1、重症肺炎教学查房主要内容 1.病情介绍 2.疾病相关知识 3.护理措施及健康教育（一）病史介绍苏家成，男，79岁，因“反应差伴言语不清加重半天”入院。患者既往有反复脑卒中病史致右侧肢体偏瘫、言语不清、反应迟钝，生活部分自理。本次于夜间出现烦躁不安，晨起后家人发现其言语含糊不清较前加重，反应迟钝遂急诊入我院。急诊科测血压217/134mmHg，予呋塞米静推后行头颅CT检查示多发性脑梗塞、软化灶、脑退行性改变，拟“脑卒中”于2012.10.13收住我院神经内科。既往有高血压20年、脑梗塞病史20年、脑出血病史2年，肾功能不全病史。病史 2012-10-14患者意识障碍加重，呈浅昏迷状态，呼吸道分泌
2、物增多，发热，体温高达39，双肺呼吸音粗，可及广泛湿罗音及痰鸣音复查血象明显增高，心电图示窦速，窦房传导阻滞，考虑颅内新发梗塞合并吸入性肺炎，病情危重，请我科会诊后转入我科。入科时呼吸急促，颜面潮红，口唇及四肢末端见有紫绀HR 150次/分SPO2 90BP 183/100mmHg，积极配合医生抢救治疗，予口咽通气道应用吸出较多淡血性脓性痰。血气分析示：PO2 52mmHg PCO2 40mmHg 遵医嘱予抗感染、补液、维持内环境稳定、改善脑循环等对症治疗。18:25为检测中心静脉压，指导补液，医生置左锁骨下深静脉一根，深度16cm。病史 2012.10.16血常规：中性粒细胞14.35109
3、/L，白细胞16.43109/L ，中性粒细胞 87.30 ，生化示：尿素氮23.55mmol/L ，肌酐296umol/L ，C-反应蛋白270mg/L ，免疫示：降钙素原21.49mg/L ，尿培养：白假丝酵母菌。治疗上停用生理盐水膀胱冲洗，改碳酸氢钠100ml+NS100ml膀胱冲洗Q8h，继续抗感染、止咳化痰、保护重要脏器、维持内环境稳定、营养支持等。密切监测cvp、血压、血气。病史 2012.10.19主任查房，考虑患者基础疾病多且复杂，短期内甚至不能恢复，肺部感染严重，痰液较多粘稠，为便于气道管理，纠正呼吸衰竭，告知家属相关风险，签字同意后送手术室行气管切开术。复查生化：尿素氮32
4、.2mmol/L，肌酐323umol/L 。10.21 血尿素氮36.02mmol/L肾功能不全加重病史 10.22头颅CT示多发性脑梗塞、脑萎缩，胸部CT示右上肺炎，两肺纤维灶、两侧胸腔少量积液，生化示：氯.108mmol/L，钠148mmol/L,肌酐295.9mmol/L，尿素氮36.02mmol/L，治疗上加用甘油果糖脱水降颅压，促进脑功能恢复，减少氯化钠摄入，换等渗葡萄糖水滴注，纠正高钠高氯血症。10.23间断发热，深静脉置管第9天，今日予拔除，行导管尖端培养及外周静脉血培养，了解是否存在血源性细菌或真菌感染。（二）疾病相关知识 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包
5、括感染、化学、物理和免疫原性损伤。目前，肺炎居死亡原因的第五位。重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。病理生病理生理理临床表现 症状：病初
6、期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达3940，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者12天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性（黄痰）。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸腔积液。严重者气急、紫绀、
7、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重；严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。重症肺炎的重症肺炎的类型类型 社区获得性社区获得性(CAP)(CAP)医院获得性医院获得性(HAP)(HAP)1.ICU 1.ICU获得性肺炎获得性肺炎 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)2.2.免疫抑制宿主肺炎免疫抑制宿主肺炎 3.3.其它：重危患者肺炎其它：重危患者肺炎重症重症CAP诊断标准诊断标准 主要标准
8、主要标准 1.需要机械通气需要机械通气 2.48h内肺部浸润内肺部浸润 增大增大 50%3.脓毒性休克脓毒性休克 4.急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准 1.呼吸呼吸 30/min 2.PaO2/FiO2250 3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累 4.收缩压收缩压90mmHg 5.舒张压舒张压60mmHg诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标条次要标HAP诊断标准与诊断标准与CAP标准相同，标准相同，但呼吸频率改写但呼吸频率改写”需要入住需要入住ICU”重症重症VAP诊断标准诊断标准1.意识障碍意识障碍2.感染性休克感染性休克3.肾功能损害：尿量肾功能损害：尿量 50%1.过高热（过高
9、热（39 ）或体）或体温不升（温不升（36 ）2.Wbc11x109/L或带状核或带状核粒粒 细胞细胞 0.5x109/L3.双肺或多叶病变双肺或多叶病变4.收缩压收缩压90mmHg5.舒张压舒张压60mmHg6.肝功能损害（排除基础肝肝功能损害（排除基础肝病和药物性损害）病和药物性损害）主要标准主要标准次要标准次要标准诊断：诊断：1条主要标准或条主要标准或2条次要标条次要标实验室检查 特异检查：（1）血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。（2）痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。（3）胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润
10、阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。治疗 1 常规处理：保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，定时变换体位。吸氧；卧床休息；密切观察呼吸、脉博、血压的变化。2 对症治疗：有呼吸困难或青紫者应给予吸氧。高热者，用物理降温或退热剂。痰多，粘稠可用化痰药，必要时超声雾化吸入，以利痰液排出。烦躁不安者可用镇静药物等。3 支持疗法：对重症肺炎不能进食者，应予静脉补液。常用5葡萄糖盐水，低分子右旋糖酐平衡液等，年老和心肾功能不全者液量酌减。4 病因治疗抗生素的治疗：肺炎一经诊断应立即开始抗生素
11、治疗，并根据临床表现，x线表现，实验室检查，以及疾病严重程度决定选择适当的抗生素。病毒性肺炎选用病毒唑每日15-20mgkg静滴或肌注5-7天。肺部罗音密集，疑及合并细菌感染，可选用适当抗生素；肺炎球菌肺炎一般选用青霉素每日240480万u每日12次静滴，症状严重或疑有混合感染，可选用新型青霉素，氨基糖甙类抗生素，红霉素及先锋类，一般用药7-10天，或退热3日后停药。在细菌培养结果回报后，可依据药敏试验结果选择相应的抗生素。5 并发症的治疗：中毒症状明显或有明显心功能不全或合并脑水肿，严重喘憋症状，在足量有效的抗生素控制下，可短期应用皮质激素，常用氢化考的松200400mg，或地塞米松1020
12、mg静脉点滴，一般用3-5天。心力衰竭时应严格控制输液量及速度，并选用快速毛地黄制剂，如西地兰0.20.4mg加入50葡萄糖液中静脉注射。少尿、水肿时可给速尿2040mg静脉推注。在顽固性心衰或喘憋症状严重时，可用酚妥拉明10mg静脉点滴，以解除肺小动脉痉挛，加强心肌收缩力，增加心输出量，同时对支气管有轻度扩张作用。重症肺炎合并脑水肿可用利尿剂，20甘露醇每次05一1克kg，每4-6小时静注或静脉快滴，同时可用地塞米松，控制液量以降低颅内压。6 机械通气的使用：重症肺炎出现感染性休克时可并发呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭，应注意根据病情及早考虑气管插管、气管切开、机械辅助呼吸，以保持呼吸道的通畅。护
13、理措施1.病情观察严密监测患者生命体征及神智变化。准确记录出入量，若出现病情变化及时告知医生2.环境的调整 保持病室环境舒适，适宜的温湿度，温度以1828为宜，相对湿度以60%65%为宜。注意患者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发性噪音。3保持呼吸道通畅 吸氧、密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况；抬高床头30o-60”，以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出，及时清除呼吸道分泌物，清醒患者指导进行有效的咳嗽。4发热的护理 发热要采取相应的降温措施。发热可使机体代谢加快，耗氧量增加，使机体缺氧加重，故应监测体温，警惕高热惊厥的发生 5营养及水分的补充 鼓励患者进高热量、
14、高蛋白饮食，并要多饮水。鼻饲患者应定时用温开水冲洗胃管。对禁食患者应加强静脉营养的补充。6.心理护理 对清醒患者做好心理护理，介绍各种检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性，实行定期探视制度，从而缓解患者的心理压力，促进病情尽快恢复 1 积极预防上呼吸道感染，如避免受凉、过度劳累。天气变化时及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。2 减少异物对呼吸道刺激，鼓励病人戒烟。3 适当锻炼身体，增加户外活动，保持生活规律、心情愉快，增强机体抵抗力。增强免疫功能，尤其是呼吸道的抗病能力。4 多进高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物。新鲜水果和蔬菜提供维生素C，能帮助身体抵抗疾病。如果患者胃口欠佳，应多喝果汁以提供能量。在康复期间仍要多喝流质，同时要吃清淡而富营养的食物。多食鱼和蛋则富含维生素A，对保持呼吸道粘膜的健康非常重要。健康教育！健康教育！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢
