1、重症肺炎诊疗原则冉春雪2016/10/12肺炎是ICU常见的感染性疾病，病死率高11.Zhang Y,et al.Int J Infect Dis.2014 Dec;29:84-90.重症肺炎：SCAP,SHAP,SVAP危重症患者肺炎 重症肺炎诊疗原则诊断标准与病情评估病原学依据与抗菌药物应用原则营养支持、液体复苏、免疫调节3.Waterer GW,et al.Am J Respir Crit Care Med.2011 Jan 15;183(2):157-64.4.Delacher S,et al.J Antimicrob Chemother.2000 Nov;46(5):733-9.重症
2、肺炎诊断标准（IDSA/ATS）Lim WS,Baudouin SV,George RC,et al.BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults:update 2009J.Thorax,2009,64 Suppl 3:iii1-55.病情评估肺炎评分系统：CURB-65Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consen
3、sus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adultsJ.Clin Infect Dis,2007,44 Suppl 2:S27-72.肺炎评分系统：PSIPSI评分患者特征得分年龄 男性年龄-10 女性年龄+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dL+20钠130 mEq/L+20葡萄糖250mg/dL+1
4、0红细胞压积30%+10PaO260mmHg 或O2饱和度90%+10胸膜渗出液+10E.Polverino et al.Minerva.Anestesiol.2011;77:196-211.I级危险因素评估(分值，危险等级)否是130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年龄14天l 入住ICUl 插管(包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l 机械通气25.Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.26.Wu UI et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.产ESBLESB
5、L肠杆菌感染的高危因素25,2625,26l 鲍曼不动杆菌定植l 住院时间延长(达15天)l 入住ICUl 插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管)l 机械通气l 既往接受抗菌治疗(尤其接受2种以上药物治疗的患者)l 重症感染(APACHE 评分达24分)27.Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.28.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.MDRMDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素27,2827,28l 粒
6、细胞缺乏(粒细胞计数20天)l 插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)l 机械通气l 既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗29.Tumbarello M et al.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.MDRMDR铜绿假单胞菌感染的高危因素2929细菌共同点不同点产ESBL肠杆菌感染 长期住院(14天)入住ICU 既往接受抗菌治疗 插管(如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管)机械通气 尤其与既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关MDR鲍曼不动杆菌感染 鲍曼不动杆菌定植MDR铜绿假单胞菌感染 住院时间更长，多20天 化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺
7、乏(粒细胞计数500/mm3)MDR GMDR G-菌感染高危因素汇总25-2925-29患者存在以下高危因素：住院时间 5 5天、入住ICUICU、既往接受抗菌治疗（9090天内）、插管、机械通气了解不同MDRMDR致病菌感染的高危因素，有助于MDRMDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据27.Anunnatsiri S et al.Southeast Asian J Trop Med Public Health.2011;42(3):693-703.28.Shih MJ et al.J Microbiol Immunol Infect.2008;41:118-123.29.Tumba
8、rello M et al.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.25.Kang CI et al.Ann Hematol.2012 Jan;91(1):115-21.26.Wu UI et al.J Microbiol Immunol Infect 2010;43(4):310316.l 初始性可给予-内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对于有铜绿假单胞菌危险因素的患者可予抗假单胞的-内酰胺+阿奇霉素或-内酰胺+氟喹诺酮治疗。l 疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸等有抗厌氧菌活性的药物，或联合应用甲硝唑、克林霉素等l 老年有基础疾
9、病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，由于我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产ESBL比例高，经验性治疗可选择哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。经验性抗菌药物应用策略重症HAPHAP和VAPVAP与脓毒症的关系16.Jordi Rello,Critical Care 2008,12(Suppl 6):S2.SevereCAPSevereCAP、HCAP HCAP and HAPand HAPl PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准l 重症肺部感染患者
10、治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗l 第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物小结 患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略 细菌-药物：MDRMDR感染的危害与治疗药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗 药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺部感染及其治疗关注点细菌-患
11、者：重症肺部感染的识别与治疗策略细菌-药物：MDR感染的危害与治疗 药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择&PK/PD用药）肺泡上皮细胞毛细血管壁肺泡-毛细血管屏障的结构图肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键43,4443,44l 肺泡上皮细胞间连接致密，是抗生素进入肺部组织的主要屏障，因此根据血药浓度与MICMIC值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部感染l 肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如-内酰胺类）在肺部的浓度，因而对MICMIC值高的细菌易出现亚治疗浓度，达不到其PK/PDPK/PD目标值43.Marta uLldemolins et al.CHES
12、T 2011;139:12101220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,4443,44l 肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散l抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症感染部位的pH值抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难蛋白连接的程度：仅游离的抗
13、生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度43.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:1210-1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.特性和影响因素按照理化溶解特性抗生素的分类43,4443,4443.Marta uLldemolins et al.CHEST 2011;139:1210 1220.44.TuLien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324.水溶性抗生素：
14、脂溶性抗生素：优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/ELF/血浆浓度比率111 脂溶性抗生素VdVd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例，有较大的VdVd值；主要在肝脏代谢28写在最后写在最后成功的基础在于好的学习习惯成功的基础在于好的学习习惯The foundation of success lies in good habits 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
