1、阳性乳腺癌诊疗专家共阳性乳腺癌诊疗专家共识识Trastuzumab,the first biological therapy in HER2-positive breast cancer patients in 1997 BiologicalRayter&Mansi.Medical Therapy of Breast Cancer 2003ChemotherapyRadiotherapy 3000 BC 1500s 1800sSurgeryHormonal manipulation 1937 1950 1997阳性乳腺癌诊疗专家共识2乳癌治疗指南乳癌治疗指南/专家共识专家共识 St.Galle
2、n(欧洲欧洲)NIH(美国美国)NCCN(美国美国)19781983 1988 1992 1995 1998 2001 2003200519801985 1990200019962006cNCCN 中国乳癌临床实践指南中国乳癌临床实践指南20062007年年 乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识乳腺癌骨转移临床诊疗专家共识2006中国抗癌协会乳癌专业委员会指南中国抗癌协会乳癌专业委员会指南阳性乳腺癌诊疗专家共识3Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志 2010；2（32）阳性乳腺癌诊疗专家共识4Her
3、-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 已有的循证医学证据和专家共识已有的循证医学证据和专家共识 标准标准 Her-2检测存在的问题和解决方法检测存在的问题和解决方法 Her-2阳性晚期乳腺癌治疗阳性晚期乳腺癌治疗 辅助治疗曲妥珠单抗使用的基本原则辅助治疗曲妥珠单抗使用的基本原则 Her-2阳性乳腺癌新辅助治疗若干问题阳性乳腺癌新辅助治疗若干问题阳性乳腺癌诊疗专家共识5Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 已有的循证医学证据和专家共识已有的循证医学证据和专家共识 标准标准 Her-2检测存在的问题和解决方法检测存在的问题和解决方法 Her-2阳性晚期乳腺癌治疗阳
4、性晚期乳腺癌治疗 辅助治疗曲妥珠单抗使用的基本原则辅助治疗曲妥珠单抗使用的基本原则 Her-2阳性乳腺癌新辅助治疗若干问题阳性乳腺癌新辅助治疗若干问题阳性乳腺癌诊疗专家共识6Prognostic Factors Her-2 首先是预后指标首先是预后指标 Yes,for Every Patient TNM staging histologic grade histologic type hormone receptor status HER-2 expression lymphatic and vascular channel invasionNot Routinelymitotic figur
5、e countsp53Cyclin Eproliferation markersDNA ploidymicrovessel densityEGFRTGF-bcl-2cathepsin DTumor cells in blood/marrowGene expression profiles阳性乳腺癌诊疗专家共识7ASCO Her-2 中华病理学会专家共识中华病理学会专家共识Her-2 检测的标准化检测的标准化阳性乳腺癌诊疗专家共识8Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识1、Her-2是乳腺癌重要的预后指标和靶向是乳腺癌重要的预后指标和靶向Her-2药物药物的预后指标；的预后指标
6、；2、靶向、靶向HER2药物治疗适应症是药物治疗适应症是HER2阳性乳腺癌阳性乳腺癌。3、HER2阳性的定义可以是标准免疫组化（阳性的定义可以是标准免疫组化（IHC）+，或检测原位荧光杂交法（，或检测原位荧光杂交法（FISH）阳性。）阳性。阳性乳腺癌诊疗专家共识9Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识4、如果免疫组化检测显示、如果免疫组化检测显示HER2（+），可以），可以直接判断为直接判断为HER-2阳性；阳性；如果免疫组化检测如果免疫组化检测HER-2(+)，应该再进行，应该再进行FISH检测以明确。检测以明确。如果标准实验室免疫组化检测结果如果标准实验室免疫组化检测结果
7、 HER-2(-)或或HER-2(+)，则判断为，则判断为HER2阴性。阴性。阳性乳腺癌诊疗专家共识10Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 5、HER-2阳性判断也可以通过阳性判断也可以通过FISH或或CISH检检测。在合格实验室进行的测。在合格实验室进行的FISH或或CISH检测，检测，阳性者则可判断为阳性者则可判断为HER-2阳性。如果所得阳性。如果所得结果为临界值，则可以根据免疫组化结果结果为临界值，则可以根据免疫组化结果判断。判断。阳性乳腺癌诊疗专家共识11Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 6、如果患者病情发展不符合如果患者病情发展不符合H
8、ER-2阴性患者特点，阴性患者特点，临床认为有可能是临床认为有可能是HER-2阳性，或者复发转移阳性，或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会，建议进行患者治疗过程中为了争取治疗机会，建议进行HER-2的的重新检测重新检测，可以用原发肿瘤标本，更，可以用原发肿瘤标本，更提倡复发病灶再活检，方法可以用提倡复发病灶再活检，方法可以用IHC或或FISH。阳性乳腺癌诊疗专家共识12Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 已有的循证医学证据和专家共识已有的循证医学证据和专家共识 标准标准 Her-2检测存在的问题和解决方法检测存在的问题和解决方法 Her-2阳性晚期乳腺癌治疗阳性晚期
9、乳腺癌治疗 辅助治疗曲妥珠单抗使用的基本原则辅助治疗曲妥珠单抗使用的基本原则 Her-2阳性乳腺癌新辅助治疗若干问题阳性乳腺癌新辅助治疗若干问题阳性乳腺癌诊疗专家共识13阳性乳腺癌诊疗专家共识14lPhase III trial:paclitaxel+H:Superior RR,TTP and OS,compared to paclitaxel (Slamon D,NEJM 2001)FDA and EMEA approved(Pac+Doc;EU)lRandomized phase II trial:docetaxel+H:Superior RR,TTP,and median OS comp
10、ared to docetaxel(Marty,M,et al,JCO 2005)lPhase IIs of Herceptin with other chemo:Vinorelbine:68%RR(Burstein H,JCO 2003)Gemcitabine:64%RR(Brufsky A,SABC 2004)Capecitabine:77%RR(Xu,SABC 2004)Docetaxel q week:70%RR(Bines J,SABC 2003)阳性乳腺癌诊疗专家共识15Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗原则 1、HER2阳性晚
11、期复发转移乳腺癌，首选治疗应该是含曲妥珠单抗为基础的治疗，根据患者激素受体状况、既往（新）辅助治疗用药情况，选择治疗方案。阳性乳腺癌诊疗专家共识16 HER2阳性复发转移乳腺癌治疗原则阳性复发转移乳腺癌治疗原则 临床研究结果表明，曲妥珠单抗单药治疗临床研究结果表明，曲妥珠单抗单药治疗HER2阳性转移性乳腺癌有一定疗效，但更多阳性转移性乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效果更好。果更好。两项关键性研究，奠定了曲妥珠单抗联两项关键性研究，奠定了曲妥珠单抗联合紫杉类药物做为合紫杉类药物做为HER2阳性晚期乳腺癌一线阳性晚期乳腺癌一线
12、治疗的地位。治疗的地位。阳性乳腺癌诊疗专家共识17Pivotal Phase III Combination Trial(H0468G):Overall Survival In HER2 3+Patients1.00.80.60.40.20051015202530354045501825 40%阳性乳腺癌诊疗专家共识18 HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则阳性复发转移乳腺癌治疗原则蒽环类化疗失败的HER2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西紫杉醇，可以作为首选的一线方案。紫杉类治疗失败的HER2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨等。阳性乳腺癌诊疗专家共识19 曲妥珠
13、单抗治疗疾病进展后继续曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续曲妥珠单抗还是停药曲妥珠单抗还是停药?1、继续用曲妥珠单抗，联合其他化疗、继续用曲妥珠单抗，联合其他化疗 传统细胞毒药物治疗，出现疾病进展意味着需传统细胞毒药物治疗，出现疾病进展意味着需要更换治疗方案。但曲妥珠单抗由于其不同的要更换治疗方案。但曲妥珠单抗由于其不同的作用机制，患者曾经治疗有效而其后出现疾病作用机制，患者曾经治疗有效而其后出现疾病进展时并不一定需要停药。进展时并不一定需要停药。临床前研究显示，持续应用曲妥珠单抗抑制临床前研究显示，持续应用曲妥珠单抗抑制HER2表达有助于控制乳腺癌细胞生长，而停表达有助于控制乳腺癌细胞生长，而停 止
14、曲妥珠单抗，肿瘤生长加快。止曲妥珠单抗，肿瘤生长加快。阳性乳腺癌诊疗专家共识20Multiple lines of trastuzumab provide a survival benefit for women with metastatic breast cancer:results from the Hermine cohort StudylE-C Antoine,J-M Extra,A Vincent-Salomon,L Bergougnoux,F Campana,M Namer on behalf of the Hermine investigatorslClinique Hartm
15、ann,Neuilly-sur-Seine;Institut Paoli Calmettes Marseille;Institut Curie,Paris;Roche,Neuilly-sur-Seine;Centre Azuren de Cancrologie,Mougins,France21Impact of continuing trastuzumab beyond progression on 1st-line MBC therapy:OS from date of progression300515250.00.21.00.80.60.4Months1020Probability4.6
16、Median OS,monthsp value4.695%CI2.8,10.4Extra et al 2006Median follow-up:24.1 monthsTrastuzumab stopped at disease progression21.30.000121.317.8,29.3Trastuzumab continued after disease progression阳性乳腺癌诊疗专家共识22 曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续曲妥珠单抗治疗疾病进展后继续曲妥珠单抗还是停药曲妥珠单抗还是停药?继续用曲妥珠单抗，联合其他化疗继续用曲妥珠单抗，联合其他化疗 HER2阳性乳腺癌曲妥珠单
17、抗联合化疗治疗中阳性乳腺癌曲妥珠单抗联合化疗治疗中出现疾病进展时，可继续保留曲妥珠单抗，而出现疾病进展时，可继续保留曲妥珠单抗，而换用其他联合化疗方案治疗。换用其他联合化疗方案治疗。阳性乳腺癌诊疗专家共识23循证医学 EBM Evidence-Based Medicine 最高等级（最高等级（I 级）级）多研究的汇总分析多研究的汇总分析 最可信最可信 但最难得到但最难得到 最低等级（最低等级（V级）级）专家个人经验和个案报告专家个人经验和个案报告 最不可信最不可信 但又非常重要但又非常重要阳性乳腺癌诊疗专家共识24Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识曲妥株单抗辅助治疗用药时
18、机曲妥株单抗辅助治疗用药时机 推荐AC-TH 不适合蒽环药物的患者可以用 TCH 也可以完成化疗后开始 H 辅助治疗已经结束,处于无病状态的患者可以使用H(HERA)阳性乳腺癌诊疗专家共识25Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识 已有的循证医学证据和专家共识已有的循证医学证据和专家共识 标准标准 Her-2检测存在的问题和解决方法检测存在的问题和解决方法 Her-2阳性晚期乳腺癌治疗阳性晚期乳腺癌治疗 辅助治疗曲妥珠单抗使用的基本原则辅助治疗曲妥珠单抗使用的基本原则 Her-2阳性乳腺癌新辅助治疗若干问题阳性乳腺癌新辅助治疗若干问题阳性乳腺癌诊疗专家共识27原发肿瘤原发肿瘤
19、 粗针穿刺粗针穿刺 ER/HER-2腋窝临床检查阳性腋窝临床检查阳性 细针穿刺细针穿刺腋窝临床检查阴性腋窝临床检查阴性 前哨淋巴结活检前哨淋巴结活检阳性乳腺癌诊疗专家共识28Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识新辅助治疗新辅助治疗 目前有的证据 T+H H+CEF-S H+AT T+H S 正在进行的研究很多 阳性乳腺癌诊疗专家共识29Neoadjuvant trastuzumab in patients with HER2-positive locally advanced breast cancer:primary efficacy analysis of the NO
20、AH trialL Gianni,W Eiermann,V Semiglazov,GM Manikhas,A Lluch,S Tjulandin,A Feyereislova,P Valagussa,J BaselgaThe study is co-sponsored by the Michelangelo Foundation and F Hoffmann-La Roche阳性乳腺癌诊疗专家共识30ATq3w x 3 cyclesTq3w x 4 cyclesCMFq4w x 3 cyclesCMFq4w x 3 cyclesNOAH study designIHC,immunohistoc
21、hemistry;FISH,fluorescence in situ hybridisation;H,trastuzumab(8 mg/kg loading dose then 6 mg/kg);AT,doxorubicin(60 mg/m2),paclitaxel(150 mg/m2);q3w,every 3 weeks;T,paclitaxel(175 mg/m2);q4w,every 4 weeksaHormone receptor-positive patients will receive adjuvant tamoxifenHER2-positive LABC(IHC 3+or F
22、ISH+)HER2-negative LABC(IHC 0/1+)ATq3w x 3 cyclesTq3w x 4 cyclesSurgery followed byradiotherapyaH+ATq3w x 3 cyclesH+T q3w x 4 cyclesH q3w x 4 cycles+CMF q4w x 3 cyclesH continued q3wto week 52(n=115)(n=113)(n=99)Surgery followed byradiotherapyaSurgery followed byradiotherapya19 crossed over to H阳性乳腺
23、癌诊疗专家共识31pCR of primary tumour:intent-to-treat population01020304050With HWithout HHER2 negativePatients,%HER2-positive43%23%17%p=0.29p=0.002阳性乳腺癌诊疗专家共识32EFS:HER2-positive population1.000.750.500.250.0006121824303642Probability,EFSMonthsH+CTCTEvents3652HRa0.56pa0.006Patients115112Median follow-up is
24、 3 yearsaUnadjusted for stratification variables:adjusted HR=0.55,p=0.0062HR,hazard ratio;CI,confidence interval;CT,chemotherapy95%CI0.36-0.85阳性乳腺癌诊疗专家共识33Overall survival:HER2-positive population06121824303642Probability,overall survivalMonthsEvents1722Patients115112HR0.65p0.18Median follow-up is 3
25、 years95%CI0.34-1.23H+CTCT1.000.750.500.250.00阳性乳腺癌诊疗专家共识34Her-2 阳性乳腺癌诊疗专家共识阳性乳腺癌诊疗专家共识新辅助治疗 临床应用时临床应用时,要注意短期的使用可能获得更高的要注意短期的使用可能获得更高的pCR,但并不一定获得更长的无病生存但并不一定获得更长的无病生存,更难以确更难以确定定OS的改善的改善,也不能代替后续长期的辅助治疗也不能代替后续长期的辅助治疗 设计方案要谨慎考虑科学性和伦理学原则设计方案要谨慎考虑科学性和伦理学原则阳性乳腺癌诊疗专家共识35新辅助治疗后的新辅助治疗后的术后辅助治疗问题（七）术后辅助治疗问题（七）
26、HER-2阳性乳腺癌患者如果术前新辅助治疗未用阳性乳腺癌患者如果术前新辅助治疗未用过曲妥珠单抗，术后辅助推荐曲妥珠单抗治疗。过曲妥珠单抗，术后辅助推荐曲妥珠单抗治疗。术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，术后辅术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，术后辅助推荐曲妥珠单抗，治疗总疗程助推荐曲妥珠单抗，治疗总疗程 1年。年。阳性乳腺癌诊疗专家共识36多学科合作多学科合作 共享资源共享资源 为患者服务为患者服务BC patientsBC patients资源共享资源共享DoctorDoctor传统病理传统病理免疫组化免疫组化分子病理分子病理HE/IHC HE/IHC FISHFISH阳性乳腺癌诊疗专家共识37在循证医学时代倡导个体化治疗 循证医学定义：循证医学定义：“谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的谨慎、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据最好研究证据，结合临床医生的个人专业技，结合临床医生的个人专业技能和多年能和多年临床经验临床经验，考虑患者的经济，考虑患者的经济承受能承受能力和意愿力和意愿，将这三者完美结合，做出治疗决，将这三者完美结合，做出治疗决策。策。”Prof Prof David Sackett (循证医学之父循证医学之父）阳性乳腺癌诊疗专家共识38谢谢阳性乳腺癌诊疗专家共识39
