药物的应用p重症疟疾并发症的防治重症疟疾并发症的防治重症疟疾的救治2 疟疾疟疾 疟疾是人类主要的传染性疾病之一，全世界每年大约疟疾是人类主要的传染性疾病之一，全世界每年大约有有3-5亿人患病。超过亿人患病。超过100万人死于疟疾，主要为万人死于疟疾，主要为5岁岁以下的儿童和孕妇，其中大部分在非洲。以下的儿童和孕妇，其中大部分在非洲。重症疟疾是导致死亡的主要原因，尤其是脑型疟疾，重症疟疾是导致死亡的主要原因，尤其是脑型疟疾，它的发病率是它的发病率是0.5-1，但其死亡率高
2、达到，但其死亡率高达到20-50。近年来，随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病近年来，随着国际交往增多，我国输入性疟疾的发病人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。人数逐年增多，成为我国重症疟疾的主要原因。重症疟疾的救治3 根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、根据世界卫生组织的定义，凡是有昏迷、严重贫血、肾功能衰竭、肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发肺水肿或急性呼吸窘迫综合征、低血糖症、循环衰竭或休克、自发出血、反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一项或多出血、反复抽搐、重度酸中毒和肉眼血红蛋白尿等症中的一项或多项，且血中查到疟原虫，排
3、除其他疾病原因，可诊断项，且血中查到疟原虫，排除其他疾病原因，可诊断重症疟疾重症疟疾。临床表现：临床表现：严重衰竭，意识障碍，呼吸困难，反复抽搐，循环衰严重衰竭，意识障碍，呼吸困难，反复抽搐，循环衰竭竭，肺水肿，异常出血，黄疸，血红蛋白尿。，肺水肿，异常出血，黄疸，血红蛋白尿。实验室测试：重度贫血，低血糖，酸中毒，肾功能损伤，高乳酸实验室测试：重度贫血，低血糖，酸中毒，肾功能损伤，高乳酸症，高原虫血症。症，高原虫血症。重症疟疾重症疟疾重症疟疾的救治4脑型疟脑型疟p 红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致病人昏迷而称之为脑型红细胞内期的疟原虫在致病过程中导致病人昏迷而称之为脑型疟疾疟疾cerebra
4、l malaria(CM)。引起脑型疟疾原因主要为恶性疟。引起脑型疟疾原因主要为恶性疟原虫。偶尔它可能是由间日疟原虫和三日疟感染引起，但通常原虫。偶尔它可能是由间日疟原虫和三日疟感染引起，但通常临床过程较轻，预后较好。但恶性疟原虫引起的脑型疟疾，临临床过程较轻，预后较好。但恶性疟原虫引起的脑型疟疾，临床过程较重，预后较差。床过程较重，预后较差。p 脑性疟疾引起的昏迷的严重程度评分标准：一般采用世界卫生脑性疟疾引起的昏迷的严重程度评分标准：一般采用世界卫生组织推荐的格拉斯哥组织推荐的格拉斯哥（Glasgow come scale 11,blantyre coma scale 30分钟者，可认为是
5、脑分钟者，可认为是脑型疟疾型疟疾重症疟疾的救治5脑型疟的发病机制脑型疟的发病机制p 机械性阻塞假说机械性阻塞假说p 炎症假说炎症假说p 细胞因子假说细胞因子假说p 弥散性血管内凝血的假说弥散性血管内凝血的假说p 沉积假说，沉积假说，p 渗透性假说，等等渗透性假说，等等 重症疟疾的救治6脑型疟的发病机制脑型疟的发病机制 近年来普遍认为，被感染的红细胞当原虫发育到大滋养体和裂近年来普遍认为，被感染的红细胞当原虫发育到大滋养体和裂殖体阶段时，与器官（包括大脑）微血管的内皮细胞结合，导致粘殖体阶段时，与器官（包括大脑）微血管的内皮细胞结合，导致粘附滞留附滞留（sequestration）,从而造成微循
6、环障碍、代谢障碍、机能紊从而造成微循环障碍、代谢障碍、机能紊乱是脑型疟疾和其它重症疟疾的病理基础。乱是脑型疟疾和其它重症疟疾的病理基础。也有学者认为，肿瘤坏死因子等细胞分解物的大量产生可能是重也有学者认为，肿瘤坏死因子等细胞分解物的大量产生可能是重症疟疾的病理基础症疟疾的病理基础重症疟疾的救治7恶性疟病人脑标本切片恶性疟病人脑标本切片 凶险发作可致脑凶险发作可致脑组织充血、水肿；大组织充血、水肿；大脑白质内散在出血点、脑白质内散在出血点、充血；软脑膜显著充充血；软脑膜显著充血水肿，重者沟回变血水肿，重者沟回变浅。显微镜下毛细血浅。显微镜下毛细血管充血，内含大量染管充血，内含大量染疟原虫的红细胞
7、及不疟原虫的红细胞及不含虫而聚集的红细胞。含虫而聚集的红细胞。还可见环形出血灶、还可见环形出血灶、DurclDurcl肉芽肿、局灶性肉芽肿、局灶性脱鞘和退行性病变。脱鞘和退行性病变。重症疟疾的救治8国内外重症疟疾导致死亡的差异国内外重症疟疾导致死亡的差异p 死亡原因的差异死亡原因的差异 非洲非洲 高热抽搐高热抽搐 严重贫血严重贫血 严重脱水严重脱水 国内国内 多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭p 死亡时间的差异死亡时间的差异 多在发病后前多在发病后前3天内天内 多在发病后多在发病后1周以后周以后p 死亡人群的差异死亡人群的差异 非洲非洲 小于小于5岁幼儿、孕妇岁幼儿、孕妇 国内国内 青壮年青壮年重症
8、疟疾的救治9p重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的定义及发病机制p重症疟疾患者的病情评估、管理重症疟疾患者的病情评估、管理p抗疟药物的应用抗疟药物的应用p重症疟疾并发症的防治重症疟疾并发症的防治重症疟疾的救治10重症疟疾患者的病情评估重症疟疾患者的病情评估p 尽快涂血片或使用快速诊断盒明确恶性疟原虫感染尽快涂血片或使用快速诊断盒明确恶性疟原虫感染p 及时作出昏迷评分，明确昏迷程度及时作出昏迷评分，明确昏迷程度p 及时将患者送入重症监护室，进行全面的体检，完善相关及时将患者送入重症监护室，进行全面的体检，完善相关的辅助检查，正确评估病情的辅助检查，正确评估病情重症疟疾的救治11格拉斯哥昏迷评分法格
9、拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）p 意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。传统上把能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。传统上把意识状态分为五级意识状态分为五级清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。这种分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。虽然统，如朦胧状态与嗜
10、睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。虽然评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由Teasdale和和Jemmett于于1974年制订的格拉斯哥昏迷评分法（年制订的格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）（见下表）（见下表）p GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为分，最
11、低分为3分，分值越低说分，分值越低说明意识障碍越重，意识障碍处于明意识障碍越重，意识障碍处于1315分者定为轻度，分者定为轻度，912分为分为中度，中度，38分为重度，总分小于分为重度，总分小于8分常表现为昏迷。分常表现为昏迷。重症疟疾的救治12格拉斯哥昏迷评分法格拉斯哥昏迷评分法（Glasgow Coma Scale，GCS）评定内容评定内容 检查结果检查结果 得得 分分 儿童、成人儿童、成人 婴幼儿婴幼儿 儿童、成人儿童、成人 婴幼儿婴幼儿睁眼反应（睁眼反应（Eye opening）E自发的自发的引导出眼球活动引导出眼球活动 4 1呼唤后呼唤后 3刺痛后刺痛后 2无反应无反应不能引出不能引
12、出 1 0语言反应语言反应(Verbal response)V回答正确回答正确啼哭如常啼哭如常 5 2回答错乱回答错乱 4词语不清词语不清呻吟或哭声异常呻吟或哭声异常 3 1只能发音只能发音 2无反应无反应无反应无反应 1 0运动反应运动反应(Motor response)M 按指令动作按指令动作能定位痛性刺激能定位痛性刺激 6 2刺痛时定位刺痛时定位 5刺痛时躲避刺痛时躲避肢体疼痛逃避反应肢体疼痛逃避反应 4 1刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3刺痛时肢体过伸刺痛时肢体过伸 2无反应无反应非特异性非特异性/无无 反应反应 1 0 总分总分 3-15 0-5重症疟疾的救治13重症患者的全面评估重
13、症患者的全面评估p 昏迷程度评分昏迷程度评分p 有无并发症有无并发症 常规评估常规评估:血常规血常规 HB,尿常规，血糖，肝功能，肾功尿常规，血糖，肝功能，肾功能，凝血功能，血气分析，眼底检查能，凝血功能，血气分析，眼底检查 有创检查：中心静脉压，脑脊液检查有创检查：中心静脉压，脑脊液检查p 有严重并发症的患者应紧急转送监护室有严重并发症的患者应紧急转送监护室重症疟疾的救治14重症患者的管理重症患者的管理p 昏迷的患者应给予精心护理（特护）昏迷的患者应给予精心护理（特护）p 常规导管插入（无菌导尿）常规导管插入（无菌导尿）p 插鼻饲管，准确记出入量记录插鼻饲管，准确记出入量记录p 多功能心电监
14、护多功能心电监护p 动态观察症状、体征、辅助检查变化动态观察症状、体征、辅助检查变化重症疟疾的救治15p重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的定义及发病机制p重症疟疾患者的病情评估、管理重症疟疾患者的病情评估、管理p抗疟药物的合理应用抗疟药物的合理应用p重症疟疾并发症的防治重症疟疾并发症的防治重症疟疾的救治16国外常用的抗疟药物国外常用的抗疟药物Chloroquine(氯喹氯喹)Amodiaquine（阿莫地喹）阿莫地喹）Sulfadoxine（磺胺多辛）磺胺多辛）Pyrimethamine（乙胺嘧啶乙胺嘧啶）Mefloquine（甲氟喹）甲氟喹）Artemisinin and its deriv
15、ates（青蒿素及其衍生物）（青蒿素及其衍生物）Lumefantrine（本芴醇）本芴醇）Primaquine（伯氨喹）伯氨喹）Atovaquone（阿托伐醌）阿托伐醌）Proguanil（氯胍）氯胍）Chlorproguanil（氯丙胍）氯丙胍）Dapsone（氨苯砜）氨苯砜）Quinine（奎宁）奎宁）Tetracycline（四环素）四环素）Doxycycline（强力霉素）强力霉素）Clindamyccin（克林霉素）克林霉素）重症疟疾的救治17国内常用的抗疟药物国内常用的抗疟药物Active against red blood cell parasites antimalarial(
16、杀灭红细胞内疟原虫的药物杀灭红细胞内疟原虫的药物)Chloroquine(氯喹氯喹)Piperaquine(哌喹哌喹)Pyronaridine(磷酸咯萘定磷酸咯萘定)Artemisinin and its derivates Artesunate(青蒿琥酯青蒿琥酯)Artemether(蒿甲醚蒿甲醚)Artemotil(蒿乙醚蒿乙醚)Dihydroartemisinin(双氢青蒿素双氢青蒿素)Arteminin-based combination therapy(ACT)Active against liver cell parasites antimalarial (杀灭肝细胞内疟原虫的药物
17、杀灭肝细胞内疟原虫的药物)Primaquine(伯氨喹伯氨喹)重症疟疾的救治18一些常见抗疟药的抗疟作用一些常见抗疟药的抗疟作用重症疟疾的救治19抗疟药物的合理应用原则抗疟药物的合理应用原则 为了有效阻止患者死亡，防止疟疾复发，避免出现抗药性及预为了有效阻止患者死亡，防止疟疾复发，避免出现抗药性及预防抗药性的传播，世界卫生组织给出了防抗药性的传播，世界卫生组织给出了早期、足量、有效、联合早期、足量、有效、联合的的治疗原则，尽可能降低不可逆的脏器功能损伤的发生率。治疗原则，尽可能降低不可逆的脏器功能损伤的发生率。尽快口服青蒿素及其衍生物类药物，最好使用世界卫生组织推荐尽快口服青蒿素及其衍生物类药
18、物，最好使用世界卫生组织推荐的的ACT类药物。对于不能口服的患者尽快给予鼻饲、肛注、肌肉或类药物。对于不能口服的患者尽快给予鼻饲、肛注、肌肉或静脉注射青蒿素类药物。待病情缓解后口服维持治疗。静脉注射青蒿素类药物。待病情缓解后口服维持治疗。常用药物双氢青蒿素口服、蒿甲醚肌注、青蒿琥酯静脉输入。常用药物双氢青蒿素口服、蒿甲醚肌注、青蒿琥酯静脉输入。重症疟疾的救治20以青蒿素类药物为主的联合治疗以青蒿素类药物为主的联合治疗Arteminin-based combination therapy(ACT)p Artemther(蒿甲醚蒿甲醚)-lumefantrine（本芴醇）本芴醇）AL p Ates
19、unate(青蒿琥酯青蒿琥酯)+amodiaquine（阿莫地喹）阿莫地喹）AS+AQ p Artesunate(青蒿琥酯青蒿琥酯)+mefloquine（甲氟喹）甲氟喹）AS+MQ p Artesunate(青蒿琥酯青蒿琥酯)+sulfadoxine-pyrimethamine (磺胺嘧啶磺胺嘧啶)AS+SP重症疟疾的救治21早期及时治疗早期及时治疗p 防止昏迷的发生防止昏迷的发生p 防止严重并发症的发生防止严重并发症的发生p 高度疑似患者应立即给予抗疟疾治疗高度疑似患者应立即给予抗疟疾治疗p 确诊患者如需转院治疗即应立即给予抗疟疾治疗确诊患者如需转院治疗即应立即给予抗疟疾治疗重症疟疾的救治
20、22coma and parasite development重症疟疾的救治23重症疟疾治疗方案重症疟疾治疗方案p 蒿甲醚注射剂蒿甲醚注射剂 80mg肌肉注射连用肌肉注射连用7天，首剂加倍。天，首剂加倍。危重患者可加大剂量至危重患者可加大剂量至80mg，q4-6h。p 青蒿琥酯注射剂（首选）青蒿琥酯注射剂（首选）60mg静脉注射连用静脉注射连用7天，首剂加倍天，首剂加倍 危重患者可加大剂量至危重患者可加大剂量至60mg，q4-6h。重症疟疾的救治24重症疟疾支持治疗重症疟疾支持治疗p 持续吸氧持续吸氧p 鼻饲饮食，保证营养鼻饲饮食，保证营养p 观察观察24H出入水量，注意水电解质平衡紊乱出入水
21、量，注意水电解质平衡紊乱p 确有颅高压可考虑脱水治疗确有颅高压可考虑脱水治疗p 适当应用抗炎药物适当应用抗炎药物p 慎用肾上腺皮质及激素慎用肾上腺皮质及激素p 适当应用改善脑代谢药物适当应用改善脑代谢药物重症疟疾的救治25p重症疟疾的定义及发病机制重症疟疾的定义及发病机制p重症疟疾患者的病情评估、管理重症疟疾患者的病情评估、管理p抗疟药物的合理应用抗疟药物的合理应用p重症疟疾并发症的防治重症疟疾并发症的防治重症疟疾的救治26重度贫血重度贫血 严重贫血：血红蛋白严重贫血：血红蛋白5g/100ml或红细胞压积或红细胞压积 38.5C。p 增加肛温监测增加肛温监测重症疟疾的救治40血红蛋白尿血红蛋白
22、尿p 与疟疾有关的血红蛋白尿较少见，往往与疟原虫导致红与疟疾有关的血红蛋白尿较少见，往往与疟原虫导致红细胞破坏和肾功能损伤有关细胞破坏和肾功能损伤有关p 与葡萄糖与葡萄糖-6磷酸脱氢酶（磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏患者伯氨喹等类药）缺乏患者伯氨喹等类药物导致血管内溶血有关物导致血管内溶血有关重症疟疾的救治41红蛋白尿治疗红蛋白尿治疗p 如果高原虫血症持续存在，继续适当的抗疟治疗如果高原虫血症持续存在，继续适当的抗疟治疗p 如存在严重贫血可考虑输入鲜血如存在严重贫血可考虑输入鲜血p 监测中心静脉压，以避免液体超负荷和血容量过低监测中心静脉压，以避免液体超负荷和血容量过低p 如果少尿，并出现持续血的
23、尿素氮和血清肌酐水平上升，如果少尿，并出现持续血的尿素氮和血清肌酐水平上升，可给与腹膜透析或血液透析可给与腹膜透析或血液透析重症疟疾的救治42抽搐抽搐p 常见于感染恶性疟原虫的儿童常见于感染恶性疟原虫的儿童p 抽搐可能是高热和脑损伤的共同作用抽搐可能是高热和脑损伤的共同作用p 有时抽搐可能是脑型疟的前驱症状前驱症状有时抽搐可能是脑型疟的前驱症状前驱症状p 目前没有证据表明抗惊厥药物预防对目前没有证据表明抗惊厥药物预防对 疟疾患者有益疟疾患者有益重症疟疾的救治43抽搐治疗抽搐治疗p 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅p 缓慢静脉注射地西泮（缓慢静脉注射地西泮（0.15毫克毫克/公斤体重，最多公斤体重，最多10个成个成人毫克）或肌内注射三聚乙醛（人毫克）或肌内注射三聚乙醛（0.1毫升毫升/公斤体重）公斤体重）p 如患者体温高于如患者体温高于38.5度，给予退热药物度，给予退热药物p 不可预防使用抗惊厥药不可预防使用抗惊厥药重症疟疾的救治44
