1、 2001.2.21神经内科一病房1 患者郭春元，男，患者郭春元，男，6464岁，主岁，主因因“间断头晕间断头晕2 2周，加重周，加重1 1天，神天，神志不清、四肢强直志不清、四肢强直1717小时小时”急诊急诊以以“脑干梗塞脑干梗塞”收入院。收入院。主诉主诉:2 患者患者2 2周前无明显诱因反复发作头晕，无明显头痛，周前无明显诱因反复发作头晕，无明显头痛，不伴恶心呕吐，不伴视物旋转及言语障碍，无肢体活不伴恶心呕吐，不伴视物旋转及言语障碍，无肢体活动障碍及意识障碍、不伴四肢抽搐、发热。每日发作动障碍及意识障碍、不伴四肢抽搐、发热。每日发作1 1次，每次持续次，每次持续3-43-4分钟，症状可自行
2、缓解，患者未予重分钟，症状可自行缓解，患者未予重视。入院前视。入院前1 1天早晨及中午各发作头晕天早晨及中午各发作头晕1 1次，伴视物不次，伴视物不清、行走不稳、耳鸣，时间约清、行走不稳、耳鸣，时间约2 2分钟。遂来我院急诊就分钟。遂来我院急诊就诊，行急诊头诊，行急诊头CTCT示多发脑梗塞，予以扩血管治疗，患示多发脑梗塞，予以扩血管治疗，患者症状消失，回家。入院当天早晨患者突然出现头晕，者症状消失，回家。入院当天早晨患者突然出现头晕，呕吐大量咖啡样物，非喷射样，且行走不稳，迅速出呕吐大量咖啡样物，非喷射样，且行走不稳，迅速出现言语不能、肢体僵直，不伴尿便失禁、肢体抽搐，现言语不能、肢体僵直，不
3、伴尿便失禁、肢体抽搐，急送我院急诊，以急送我院急诊，以“脑干梗塞，应激性溃疡脑干梗塞，应激性溃疡”留观，留观，予以扩血管、脱水、抗炎、抑酸及对症治疗，为进一予以扩血管、脱水、抗炎、抑酸及对症治疗，为进一步治疗收入院。步治疗收入院。现病史现病史:3 高血压、陈旧心肌梗塞史数年，具体用药不高血压、陈旧心肌梗塞史数年，具体用药不详。详。9999年患脑梗塞，未留后遗症。否认糖尿病、年患脑梗塞，未留后遗症。否认糖尿病、手术外伤史、药物过敏史，不吸烟，饮酒史数手术外伤史、药物过敏史，不吸烟，饮酒史数十年（白酒十年（白酒2 2两两/日）。父亲因肺结核去世，母日）。父亲因肺结核去世，母亲健在。高血压、陈旧心肌
4、梗塞史数年，具体亲健在。高血压、陈旧心肌梗塞史数年，具体用药不详。用药不详。9999年患脑梗塞，未留后遗症。否认年患脑梗塞，未留后遗症。否认糖尿病、手术外伤史、药物过敏史，不吸烟，糖尿病、手术外伤史、药物过敏史，不吸烟，饮酒史数十年（白酒饮酒史数十年（白酒2 2两两/日）。父亲因肺结核日）。父亲因肺结核去世，母亲健在。去世，母亲健在。既往史：既往史：4 神志欠清，睁眼状，呼之不应，交流神志欠清，睁眼状，呼之不应，交流不能，刺激后四肢去脑强直。双瞳等，不能，刺激后四肢去脑强直。双瞳等，直径直径=2mm=2mm，光反应迟钝，双眼球分离位，光反应迟钝，双眼球分离位，左眼外下斜视，偶见眼球浮动。双侧面
5、左眼外下斜视，偶见眼球浮动。双侧面纹浅，伸舌不合作，四肢强直样，肌张纹浅，伸舌不合作，四肢强直样，肌张力高，腱反射弱，双侧力高，腱反射弱，双侧Babinskis(+)Babinskis(+)、Pusseps(+)Pusseps(+)，颈软，余查体不合作。，颈软，余查体不合作。入院入院5 入院后予以降纤、抗凝、脱水、降颅压、入院后予以降纤、抗凝、脱水、降颅压、抑酸、抗炎及对症支持治疗。患者病情逐渐稳抑酸、抗炎及对症支持治疗。患者病情逐渐稳定，生命体征平稳，未再吐咖啡样物，四肢强定，生命体征平稳，未再吐咖啡样物，四肢强直发作明显减少，时有强哭，行头直发作明显减少，时有强哭，行头MRIMRI结果支结
6、果支持诊断，加高压氧及针灸治疗。持诊断，加高压氧及针灸治疗。2001-2-172001-2-17患患者出现腹泻、黄色水样便，经化验检查及内科者出现腹泻、黄色水样便，经化验检查及内科会诊考虑为会诊考虑为“急性菌痢急性菌痢”，予以抗炎、补液及，予以抗炎、补液及对症治疗后，腹泻有所缓解，继续目前治疗并对症治疗后，腹泻有所缓解，继续目前治疗并观察患者病情及生命体征变化。观察患者病情及生命体征变化。6 神清、闭锁状态，可以眼部活动交流，神清、闭锁状态，可以眼部活动交流，呼吸平稳，偶可闻鼾音，左眼外下斜视，呼吸平稳，偶可闻鼾音，左眼外下斜视，眼动欠充分，双侧面纹浅，伸舌不出，眼动欠充分，双侧面纹浅，伸舌不
7、出，四肢偶有强直发作，肌张力高，腱反射四肢偶有强直发作，肌张力高，腱反射低，双下肢低，双下肢Babinskis(+)Babinskis(+)、Pusseps(+)Pusseps(+)，颈软，余查体不合作。，颈软，余查体不合作。目前目前 71.1.头头CTCT（2001-1-262001-1-26）：）：右底节、双侧放射冠可见多个点片状低密右底节、双侧放射冠可见多个点片状低密度影，双侧脑室对称扩大，中线结构居中，脑沟裂池增宽加深。度影，双侧脑室对称扩大，中线结构居中，脑沟裂池增宽加深。2.2.头头MRIMRI（2001-2-92001-2-9）：）：双底节、室旁及皮层下可见多发散在斑片双底节、室
8、旁及皮层下可见多发散在斑片状长状长T1T1、长长T2T2信号，边界模糊，脑干内可见片状长信号，边界模糊，脑干内可见片状长T1T1、长长T2T2信号，信号，边界模糊。边界模糊。3.3.头头MRAMRA（2001-2-92001-2-9）：）：右椎动脉及基底动脉未显示，左椎动脉显右椎动脉及基底动脉未显示，左椎动脉显示欠佳。示欠佳。4.4.ECGECG：窦性心律，陈旧下壁心肌梗塞。窦性心律，陈旧下壁心肌梗塞。5.5.便常规（便常规（2001-2-172001-2-17）：棕稀便，）：棕稀便，WBC 120/HPWBC 120/HP，RBC 30/HPRBC 30/HP。6.6.血常规（血常规（200
9、1-2-172001-2-17）：）：WBC 13200/WBC 13200/ulul，N 89.4%N 89.4%，L 7.6%L 7.6%。7.7.血生化（血生化（2001-2-172001-2-17）：）：GluGlu 7.0mol/L 7.0mol/L，BUN 5.7mol/LBUN 5.7mol/L，NaNa+135mol/L 135mol/L，K K+5.3mol/L 5.3mol/L，CLCL+98mol/L 98mol/L。，辅助检查：辅助检查：891011121314151617181920定位诊断：定位诊断：起病前后眩晕、起病前后眩晕、呕吐、耳鸣、行呕吐、耳鸣、行走不稳症状
10、走不稳症状前庭小脑及迷走前庭小脑及迷走神经系统受累神经系统受累四肢瘫、锥体束征、四肢瘫、锥体束征、去脑强直发作去脑强直发作双侧广泛锥双侧广泛锥体束损害体束损害颅神经眼睑以下颅神经眼睑以下双侧运动障碍双侧运动障碍双侧皮质脑干双侧皮质脑干束及核性损害束及核性损害脑干以基底为主的弥漫性损害脑干以基底为主的弥漫性损害基底动脉病变基底动脉病变21定性诊断：定性诊断：起病形式，反起病形式，反复的复的TIA史，史，及症状波动，及症状波动，迅速达到症状迅速达到症状高峰不在缓解高峰不在缓解既往史提示卒既往史提示卒中高危因素中高危因素影响学特点影响学特点 临床经过临床经过高血压动脉硬高血压动脉硬化性血栓形成化性血
11、栓形成性脑梗塞性脑梗塞22 也称脑桥性假性昏迷，由于构音运动不能而缄默，因两侧周围性面瘫而表情淡漠，咽喉肌麻痹而吞咽不能。且四肢无自主活动，被误认为昏迷状态。但患者意识清楚，对疼痛刺激及声音、语言均能感知，并用瞬目及垂直性眼球运动以示意传情。有正常的睡眠周期，脑电图正常。病变部位在桥脑基底部，多因基底动脉血栓形成引起双侧皮质延髓束与皮质脊髓束均被阻断所致。23 去大脑皮质状态去大脑皮质状态无动缄默症无动缄默症闭锁综合症闭锁综合症意识状态意识状态障碍障碍障碍障碍清晰清晰缄默无语缄默无语明显明显明显明显明显明显瞬目及凝视瞬目及凝视无目的性无目的性可追寻目标可追寻目标上下自如、解意传情上下自如、解意传情对光、角膜反射对光、角膜反射存在存在存在存在存在存在咳嗽、疼痛反射咳嗽、疼痛反射存在存在存在存在存在存在咀嚼、吞咽动作咀嚼、吞咽动作可有可有常有常有消失消失睡眠周期睡眠周期有有有有明显明显原始病理反射原始病理反射明显明显常无常无常无常无强直姿势强直姿势去皮质强直去皮质强直对被动运动有抵抗对被动运动有抵抗去脑强直发作去脑强直发作脑电图脑电图低波幅慢波低波幅慢波高波幅慢波高波幅慢波正常正常 24脑干的解剖及影像脑干的解剖及影像252627282930313233343536
