1、重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎诊断治疗现况诊断治疗现况内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP与HAP的区别CAP：住院48小时以内及住院前出现的肺部感染性炎症 HAP：住院48小时以后出现的肺部感染性炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1 CAP临床诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛2、发热3、肺
2、实变体征和(或)湿性罗音4、WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要病情严重性的评估各国指南病情严重性的评估各国指南1.1ATS指南指南2001(1)主要标准主要标准:需要机械通气需要机械通气48h 内肺部浸润扩大内肺部浸润扩大50%脓毒性休克脓毒性休克急性肾功能损害急性肾功能损害病情严重性的评估各国指南病情严重性的评估各国指南1.
3、2ATS指南指南2001(2)次要标准次要标准 呼吸频率呼吸频率30 次次/m in PaO 2/FiO2250 病变累及双肺或多肺叶病变累及双肺或多肺叶 收缩压收缩压90mmHg 舒张压舒张压7mmol/L呼吸频率30次/分低血压（收缩压90mmHg或舒张压60mmHg）以上五项各1分，2分视为重症肺炎 收入ICU重症肺炎诊断标准主要标准（主要标准（1 1条）条）需有创机械通气需有创机械通气 有脓毒症、休克，需要血管活性药有脓毒症、休克，需要血管活性药次要标准（次要标准（3 3条）条）呼吸频率呼吸频率3030次次/分分 PaO2/FiO2 PaO2/FiO2比值比值250250 多肺叶浸润，
4、多肺叶浸润，24-4824-48小时病变范围扩大小时病变范围扩大50%50%意识障碍定向力差意识障碍定向力差 氮质血症（氮质血症（BUNBUN水平水平20mg/dL20mg/dL）白细胞减少白细胞减少 （WBC4000/mm3WBC4000/mm3）血小板降低血小板降低 （Pt100Pt100，000/mm3000/mm3）低体温（低体温（T36T36C C）低血压：需要强力液体复苏低血压：需要强力液体复苏流行病学流行病学美国每年有美国每年有560 万人感染万人感染CAP住院患者平均病死率高达住院患者平均病死率高达12%占各类死亡原因的第占各类死亡原因的第4 位位英国每年约有英国每年约有25
5、万成人诊断为万成人诊断为CAP8.5万例患者需住院治疗万例患者需住院治疗病死率达病死率达6%15%重症CAP的流行病学发病率：资料不多发病率：资料不多Torres（1984-1987）：重症）：重症CAP需入住需入住ICU的病的病人占人占10%Torres（1996-1998）（包括）（包括2个冬季）达个冬季）达16%。其他作者的研究发现其发病率分别为其他作者的研究发现其发病率分别为3%-5%和和18%。如果按如果按2-4/1000人人/年的年的CAP发病率，约发病率，约20%需要需要住院和住院和10%的病人需要的病人需要ICU治疗的资料估算，重治疗的资料估算，重症症CAP的发生率大约为的发生
6、率大约为4-8/100，000。在老年群。在老年群体，肺炎的发病率达体，肺炎的发病率达30/1000人人/年，重症年，重症CAP的的发病率为发病率为6/10，000/年。年。重症CAP的流行病学基础疾病：最多的是最多的是COPD,占占1/3-1/2。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。其次是酗酒者、慢性心脏病和糖尿病患者。大约有大约有1/3的重症的重症CAP病人既往健康。病人既往健康。内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价呼吸道感染是临床最常见的感染之一CAP是最常见的呼吸道感染之一是最常见的呼吸道感染之一众多因素导致CAP患者构成及病原流行病学发生显著改变现现 状
7、状变变 迁迁我国人口结构老龄化我国人口结构老龄化老年老年CAP患者逐年增多患者逐年增多老年老年CAP患者常存在误吸患者常存在误吸吸入性肺炎患者逐年增多吸入性肺炎患者逐年增多支原体、衣原体等非典型支原体、衣原体等非典型病原体检出手段改进病原体检出手段改进非典型病原体检出率逐年非典型病原体检出率逐年增加增加抗菌药物广泛应用抗菌药物广泛应用合并其他疾病的比率增高合并其他疾病的比率增高细菌耐药率逐年增加细菌耐药率逐年增加CAP诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌，SARS、禽流感细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP、肺克、MRSA)中国成人CAP病原监测资料总
8、共入选 665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1）3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌17常见的CAP致病菌 青壮年，无基础疾病：肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌18老年人、有基础疾病：肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 革兰氏阴性杆菌不需要住ICU的重症肺炎 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌
9、 混合感染（厌氧菌）呼吸道病毒需要住ICU的重症肺炎 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 革兰氏阴性杆菌 军团菌 呼吸道病毒CAP致病菌的耐药现象常见呼吸道致病菌的耐药性逐渐增加，造成治疗困难甚至治疗失败n常见致病菌的耐药率已达50n以每年5的速度增长n细菌耐药扩散的速度已远远超过抗生素的研制速度Ba.P,et al.JAC,2002,49:31-40耐药性产生的原因 抗生素的不合理使用是耐药性产生的最主要原因n 抗生素使用过于广泛n 使用不敏感的抗生素 n 剂量错误，用法不当，疗程过短细菌耐药性日益成为威胁治疗成功的因素 PRSP（青霉素耐药的肺炎链球菌）在全球的发生率越来
10、越高，个别地区高达50%。中国的PRSP越来越多，趋势显著。在中国MRSP（红霉素耐药的肺炎链球菌）已经成为治疗呼吸道感染的主要障碍。产ESBLs、碳青霉烯酶的肺克 耐大环内酯类的肺炎支原体内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素 年龄大于65岁或小于2岁 抗生素应用3月内用内酰胺类 酗酒 患有内科其他疾病 疾病或治疗使用免疫抑制 接触过在日间护理中心的小孩Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72发生军团菌属感染的危险因素1.吸烟吸烟2.细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷(例如器官移植例如器官移植)患者患者3.肾功能肾功能/肝功能衰竭肝功能衰竭4.糖尿病患者糖尿病患
11、者5.恶性肿瘤患者恶性肿瘤患者26发生革兰阴性杆菌感染的危险因素1.1.居住养老院居住养老院2.2.有心有心,肺基础病肺基础病3.3.有多种临床合并症有多种临床合并症4.4.近期应用过抗生素近期应用过抗生素某些特殊细菌的罹患诱因 院外感染产ESBLs细菌的危险因素Colodner et al EJCMID 2004 23,163.某些特定情况下CAP患者易感染的病原体1.酗酒酗酒:肺炎肺炎链球菌链球菌(包括包括PRSP),厌氧菌厌氧菌,肠道肠道G-菌菌,军团菌属军团菌属2.COPD/吸烟者吸烟者:肺炎肺炎链球菌链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌,卡他莫拉菌卡他莫拉菌3.居住养老院居住养老院:肺炎
12、肺炎链球菌链球菌,肠道肠道G-菌菌,流感嗜血杆流感嗜血杆菌菌,金金葡菌葡菌,厌氧菌厌氧菌,肺炎支原体肺炎支原体4.患流感患流感:金金葡菌葡菌,肺炎链球菌肺炎链球菌,流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌5.5.接触鸟类接触鸟类:鹦鹉热衣原体鹦鹉热衣原体,新型隐球菌新型隐球菌6.6.疑有吸入因素疑有吸入因素:厌氧菌厌氧菌7.7.结构性肺病结构性肺病(支扩支扩,肺囊肿肺囊肿,弥漫性泛细支气管弥漫性泛细支气管炎炎):):铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌,洋葱伯克霍尔德菌洋葱伯克霍尔德菌,金葡菌金葡菌8.8.近期应用过抗生素近期应用过抗生素:耐药肺炎链球菌耐药肺炎链球菌,肠道肠道G-菌菌,铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌目前目前C
13、AP常用检测手段常用检测手段病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养+），BALF标本104 CFU/ml（+）,防污染毛刷或防污染BALF标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞
14、病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（+）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3天内多次培养到相同细菌；天内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度1：512或或IgM抗体滴度抗体滴度1：16（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高
15、达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体1：1024。34病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；等）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（0.05找到致病菌仍很重要找到致病菌仍很重要 调整初治方案调整初治方案 使用特异性更高、毒性更小的抗菌素使用特异性更高、毒性更小的抗菌素 减少医疗费用减少医疗费用Leroy O,et al.Chest 2003,124:11791
16、180 内容提要基本概念和流行病学病原学及其诊断经验性抗感染方案疗效评价 重症重症CAP患者病死率高，且病原体培养分离困难，患者病死率高，且病原体培养分离困难，血清学检查耗时，因此，应血清学检查耗时，因此，应初始经验性治疗初始经验性治疗高危患者高危患者可能病原体可能病原体确诊病原体确诊病原体预防用药预防用药经验性治疗经验性治疗目标性治疗目标性治疗感染感染病程病程经验性治疗应参考既往经验、危险因素、本地区流经验性治疗应参考既往经验、危险因素、本地区流行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物行病学及细菌耐药监测数据，选用适当的抗菌药物进行抗感染治疗进行抗感染治疗基础疾病的详细描述 慢性心肺肝肾
17、疾病 糖尿病 酗酒 恶性肿瘤 没有脾脏 免疫抑制 3月内抗生素应用Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7240CAP治疗住院病人-普通病房 呼吸氟喹诺酮类（拜复乐、加替沙星、左氧沙星）;（推荐度强；1级证据）内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据）(推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林;特定病人可厄他培南）Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-7241IDSA/ATS 2007 CAP治疗住院病人住院病人ICU病房病房 内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮 （推荐度强）（推荐度强）铜绿假单胞菌：铜绿假单
18、胞菌：内酰胺类内酰胺类*联合环丙或左氧联合环丙或左氧内酰胺类内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类内酰胺类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌联合氨基糖苷和抗假单胞菌 氟氟 喹诺酮喹诺酮 CA-MRSA金葡：金葡：加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉加用万古霉素、利奈唑胺（斯沃）、替考拉宁宁*头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林头孢噻肟、头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦舒巴坦*抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林抗肺链和假单胞菌活性的哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南他唑巴坦、头孢吡肟、亚胺培南或美罗培南Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-
19、7242 广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等广谱强效覆盖常见病原体，且不易导致耐药等众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮众多优势使氟喹诺酮类被称为呼吸氟喹诺酮 因此，因此，2007年年IDSA/ATS的的CAP指南在门诊、指南在门诊、住院及住院及ICU患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类患者中均推荐使用呼吸氟喹诺酮类43初始氟喹诺酮经验性治疗可显著降低患者死亡率-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺抑制内酰胺抑制剂剂+大环内酯类大环内酯类 77%氨基糖甘类氨基糖甘类+其它抗生素其它抗生素 21%无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3代头孢代头孢 无抗假单胞活性的无抗假单胞活性的 3代头孢代头孢+大环内酯
20、类大环内酯类2代头孢代头孢+大环内酯类大环内酯类 29%氟喹诺酮类氟喹诺酮类 36%0.000入院天数入院天数校正的死亡率校正的死亡率0.200.180.160.140.120.100.080.060.040.0251015202530Gleason et al.Arch Intern Med.1999.159:2562-2572给药时间越早，CAP患者死亡率越低入院入院4小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低小时内即给予抗菌药物治疗可显著降低CAP患者死患者死亡率、缩短住院时间亡率、缩短住院时间百分比百分比(%)30天死亡率天死亡率住院死亡率住院死亡率延长住院时间延长住院时间超过超过5天天30天
21、再住院率天再住院率P=0.005P=0.03P=0.003P=0.34Peter M.Houck et al.Arch Intern Med 2004;164:637-44.一项对一项对1998年年7月到月到1999年年3月的月的18209例住院例住院CAP患者进行的研究，患者进行的研究，45其他：糖皮质激素的应用 指征：重症肺炎 液体复苏后仍持续低血压 剂量：？疗程：7天？注意严格控制血糖46经验性抗生素治疗步骤留取培养标本。根据临床症状、危险因素、本地细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。培养结果并分析微生物学资料临床疗效+上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价
22、47内容提要 基本概念和流行病学 临床和实验室诊断 分层原则和分层标准 经验性抗感染方案 疗效评价48疗效评价 体温，WBC，痰，胸片 意识，氧合，气道阻力，肺顺应性 一般情况 免疫状况 重要脏器功能 营养情况 咳痰能力肺部感染抗微生物化疗疗效评价 微生物疗效和临床疗效一致，但由于微生物学诊断困难，临床疗效更重要 临床疗效 全身体温、器官功能、神志、血象 局部影像学、脓痰、血气、肺顺应性、气道阻力 影像学是重要指标，但非唯一指标治疗评价：1，2，3，7 days接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3
23、天的改善与住院生存率相关缺乏临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加Fein Feinsilver：抗生素治疗失败的肺炎分类 吸收缓慢肺炎 无反应肺炎 进行性肺炎概念上的统一概念上的统一 进展性肺炎：短期，进展性肺炎：短期，24 48 h 无反应性肺炎：临床症状体征，无反应性肺炎：临床症状体征，37d 不吸收肺炎：影像学的改变。不吸收肺炎：影像学的改变。2 4 W治疗失败的胸部影像学改变 61%是无反应肺炎 39%是进展性肺炎 治疗失败最主要的原因是感染抗生素治疗失败的预后抗生素治疗失败的预后 10-25%CAP对抗生素治疗无效 10%危及生命 尽管抗生素治疗,死亡率仍为4-14%治疗反应差治
24、疗反应差抗生素选择非感染疾病少见病原菌并发症常见的耐药菌常见的耐药菌 PR肺链 MDR 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 其他耐药的G-菌 MRSA少见病原菌少见病原菌抗生素治疗失败肺炎的原因感染因素(40%):耐药病原体 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 军团菌少见病原体:结核分支杆菌 曲菌/真菌 奴卡氏菌 卡氏肺孢子虫肺炎非感染因素(15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(45%)继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不张继发于支气管内病变或无阻塞性肺炎、叶不张乳腺或结肠癌转移,肾细胞癌转移或黑色素瘤支气管源性癌 类癌 60处理时机处理时机抗生素治疗24h 临床
25、恶化抗生素治疗72h 临床情况不稳抗生素治疗7天出现无法解释的治疗反应缓慢无反应CAP的病因和类型 无改善早期（治疗72h）：耐药 肺炎旁渗液/脓胸 医院二重感染（NP、肺外）非感染：BOOP、肺栓塞、充血性心衰、血管炎、药物热无反应CAP的病因和类型 恶化或进展早期（治疗72h）：医院二重感染、合并症恶化、夹杂非感染性疾病解决治疗失败的程序寻找少见或引起混合或二重感染的耐药菌肺部感染病灶引流受阻模拟肺炎的非感染疾病对策升级治疗 诊断试验治疗转变对不吸收肺炎的挑战对不吸收肺炎的挑战The challengeof nonresolving pneumonia关键是要认识影像学吸收的规律66影响胸
26、片吸收因素宿主微生物肺炎完全吸收时间 2周50%4周66.7%其它研究完全吸收时间 2周仅12.5%4周达 41%肺炎吸收预计时间肺炎吸收预计时间 VOL 113/NO 1/JANUARY 2003/POSTGRADUATE MEDICINE影响肺炎消散速度的因素 年龄50y 4周内吸收 90%50y 4周内吸收 30%严重程度轻中症CAP34周重 症CAP10周检查检查微生物(呼吸道标本 血液 抗原 血清学)支纤镜(BAL PSB 细胞及组织活检)放射学检查(CT)寻找感染部位 阻塞 脓肿及肺外感染部位支纤镜检查的临床意义支纤镜检查的临床意义 支纤镜 277例治疗失败 对细菌诊断帮助大 分枝
27、杆菌 军团菌 a-溶血性链球菌 莫拉菌属 厌氧菌 病毒(腺病毒)非感染性病因影像学研究影像学研究Imaging studiesCT评价治疗失败 有助于发现间质异常如肺气肿,气腔疾病,间质疾病,结节有助于局灶性感染如肺脓肿和脓胸帮助指导活检抗生素疗程抗生素疗程决定抗生素疗程的因素宿主因素病原体药物感染部位肺部感染微生物治疗疗程感染病原或类型感染病原或类型 疗疗 程程肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎 热退后热退后35天天（最短（最短5天）天）肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌肺炎 3周，常达周，常达6周周葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 34周周卡氏肺孢子虫肺炎：卡氏肺孢子虫肺炎：AID
28、S 3周周其他免疫抑制宿主其他免疫抑制宿主 2周周军团菌、支原体、衣原体肺炎军团菌、支原体、衣原体肺炎 23周周肺脓肿肺脓肿 通常通常46周周（热退后（热退后45天改口服）天改口服）把握时机，整体观念 提前治疗点，把握黄金时段 全面、系统、动态地看待每一个感染病人，时刻注意保护其重要脏器的功能 抗生素是治疗措施之一，不是全部 局部的成功不是真正的成功患者的痊愈理想与梦想 起始适当治疗降低死亡率起始适当治疗降低死亡率 正确选择敏感抗菌药物正确选择敏感抗菌药物 深入理解深入理解PK/PD，正确使用药物，正确使用药物 更好的临床疗效更好的临床疗效 更彻底清除病原菌（减少携带者）更彻底清除病原菌（减少携带者）减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命减缓耐药产生，延长抗菌药物寿命谢谢！谢谢！
