1、重症流感的救治前言l 流感（Influenza）是严重危害公众健康的呼吸道传染病l 每年流感可导致全球300万-500万重症，25万-50万死亡l 流感不仅带来临床负担，对经济也有较大影响 2全球范围内流感受累人群广泛Weekly epidemiological recordNo.47，2012，87,461-476.WHO 流行病学周刊流行病学周刊流感全球发病率流感全球发病率成人：成人：510%儿童：儿童：20%30%3人类流感大流行事件4人类流感大流行事件5Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style
2、6经历百年流感，人类安全了吗？经历百年流感，人类安全了吗？7不容乐观的现实N ENGLJ MED 2018,22:20578不容乐观的现实9中国流感受累人群尤为广泛感染流感病毒0.65-1.9亿/年18-53万/天洪丽萍,陈云飞.上海医药 2007;28(9):409-410.10中国是国际公认的流感高发地Swine Flu,New Jersey,1976Spain Flu,Kansas,1918Russia Flu,Liaoning,1977H7N9,Shanghai,2013H5N1,H3N2 HongkongH9N2,Guangdong,1998Asia Flu,Guizhou,1957
3、Flu original regionmiddle-Asia routeeastern Asia&Austrilia routeH1N2,Heilongjiang,1988eastern Africa-western Asia route1 Ping Wan,Hong Chen.Chemistry of Life.2011,31(4):605-611.2 http:/ http:/ to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style13Click to edit Master title styleClick to edi
4、t Master subtitle style14Click to edit Master title styleClick to edit Master subtitle style15H7N9在中国在中国（2 2017017）16人感染H7N9禽流感病毒禽流感病毒属正粘病毒科，甲型流感病毒属，为有囊膜的单股负链RNA病毒Electron micrograph of new influenza A(H7N9)virus from China.Source:CDC USA Public Health Image Libery.ID#15673/Cynthia S.Goldsmith and T
5、homas Rowe.J Chin Med Assoc 2013 76(5):245-248.17人感染H7N9禽流感病毒N Engl J Med 2013;368:1888-97.DOI:10.1056/NEJMoa130445918由不同来源的甲型禽流感基因重配而成N Engl J Med 2013;368:1888-97.DOI:10.1056/NEJMoa130445919患者上呼吸道与下呼吸道均有中-大量禽流感病毒粘附Am J Pathol 2013,183:1137e1143;http:/dx.doi.org/10.1016/j.ajpath.2013.06.01120212013
6、.03-2017.04.21 H7N9 Cs 1444例2013年初至今，全球共确诊年初至今，全球共确诊H7N9病例病例1444例，其中死亡例，其中死亡545例，死亡率约例，死亡率约40%除马来西亚（除马来西亚（1）和加拿大（）和加拿大（2），其余均在），其余均在中国中国。全球全球H7N9疫情形势疫情形势2223 全国第五波H7N9流行区域2425目前，我国处于人感染H7N9禽流感（以下简称H7N9）疫情高发季节，报告病例数明显高于往年同期水平，新发病例和新发疫情地区持续出现。为有效应对H7N9疫情，做好H7N9医疗救治有关工作，切实保障人民群众健康安全，现将有关要求通知如下：一、高度重视医疗
7、救治工作；二、科学开展医疗救治；三、加强医务人员培训；四、进一步加强医院感染管理工作。通通 知知国家卫生计生委办公厅2017年1月24日人感染人感染H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案（2017年第年第1版）版）国家卫生计生委医政医管局遂宁市成为四川省首次发现H7N9地区26九例H7N9患者地域分布27中心疫区的地貌特征28九例九例H7N9患者基本资料患者基本资料 2017.01.252017.04.12 2017.01.252017.04.12 共确诊共确诊9 9例例 7 7例重症，例重症，2 2例轻症；男性例轻症；男性8 8人，女性人，女性1 1人；中位年龄：人；中位年龄：5555岁岁 四
8、川省首发四川省首发6 6例均在遂宁市确诊例均在遂宁市确诊 治愈治愈6 6例，死亡例，死亡3 3例（死亡原因：二次感染）例（死亡原因：二次感染）29九例九例H7N9患者入院基本资患者入院基本资料料患者患者1号号2号号3号号4号号5号号6号号7号号8号号9号号确诊时已用抗生素品种545423123入院科室ICU胸外科消化科老年医学科ICU心内科传染病院传染病院神内科入院诊断AECOPD胸腔积液急性胃肠炎肺炎脓毒症急性心梗疑似病例疑似病例肺炎仅有2例初诊以疑似病例收入传染病院，其他的都存在漏诊或误诊，说明本市各级医院对H7N9的认识、诊断标准还不熟悉。30九例九例H7N9患者入院基本资料患者入院基本
9、资料患者患者1号号2号号3号号4号号5号号6号号7号号8号号9号号发病至入院时间天1076439253发病至确诊时间天1197834263经历的就诊转科次数454424213基础疾病COPD肺心病高血压-陈旧脑梗银屑病高血压慢性乙肝-胰腺囊肿发病到确诊时间越长、服用奥司他韦时间越长，死亡率越高发病至入院时间平均为5.452.79 天，发病至服用奥司他韦时间平均6.673.08 天。31九例九例H7N9患者初期主要临患者初期主要临床症状床症状患者患者1号号2号号3号号4号号5号号6号号7号号8号号9号号高热YYYYYYYYY咳嗽YYYYYYYYY咳痰YYYYYYYY-咯血Y-YY-肌肉酸痛YYY
10、YYYYY-休克-Y-Y-寒战-YYYY-Y腹泻-Y-胸腔积液YYYYY-YY-低氧呼吸窘迫YYYYYYYYY32九例九例H7N9患者脏器功能受患者脏器功能受累情况累情况患者患者1号号2号号3号号4号号5号号6号号7号号8号号9号号肺YYYYYYYYY心脏Y-YYY-肝脏-YY-YYYYY肾脏Y-YYYY-凝血功能YYYYY-YY循环-Y-Y-脑功能-Y-Y受累脏器数目43646423433九例九例H7N9患者初诊检验指标患者初诊检验指标患者患者1号号2号号3号号4号号5号号6号号7号号8号号9号号WBC3.003.5010.632.6018.82.902.603.8011.81Lymph0.
11、620.590.650.611.130.580.570.221.12CRP195.03190.74211.00151.68200.00181.4830.98174.46184PCT3.291.0848.310.07131.110.160.480.50.71Ca1.931.961.972.451.791.921.992.131.97Phos0.610.741.770.621.591.400.781.090.85PO2445748495153686088.4PCO2302622232728253226.6WBC、Lymph、Ca、Phos等是具有筛查意义的指标，严重的低氧和不伴有PCO2潴留也是区
12、别其他类型重症肺炎的指标。34病情进展迅猛：病情进展迅猛：9 9例例H7N9 CT 图1:1号发病第8天CT图2:1号发病第10天CT 35病情进展迅猛：病情进展迅猛：9 9例例H7N9 CT 图3:3号发病第6天CT 图4:4号发病第8天CT36病情进展迅猛：病情进展迅猛：9 9例例H7N9 CT 图5:5号发病第3天CT37病情进展迅猛：病情进展迅猛：9 9例例H7N9 CT 图6:6号发病第4天DR 图8:6号发病第10天CT38病情进展迅猛：病情进展迅猛：9 9例例H7N9 CT 图8:7号发病第2天CT 图9:7号发病第6天CT39病情进展迅猛：病情进展迅猛：9 9例例H7N9 CT
13、 图10:8号发病第4天DR图11:8号发病第5天CT40重症H7N9救治体会本质上是治疗ARDS、感染、MODS 1.无创-有创-无创序贯的呼吸机辅助通气 2.抗病毒治疗 3.抗细菌治疗 4.脏器支持（3例使用CRRT）5.重症营养 6.二次感染的防控4142重症H7N9的临床特点早期识别、早期诊断、早期治疗，早期识别、早期诊断、早期治疗，阻断轻症进展为重症病例是至关重要的阻断轻症进展为重症病例是至关重要的43尽早用药对确诊的或可能感染的住院患者，要尽早使用神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗，即使发病已超过48小时。首选奥司他韦对于重症（如进展到肺炎）的患者，建议口服或管饲施用奥司他韦治疗。由于
14、缺乏用于严重流感病人的数据，不推荐吸入扎那米韦。静脉注射（IV）帕拉米韦治疗住院患者疗效还不充分。无需等待实验室结果起始抗病毒治疗无需等待实验室检测结果。重症H7N9治疗要点抗病毒治疗44最佳持续时间和剂量不确定H5N1和H7N9病毒已被证明具有比季节性流感更高病毒负荷和更持久的病毒复制（特别在下呼吸道）。应考虑使用较长时间的治疗（如10天）严重或复杂流感患者例如造血干细胞移植受者，可能需要更长的治疗方案，这些患者可能会延长流感病毒复制。一些专家推荐奥司他韦150mg，bid用于治疗免疫功能低下的患者和重症流感住院患者（肾功能正常的成年人）。免疫抑制的流感患者推荐剂量：150mg，Bid，持续
15、至病毒核酸检测转阴。重症H7N9治疗要点抗病毒治疗与季节性流感病毒相似，大多数H7N9和H5N1病毒对神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦，帕拉米韦和扎那米韦）敏感，但对金刚烷胺和金刚乙胺有抗性。重症H7N9治疗要点抗病毒治疗46重症H7N9治疗要点ARDS的有创机械通气Eur Respir Rev 2017;26:160116 https:/doi.org/10.1183/16000617.0116-2016.Am J Respir Crit Care Med 2016;193:5259.JAMA 2012;307:25262533.Am J Respir Crit Care Med 1994;149
16、:818824.47ARDS诊断标准19942012201648重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气保护性肺通气策略：小潮气量：6-8 ml/kg 高呼吸频率：28-35 次/分 高PEEP：5 10 15 mmHg(滴定)，驱动压15mmHg 肌松剂使用：对重度ARDS有益 肺复张策略 49重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气50重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气51重症H7N9治疗要点ARDS有创机械通气52重症H7N9治疗要点ARDS NIV存在一些特殊病人存在一些特殊病人PO2 PO2 55 mmHg 55 mmHgLac Lac 正常正常神志清晰，不合并主要缺氧症状神志
17、清晰，不合并主要缺氧症状自主呼吸频率自主呼吸频率 30 30次次/分分5354病人CT2017-01-202017-01-23-PX2017-01-23-SN55思考：低氧是H7N9病人必须要经历的过程吗？何种氧合状态是患者可以维持生命所需的，患者可以耐受一定程度的低氧吗，患者可以耐受何种程度的低氧？56保守性氧疗（Conservative Oxygen Therapy）保守性氧合目标（Pao2：5586 mm Hg，Spo2：92%95%）是可行的、安全的、有效的57保守性氧疗（Conservative Oxygen Therapy）保守性氧疗（Conservative Oxygen The
18、rapy，Pao2：70100 mm Hg，Spo2：94%98%）相对于对照组（Pao2：150 mm Hg，Spo2：97%100%）可以降低降低死亡率（11.6%VS 20.2%）58目前关于允许性低氧治疗（Permissive hypoxemia）有两种理解A：为避免高浓度氧的损害及呼吸机相关肺损伤（为了到达更高的氧合提升氧浓度及呼吸机压力参数）B：没有办法达到更高的氧合Crit Care Med 2013;41(2):423-32.doi:10.1097/CCM.0b013e31826a44f6.J Thorac Dis 2016;8(5):748-50.doi:10.21037/j
19、td.2016.03.58.59允许性低氧治疗的目标通过增强心排出量，在较低氧合水平（如SaO2:82%88%），维持机体合适的氧输送（DO2），从而避免使用更高的呼吸机支持力度，减少呼吸机相关肺损伤与机体不良反应，成为一种新的肺保护手段，改善ARDS预后.60禁忌征61允许性低氧耐受允许性低氧耐受（permissive hypoxemia）该例病人接受的是鼻罩（nasal interface），舒适度较好，病人容易接受；亦有可能在过程中患者不是完全经鼻呼吸，虽给与100%吸入氧浓度，但是病人配合欠佳，不时张口呼吸，经口吸入了混合空气，从而降低了氧浓度，避免了肺损伤。同时，在治疗过程中发现，患
20、者使用鼻罩，可经口咳出大量黄白色痰液，这也许是病毒对肺造成损伤，经过气道排除分泌物及坏死组织，使气到畅通，增加了NIV成功率。Emerg Med Pract 2017;19(2):1-20.仅为个案，有待进一步研究仅为个案，有待进一步研究62CT转归2017-02-08日2017-02-17日2017-04-05日出院后出院后 1月月63重症H7N9治疗要点ARDS ECMOV-V ECMO64重症H7N9治疗要点抗生素选择病人入院时已使用多种抗生素；WBC、PCT等指标确有升高；痰液性状不能排除细菌感染；CT影像具有细菌感染的部分特征；病情危重程度；医生该怎么做？用不用？用什么？65重症H7
21、N9治疗要点抗生素选择66重症H7N9治疗要点激素使用67重症H7N9治疗要点激素使用68重症H7N9治疗要点其他重症镇痛镇静重症营养早期康复训练。69 季节性流感重症肺炎2017.12-2018.0370712017.12.01-2017.03.31收治“重症肺炎、ARDS”病例28例，明显多于往年同期；男性21例，女性7例，21-76岁，中位年龄：63岁以流感样症状起病的17例，均给予奥司他韦 150 mg Bid病毒检测，H3N2（+）3例NIV治疗4例，有创机械通气24例死亡4例，转出ICU24例72病例1男，26岁，BMI：29.4因“受凉后高热、咳嗽、咳痰5天，痰中带血丝”入院，进
22、行性呼吸困难T：38.2C，P：86次/分，R：25次/分，BP：123/78mmHg，SPO2:90%。神志清楚，左肺可闻及少量湿啰音WBC：3.2109/L，N%：81%，CRP：326mg/L。血气分析：PaCO2:29mmHg，PaO2:48mmHg73病例1 发病第5天CT 发病第6天CT74诊疗过程：时间时间&病情演变及处理病情演变及处理 病情变化情况病情变化情况 处理方案处理方案01-15出现呼吸困难，口唇发绀，血氧饱和度急剧下降，由其他科室转入RICU无创呼吸机辅助呼吸，加强抗感染、抗病毒治疗01-17患者呼吸困难等临床症状有一定缓解，炎性指标仍高，无明显下降，且氧合指数无明显
23、改善100mmHg。更换通气方式为有创机械通气，充分镇静镇痛肌松辅助，间断俯卧位通气。+万古霉素抗感染01-22呼吸机相关参数逐步下调，氧合指数上升至200mmHg，据痰培养回报：鲍曼不动杆菌复合群（全耐药）再次更换抗感染方案为：替加环素+莫西沙星。01-23发现右侧呼吸音消失，诊断右侧气胸右侧胸腔闭式引流术01-26炎性指标无明显好转，血氧饱和度低至84%（FiO2:100%）,并出现心跳骤停。听诊左肺呼吸音极低、诊断左侧气胸。心肺复苏术，左侧胸腔闭式引流术75住院期间该患者相关检验结果：1.痰培养及涂片未查见抗酸杆菌，咽拭子（-）2.免疫全套、呼吸道病毒九项、多次血培养、导管尖端培养结果均
24、为阴性3.患者01-19送检、01-22送检痰培养标本，分别于01-22、01-25回报：鲍曼不动杆菌复合群（全耐药）4.白细胞、中性比、CRP、PCT等相关指标见下图：76PPV77病例1患者抗感染方案的选择？是结合临床表现、经验性用药、药敏用药？01-14：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星01-15：亚胺培南西司他丁+莫西沙星+奥司他韦01-17：亚胺培南西司他丁+莫西沙星+奥司他韦+万古霉素01-22：替加环素+莫西沙星+奥司他韦经验用药怎么选？奥司他韦用量、疗程？78 病毒是接受病毒是接受MVMV的危重病的危重病肺炎患者的重要病因。肺炎患者的重要病因。鉴别病毒肺炎患者有助鉴别病毒肺炎患者有助
25、于停用抗生素。于停用抗生素。临床医生对需要临床医生对需要MVMV的病的病毒肺炎患者应当进行系毒肺炎患者应当进行系统评估。统评估。Chest(2017).79病例2女，30岁，BMI：33.5，产后41天因“受凉后高热、咳嗽、咳痰6天，呼吸困难1天”外院带机转入，T：37.0C，P：75次/分，R：23次/分，BP：114/92mmHg，SPO2:90%。镇静状态，右下肺可闻及少量湿啰音血气分析：PaCO2:43mmHg，PaO2:46mmHg，Lac：1.1mmol/L80病例2 发病第发病第3天天 发病第发病第4天天81病例2外院使用哌他西林他唑巴坦、美罗培南，治疗3天转入选用亚胺培南+奥司他韦MV治疗5天，顺利脱机拔管，转出ICU82 奥司他韦在季节性流感使用证明奥司他韦在季节性流感使用证明是安全有效的。是安全有效的。在流感重症的使用时机、使用剂在流感重症的使用时机、使用剂量、使用疗程上仍需进一步研究。量、使用疗程上仍需进一步研究。83第 84 页谢谢谢谢
