1、重症肺部感染诊治策略南昌世界人口死因世界人口死因感染性疾病感染性疾病32.7%32.7%“人类正出于世界性人类正出于世界性传染性疾病的边缘传染性疾病的边缘任何国家都不能幸任何国家都不能幸免免”（WHO总干事布伦特总干事布伦特兰女士兰女士)感染与挑战感染与挑战10/21/2022 肺部感染现状与面临的问题肺部感染现状与面临的问题10/21/2022肺部感染现状肺部感染现状 10/21/2022近年来显著增多近年来显著增多 HIV/AIDS 恶性肿瘤放化疗恶性肿瘤放化疗 器官移植器官移植 免疫系统疾病免疫系统疾病 社会人口老龄化社会人口老龄化 肺部感染现状肺部感染现状10/21/202202040
2、60801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990抗生素时代肺炎抗生素时代肺炎死亡率明显下降死亡率明显下降10/21/20221928年年Alexander Fleming发现青霉发现青霉素，素，1941年正式作为药物应用于临年正式作为药物应用于临床，标志抗生素时代的开始床，标志抗生素时代的开始1944年发现链霉素，年发现链霉素，1952年红霉素年红霉素问世问世;6070年代后，年代后，-内酰胺及喹内酰胺及喹诺酮类开发和应用，抗生素诺酮类开发和应用，抗生素“大爆大爆发发”。目前投入市场超过。目前投入市场超过200种种10
3、/21/202210/21/2022 ertapenem tigecyclin daptomicin linezolid telithromicin quinup./dalfop.cefepime ciprofloxacin aztreonam norfloxacin imipenem cefotaxime clavulanic ac.cefuroxime gentamicin cefalotina nalidxico ac.ampicillin methicilin vancomicin rifampin chlortetracyclin streptomycin pencillin G p
4、rontosil The development of anti-infectives Development of anti-infectives 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 10/21/202210/21/2022不适当抗生素治疗是死亡的危险因素之一附加损害（Collateral Damage）=抗生素治疗对生态学产生的不良影响。Development of anti-infectives同济大学附属十院 殷少军同济大学附属十院 殷少军同济大学附属十院 殷少军VAP致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例CPIS 6，诊断HAPBlo
5、od pressure(systolic 90 or diastolic 60 mm Hg)Fewer Antibiotics to Address Increased Resistance同济大学附属十院 殷少军即“一步到位”同济大学附属十院 殷少军同济大学附属十院 殷少军Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S345*Based on specific mental assessment or person,time,or place disorientationTransference of vanA gene from E.faecalis to
6、S.aureus10/21/2022New Resistant BacteriaMutationsXXSusceptible BacteriaResistant BacteriaResistance Gene TransferAntibiotic resistance:genetic events10/21/2022由于选择作用而发生的耐药由于选择作用而发生的耐药Sanders CC,Sanders WE.J Infect Dis 1986;154:792-800自发性突变发自发性突变发生于缺乏药物生于缺乏药物选择的敏感菌选择的敏感菌群内，群内，药物治疗药物治疗由于经过药物治疗由于经过药物治疗
7、敏感菌株已灭绝，敏感菌株已灭绝，突变菌株被选择突变菌株被选择,在治疗过程中，在治疗过程中，耐药性逐渐出现耐药性逐渐出现临床表现临床表现.耐药克隆株耐药克隆株在曾经敏感在曾经敏感的菌群内生的菌群内生长长,10/21/2022Methicillin(oxacillin)-resistantStaphylococcus aureusVancomycin-resistantenterococciNon-Intensive Care Unit PatientsIntensive Care Unit PatientsSource:National Nosocomial Infections Surveil
8、lance(NNIS)SystemNosocomial Antimicrobial Resistance10/21/2022CommunityAcquired MRSA CA strains genetically and clinically different than HAMRSA CAMRSA Type IV SCCmec Resistance to betalactams,erythromycin Sensitive to septra,clindamycin10/21/20223rd generation cephalosporin-resistant Klebsiella pne
9、umoniaeFluoroquinolone-resistant Pseudomonas aeruginosaNon-Intensive Care Unit PatientsIntensive Care Unit PatientsSource:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)SystemNosocomial Antimicrobial Resistance10/21/2022Kollef,Lee E.家庭静脉治疗（包括抗菌素药物）Switching after susceptibility resultschlortetracy
10、clin合理应用抗菌药物的一些提法应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理CommunityAcquired MRSAPatient score重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素过高热（39 ）或体温不升（36 ）Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 年龄（65岁）1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000存在抗生素药物的不恰当使用。CURB-65评分：意义抗生素治疗的计划外结果先前90d内接受过抗菌药物1944年发现链霉素，1952年红霉素问世;6070年代后，-内酰胺及喹诺
11、酮类开发和应用，抗生素“大爆发”。4109/L,11109/L上海地区上海地区ESBLs发生率逐年上升发生率逐年上升Percent%10/21/2022上海大肠埃希菌对上海大肠埃希菌对FQ耐药性持续增高耐药性持续增高%美国、英国、加拿大美国、英国、加拿大 1996:0%-1.0%北欧、中欧、南欧北欧、中欧、南欧 1998:0.2%-0.14%10/21/2022耐药耐药10/21/2022 抗菌药物使用误区！抗菌药物使用误区！1 1抗菌药物应用指针太松抗菌药物应用指针太松2 2过度应用过度应用 重复使用重复使用 过大剂量使用过大剂量使用 过长时间使用过长时间使用 过多联合使用过多联合使用3 3
12、对抗菌药物了解不足对抗菌药物了解不足 抗菌活性抗菌活性 抗菌谱抗菌谱 药代药效特征药代药效特征 毒副反应毒副反应4 4受不良社会风气影响受不良社会风气影响10/21/2022国内外研究资料提示国内外研究资料提示 抗生素耐药是一种自然现象；抗生素耐药是一种自然现象；抗生素滥用而成为一个公共卫生问题；抗生素滥用而成为一个公共卫生问题；存在抗生素药物的不恰当使用。存在抗生素药物的不恰当使用。耐药耐药10/21/2022 耐药菌株杀手耐药菌株杀手 耐药机制耐药机制10/21/2022ESBLs染色体染色体AmpC酶酶质粒质粒AmpC酶酶碳青霉碳青霉烯酶烯酶SSBL？21 21世纪耐药的危险信号！世纪耐
13、药的危险信号！10/21/2022“由于由于耐药性耐药性的发展，在治的发展，在治疗感染性疾病中，我们已经疗感染性疾病中，我们已经快没有可以选用的抗生素了。快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是我们现在的主要任务只能是预防。预防。”Alasdair Geddes教授教授（国际感染性疾病协会主席）（国际感染性疾病协会主席）10/21/2022Right Antibiotic抗假单孢菌活性碳青霉烯同济大学附属十院 殷少军肺炎严重程度的评价方法 CURB65评分系统存在抗生素药物的不恰当使用。2004),2003-2005(Bosso 2005).Resistance Gene Trans
14、fer同济大学附属十院 殷少军 年龄（65岁）应该将重症肺炎提高到sepsis的高度来认识和进行临床相应处理norfloxacin重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416同济大学附属十院 殷少军Kollef,Lee E.延误恰当抗生素治疗时间-死亡率增加Sanders CC,Sanders WE.重症肺炎最初经验性治疗必须准确应用抗生素(40.同济大学附属十院 殷少军10/21/2022FDA=Food and Drug Administration.Available at:http:/www.extending
15、thecure.org/downloads/ETC_FULL.pdf.Accessed April 30,2007.Source:1983-2002(Spellberg et al.2004),2003-2005(Bosso 2005).Fewer Antibiotics to Address Increased Resistance161410864201983-198712NewAntimicrobials Approved1988-19921993-19971998-20022003-2005Antibacterial Agents Approved by FDA,1983-2005Fe
16、wer New Antibiotics Are Being Brought to Market as More Companies Leave the Anti-Infectives Business10/21/2022Hip replacementOrgan transplantsCancer chemotherapyIntensive careCare of preterm babies Modern Medicine Is Not Possible Without Effective Antimicrobials10/21/202210/21/2022合理应用抗菌药物的一些提法合理应用抗
17、菌药物的一些提法3R：Right Patient Right Time Right Antibiotic3D：Drug Dose Duration10/21/2022整合概念：优化抗菌治疗整合概念：优化抗菌治疗Right Patient （有指征的病人）（有指征的病人）Right Antibiotic （合适的抗生素）（合适的抗生素）Dose （剂量及其分配，即方案）（剂量及其分配，即方案）Duration （疗程、包括开始时间）（疗程、包括开始时间）Miximal Clinical Outcome（尽可能好的临床结果）（尽可能好的临床结果）Minimal Resisitance （尽可能低的
18、耐药）（尽可能低的耐药）2R+2D+2M 2 RDM10/21/202210/21/2022肺部感染？肺部感染？10/21/2022重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准 次要标准次要标准3 3条条呼吸呼吸3030次次/分分PaO2/FiO2 250PaO2/FiO2 250多肺叶浸润多肺叶浸润意识障碍意识障碍 尿毒症尿毒症BUN20mg/dLBUN20mg/dL血血WBC 4000/mm3WBC 4000/mm3血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3体温（深部）体温（深部）367 mmol/L(20 mg/dL)+1espiratory rate 30 breaths/min+1
19、lood pressure(systolic 90 or diastolic years+1*Based on specific mental assessment or person,time,or place disorientationPatient scoreRecommended treatment site0 1Outpatient2Hospital room admissionHospital room or admission10/21/2022重症重症肺炎肺炎评分：意义评分：意义10/21/2022重症重症VAPVAP诊断标准诊断标准1.1.意识障碍意识障碍2.2.感染性休克
20、感染性休克3.3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量 50%1.1.过高热过高热（39 ）或体温或体温不升（不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核粒或带状核粒 细胞细胞 0.5x109/L3.3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.4.收缩压收缩压90mmHg5.5.舒张压舒张压60mmHg6.6.肝功能损害（排除基础肝肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）病和药物性损害）诊断：诊断：1 1条主要标准或条主要标准或2 2条次要标准条次要标准主要标准主要标准 次要标准次要标准（中华医学会呼吸病学分会感染学组）（中华医学会呼吸病学分会感染学组）10/21/2022 注意与注意与“类肺炎类肺炎”
21、进行鉴别进行鉴别 充血性心衰，肺栓塞充血性心衰，肺栓塞 急性肺损伤与急性肺损伤与ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎放射性肺炎 血管炎，血管炎，Wegeners肉芽肿肉芽肿 特发性间质性肺炎特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症 结缔组织病肺累及结缔组织病肺累及 肿瘤引起阻塞性肺炎肿瘤引起阻塞性肺炎 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润白血病肺内浸润 结节病结节病10/21/2022使用临床肺部感染评分使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎诊断医院内肺炎CPISCPIS0 01 1
22、2 2气管分泌物气管分泌物 少少多多多且脓性多且脓性胸部胸部X线浸润线浸润无浸润无浸润弥漫弥漫(散在散在)区域区域发热（发热（）36.538.438.538.9 39 或或 36 周围血周围血WBC 4109/L,11109/L11109/L11109/L，且杆状核细胞且杆状核细胞50%PaO2/FiO2(氧合指数氧合指数)240 或或ARDS 240，且，且ARDS气管吸出物细气管吸出物细菌培养菌培养 1种或无种或无1种种1种且革兰染色也能发现种且革兰染色也能发现相同细菌相同细菌1种以上种以上CPIS 6 6，诊断，诊断HAPHAP(Singh N,Rogers P,Atwood C,et
23、al,Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-11)10/21/2022 重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型重症肺炎是严重脓毒血症的一种类型 应该将重症肺炎提高到应该将重症肺炎提高到的高度来认的高度来认识和进行临床相应处理识和进行临床相应处理 Marrie TJ.CAP200110/21/202240重症肺炎如何治疗？重症肺炎如何治疗？临床决策临床决策？10/21/202241重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早：用药早早：用药早准：恰当抗生素准：恰当抗生素狠：重锤猛击狠：重锤猛击稳：安全性稳：安全性10/21/2022延误恰当抗生素治疗时间延误恰当抗生素治疗
24、时间-24小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高小时后才开始恰当治疗的患者死亡率最高Marin H.Kollef,Lee E.Morrow,Michael S.Niederman,et al.Chest 2006;129;1210-1218小时小时死亡率死亡率重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素10/21/2022 重症肺炎需要迅速给予抗生素治疗（重症肺炎需要迅速给予抗生素治疗（Hit fast）对对107例例VAP患者进行前瞻性监测研究发现患者进行前瞻性监测研究发现1 30.8%(33/107)的患者发生起始适当抗生素治疗延迟的患者发生起始适当抗生素治疗延迟
25、(Initially delayed appropriate antibiotic therapy，IDAAT)75.8%IDAAT的发生归因于下达抗生素医嘱延误的发生归因于下达抗生素医嘱延误 院内死亡率院内死亡率IDDAT患者为患者为69.7%；非；非IDDAT患者为患者为28.4%拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机拯救脓毒血症运动指南推荐的抗生素治疗时机2“应在发现严重脓毒血症的第应在发现严重脓毒血症的第1个小时内，在获得适当的培养标个小时内，在获得适当的培养标本后，开始静脉抗生素治疗。本后，开始静脉抗生素治疗。”1Iregui M et al.Chest 2002;122:2622
26、682Dellinger RP et al.Crit Care Med 2004;32:858-873重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素10/21/202230天死天死亡率亡率P0.03延误抗生素经验治疗延误抗生素经验治疗2天天导致死亡率显著增加导致死亡率显著增加100100个个铜绿假铜绿假单胞菌感染单胞菌感染菌血症病人菌血症病人铜绿假单胞菌延误治疗铜绿假单胞菌延误治疗重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素10/21/20222，复发率分别为28.利奈唑烷 或 万古霉素0，差别均无显著性；CommunityAcquired
27、 MRSA1997;156:196-200.同济大学附属十院 殷少军体温（深部）11x109/L或带状核粒Primary Outcomes0，差别均无显著性；同济大学附属十院 殷少军 呼吸频率（30次/分）低血压（收缩压90mmHg，舒张压60mmHg）(40.linezolid同济大学附属十院 殷少军休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）100030806040200病死率病死率(%)301h122334455669912122424363610/21/2022Delay in treatment(hours)from hypotension ons
28、etSurvival(%)Each hour of delay carries 7.6%reduction in survivalKumar,et al.Crit Care Med 2006;34:15891596重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素10/21/2022THE EARLIEST,THE BETTER重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：及早应用抗生素10/21/202248重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早：用药早早：用药早准：恰当抗生素准：恰当抗生素狠：重锤猛击狠：重锤猛击稳：安全性稳：安全性10/21/2022先使用先
29、使用抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗菌谱比较窄、价格比较便宜、抗菌活性弱抗生素抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素如果治疗无效再换用活性更强的抗生素10/21/2022准确应用抗生素准确应用抗生素 有效覆盖根据抗菌谱，正确选择品种；有效覆盖根据抗菌谱，正确选择品种；优化治疗根据优化治疗根据PK/PD选择合适剂量、途径、间隔；选择合适剂量、途径、间隔；重症肺炎治疗策略之一：准重症肺炎治疗策略之一：准10/21/2022HAP初始经验选择抗生素的重要性初始经验选择抗生素的重要性1.Dupont H,et al.Intensive Care Med.2001;27:355-362.2.K
30、ollef MH,et al.Chest.1999;115:462-474.3.Luna CM,et al.Chest.1997;111:676-685.4.Rello J,et al.Am J Respir Crit Care Med.1997;156:196-200.P 0.05P 0.001P 0.001P 0.05123465重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素恰当治疗恰当治疗 N N=8282不恰当治疗不恰当治疗 N N=6969重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素10/21/2022 3个国家的个国家的920例
31、患者例患者（以色列，德国，意大利）（以色列，德国，意大利）319例存在不合理用药例存在不合理用药 30天所有原因病死率天所有原因病死率20%（不合理）（不合理）vs.11%（合理）（合理）Fraser et al.Am J Med 2006;119:970-6重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素10/21/2022不适当抗生素治疗不适当抗生素治疗,n=169适当抗生素治疗适当抗生素治疗,n=486Mac Arthur RD.Clin Infect Dis 2004;38:284288在院病死率在院病死率(%)2030405060010总计总计感染性休克感染性
32、休克革兰阳性革兰阳性球菌球菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷肺炎克雷伯杆菌伯杆菌铜绿假单铜绿假单孢菌孢菌重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素10/21/2022Tumbarello,et al.Antimicrob Agents Chemother 2007;51:19871994Switching after susceptibility resultsp0.001Adequate treatment within a few hoursMortality(%)n=75重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素10/21/2022BA
33、L=支气管肺泡灌洗支气管肺泡灌洗.NS=Not significant.Luna CM,et al.Chest.1997;111:676-685.P.001P=NSP=NS只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率只有在确认致病菌之前选择恰当的治疗才能降低死亡率重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素10/21/2022接受充分治疗的患者死亡率明显低于不恰当治疗和初始恰当治疗延误的患者接受充分治疗的患者死亡率明显低于不恰当治疗和初始恰当治疗延误的患者29%75%58%64%0%25%50%75%100%ATITDIATIT/DIATp=0.009p=0.0
34、07p=0.036死死亡亡率率C.M.Luna,P.Aruj,M.S.Niederman,et al.Eur Respir J 2006;27:158164重症肺炎重症肺炎初始恰当初始恰当治疗延误与不恰当治疗治疗延误与不恰当治疗 死亡率死亡率充分治疗充分治疗不恰当治疗不恰当治疗初始恰当治疗延误初始恰当治疗延误不恰当治疗不恰当治疗/初始恰当治疗延误初始恰当治疗延误10/21/2022Resistance Gene TransferFewer New Antibiotics Are Being Brought to Market as More Companies Leave the Anti-I
35、nfectives Businessresistant Klebsiella pneumoniae1997;156:196-200.抗假单孢菌活性碳青霉烯Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000同济大学附属十院 殷少军同济大学附属十院 殷少军80ml/4h或原无肾染性因素可以解释NS=Not significant.Primary OutcomesKollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000同济大学附属十院 殷少军同济大学附属十院 殷少军faeca
36、lis to S.同济大学附属十院 殷少军319例存在不合理用药TP,et al.有MDR危险因素者初始经验治疗使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎致病菌与经验性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8,Sept 2000重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素10/21/2022重症肺炎重症肺炎最初经验性治疗必须最初经验性治疗必须准确应用抗生素准确应用抗生素 最初经验性抗菌治疗不足最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够覆盖面不够)组病死率明显组病死率
37、明显高于治疗足够组。高于治疗足够组。如果最初经验性抗菌治疗不足，如果最初经验性抗菌治疗不足，即使后来根据培养即使后来根据培养和药敏调整抗生素，和药敏调整抗生素，其病死率仍有增加的危险。其病死率仍有增加的危险。重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素10/21/2022重症肺炎重症肺炎最初经验性抗生素治疗的原则最初经验性抗生素治疗的原则重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素重症肺炎治疗策略之一：准确应用抗生素关注细菌学关注细菌学！10/21/2022重症肺炎常见的重要致病菌重症肺炎常见的重要致病菌10/21/2022 医院获得性肺炎病原菌医院获得性肺炎病原菌10/2
38、1/2022其他7%革兰阳性球菌35%需氧革兰阴性菌58%临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位David R Park.Respiratory Care,2005,50(6):742-765重症肺炎临床重症肺炎临床分离菌特点分离菌特点8.0%7.9%4.1%2.6%3.1%6.0%1.4%9.8%20.0%24.0%2.0%2.0%3.0%3.0%3.0%14.4%10/21/2022David R Park.Respiratory Car
39、e,2005,50(6):742-765不同临床情况下肺炎常见的致病菌不同临床情况下肺炎常见的致病菌病原菌病原菌伴有伴有ARDS 病例数（病例数（%）无无ARDS病例数（病例数（%）革兰阴性菌革兰阴性菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌36（45）86（38）鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌15（19）20（9）嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌7（9）10（4）肠道杆菌肠道杆菌24（30）64（28）嗜血杆菌嗜血杆菌3（4）22（10）其他其他7（9）4（2）革兰阳性菌革兰阳性菌耐甲氧西林金葡菌耐甲氧西林金葡菌34（43）51（23）甲氧西林敏感性金葡菌甲氧西林敏感性金葡菌7（9）45（20）链球菌链球菌16（
40、20）30（13）肺炎球菌肺炎球菌1（1）5（2）肠球菌肠球菌3（4）8（4）凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌2（3）5（2）棒状杆菌属棒状杆菌属1（1）2（1）厌氧菌厌氧菌3（4）4（2）真菌真菌6（8）1（1）伴有伴有ARDS的的VAP患者常见的病原菌患者常见的病原菌10/21/202265关注关注菌菌早：用药早早：用药早准：恰当抗生素准：恰当抗生素狠：重锤猛击狠：重锤猛击稳：安全性稳：安全性10/21/2022 MDR引起引起HAP、HCAP和和VCA的危险因素的危险因素ATS.Am J Respir Care Med 2005;171:38810/21/2022可能病原体可能病原体
41、铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌ESBL(+)ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属不动杆菌属MRSAMRSA嗜肺军团军嗜肺军团军治疗治疗抗假单孢菌活性头孢菌素抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟头孢吡肟,头孢他定头孢他定)或或抗假单孢菌活性碳青霉烯抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南亚胺培南,美罗培南美罗培南)或或派拉西林他坐巴坦派拉西林他坐巴坦环丙沙星环丙沙星 或或 左氧氟沙星左氧氟沙星 或氨基糖苷或氨基糖苷利奈唑烷利奈唑烷 或或 万古霉素万古霉素ATS.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416有有MDRMDR危险因素者初始经验治疗危险因素者初始经
42、验治疗10/21/202268重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早：用药早早：用药早准：恰当抗生素准：恰当抗生素狠：重锤猛击狠：重锤猛击稳：安全性稳：安全性10/21/2022Non-Intensive Care Unit Patients选择针对G-杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹(亚胺培南,美罗培南)或Respiratory Care,2005,50(6):742-765选择针对G-杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹Morrow,Michael S.enterococci同济大学附属十院 殷少军延误恰当抗生素治疗时间-死亡率增加金葡菌 MRSA收缩压90mmHg主要标准 次
43、要标准AAC 2007;51:3510-151997;156:196-200.诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA的万古霉素联合作为最初体温（深部）36Cmortality(per10 000)methicilin最初治疗的基本原则：最初治疗的基本原则：猛击猛击(hitting hard)或称或称“非攀梯式逐步升级非攀梯式逐步升级”(De-Escalation)”(De-Escalation)即即“一步到位一步到位”“重锤猛击重锤猛击”重症肺炎治疗策略之一：狠重症肺炎治疗策略之一：狠10/21/2022 参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。参考过去的抗生素治疗史以评估可能的耐药情况。选择
44、针对选择针对G G-杆菌杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、合用喹 诺酮类或氨基糖苷类诺酮类或氨基糖苷类)和针对和针对MRSAMRSA的万古霉素联合作为最初的万古霉素联合作为最初 经验治疗方案。经验治疗方案。一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。一旦获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。“重锤猛击重锤猛击”10/21/2022联合治疗？联合治疗？单药治疗？单药治疗？“重锤猛击重锤猛击”重症肺炎治疗策略之一：狠重症肺炎治疗策略之一：狠10/21/2022Combination Therapy for SCAPNo shockShockHazard Ratio=1.
45、69(95%CI 1.09-2.60)p=0.01Difference remained if inappropriate initial therapy or deaths in initial 48 hours are excluded 10/21/202273重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略早：用药早早：用药早准：恰当抗生素准：恰当抗生素狠：重锤猛击狠：重锤猛击稳：安全性稳：安全性10/21/2022“附加损坏附加损坏 指的是抗生素治疗造成的指的是抗生素治疗造成的生态学负面作用，即选择出耐药菌以及生态学负面作用，即选择出耐药菌以及发生多重耐药细菌的感染或定殖。发生多重耐药细菌的感染或定殖
46、。”抗生素治疗的计划外结果抗生素治疗的计划外结果Paterson DL.Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S34510/21/2022抗生素过度应用相关性耐药抗生素过度应用相关性耐药第三代头孢菌素或第三代头孢菌素或喹诺酮在喹诺酮在医院中作为医院中作为“主力主力”抗菌抗菌治疗而持续应用？治疗而持续应用？附加损害（附加损害（Collateral Damage）=抗生素治疗对生态学产生的不抗生素治疗对生态学产生的不良影响。包括良影响。包括 对耐药病原菌的选择对耐药病原菌的选择 不期望的多重耐药菌株的定殖或感染不期望的多重耐药菌株的定殖或感染Paterson
47、DL Clin Infect Dis 2004;38:S341S345.应用头孢菌素类和喹诺酮类抗生素可能产生的应用头孢菌素类和喹诺酮类抗生素可能产生的“附加损害附加损害”药物分类药物分类,选择的病原菌选择的病原菌三代头孢菌素类三代头孢菌素类耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌超广谱超广谱内酰胺酶克雷白杆菌内酰胺酶克雷白杆菌耐耐内酰胺类的不动杆菌内酰胺类的不动杆菌艰难梭菌艰难梭菌喹诺酮类喹诺酮类耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐喹诺酮类革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌耐喹诺酮类革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌10/21/202276重症肺炎治疗策略重症肺炎治疗策略短疗程短疗程10/21
48、/2022前瞻性前瞻性,多中心、随机研究初始恰当多中心、随机研究初始恰当治疗治疗 前提下，比较前提下，比较8天天(n=197)vs 15天天(n=204)治疗的临床效果治疗的临床效果28天病死率、复发率相似天病死率、复发率相似短程治疗组短程治疗组 不用抗菌药物时间长不用抗菌药物时间长(p0.001)；再感染者再感染者MDR病原体少；病原体少；(42.1%vs.62%,p=0.04)非发酵菌感染的细菌学失败率高非发酵菌感染的细菌学失败率高 (40.6%vs.25.4%,p=0.06)Chastre et al:JAMA 2003;290:258898.10/21/202210/21/2022谢谢观看！
