1、臀部生殖器疱疹HSV II型感染症 注意：与复发性带状疱疹鉴别 流行病学 常见的性传播疾病 发病率：近20年来呈显著增加的趋势 很难确切判断在我国的流行状况 传染途径：皮肤/粘膜的直接接触传染 高危因素：经济条件差 性活跃人群、不安全性行为 性伴有感染史 HIV感染：屏障破坏、病毒相互作用 HSV类型：HSV-1感染增加 HSV-1-40%的女性肛门生殖器疱疹HSV感染在美国的发病情况临床分类 初发性生殖器疱疹 first episode of genital herpes 复发性生殖器疱疹 recurrent genital herpes 亚临床HSV激活 subclinical react
2、ivation of HSV 特殊类型的生殖器疱疹 新生儿疱疹 疱疹性宫颈炎 疱疹性直肠炎初发性生殖器疱疹 定义：首次出现临床表现者 原发性生殖器疱疹（首次感染）非原发性初发生殖器疱疹 特点：潜伏期214天 全身症状和局部症状发生率高 病程长、皮损较重、分布部位 较为广泛，可发生在生殖器外 全身症状：发热、头痛、全身不适 肌肉酸痛等，局部疼痛、瘙痒 和排尿困难等 皮损：红斑基础上迅速发展为水疱 糜烂和溃疡，溃疡可持续5-14天 复发性生殖器疱疹 复发频率：平均3-4次/年 全身症状：少、轻，皮损局限，病程短 典型皮损：前驱症状：局部瘙痒、烧灼感、刺痛、隐痛、麻木感和会阴坠胀感等 皮损：数目较少
3、，集簇小水疱、糜烂或浅表溃疡，分布不对称，疼痛、瘙痒、烧灼感。病程常为6-10天 不典型皮损：非特异性红斑、点状糜烂、裂隙、硬结（或疖肿）、毛囊炎、溃疡、包皮红肿渗液等，确诊需要病毒学证据 病史：临床绝大多数为复发性生殖器疱疹，可无原发病史亚临床HSV激活 概念：指HSV体内被激活后无症状和体征的患者，但可以排毒 部位：无症状排毒可同时发生在几个解剖部位如阴道、子宫颈和直肠，能从外观正常完整的皮肤和粘膜上分离出病毒 危害：传染性伴，70%的传染发生在无症状排毒期的性接触，且女性比男性更容易被传染 诊断：亚临床HSV激活可依据抗原检测、病毒分离和PCR检测病毒DNA等进行判断特殊类型的生殖器疱疹
4、 新生儿疱疹：临床表现：生后3-28天出现症状 吸吮无力、昏睡、发热、抽搐、惊厥或发生皮损，可出现结膜炎、角膜炎，可伴有黄疸、紫绀、呼吸困难、循环衰竭以至死亡 传播途径：新生儿疱疹几乎均由分娩时经产道接触感染 分型：局限型、中枢神经系统型和播散型 新生儿疱疹特殊类型的生殖器疱疹 疱疹性宫颈炎：表现为粘液脓性宫颈炎：宫颈充血、脆性增加，水疱、糜烂、坏死 疱疹性直肠炎：多见于男性同性性行为者 临床表现：肛周水疱或溃疡，肛门部疼痛、里急后重、便秘和直肠粘液血性分泌物，常伴发热、全身不适、肌痛等病原学检查 细胞培养 抗原检测 核酸检测 血清抗体检测病原学检查：细胞培养金标准:单纯疱疹病毒细胞培养阳性
5、敏感度性与皮疹所处阶段有关 水疱95%溃疡70%结痂30%原发性生殖器疱疹复发病原学检查：抗原检测 取材：皮损或宫颈分泌物 方法：酶联免疫吸附试验或免疫荧光 目的：检测HSV抗原 缺点：不能区分HSV-1和HSV-2 适用：疑似HSV感染但又无皮损或皮损不典型时，可借助抗原检测鉴别亚临床HSV激活或不典型生殖器疱疹病原学检查：核酸检测此项检测应通过相关机构认定后方可开展 取材：皮损或宫颈分泌物，方法：聚合酶链反应法（PCR）目的：检测HSV DNA 优点：敏感性高 意义：同抗原检测 缺点：检测条件要求较高、价格较贵、假阳 性率高病原学检查：血清抗体检测本项检测多用于流行病学调查和回顾性临床分析
6、方法：酶联免疫吸附试验或Western杂交目的：检测血清中型特异性抗体，优点：用于区别HSV1和HSV2感染，也可以作为生殖器疱疹临床辅助诊断意义：IgG：曾经感染、保护作用 IgM：近期感染缺点：因血清学检测受包括感染状况、方法学限性等多种因素影响，不能单独作为生殖器疱疹的确诊依据，需结合临床综合分析 诊断标准 诊断线索：不安全性行为、自身或性伴感染史、典型的临床表现 确诊标准：不安全性行为，自身或性伴感染史、典型或不典型的临床表现、病原学检查证实HSV感染病原学检查的金标准：单纯疱疹病毒细胞培养阳性，HSV血清学抗体阳性不能作为确诊的依据鉴别诊断 硬下疳（一期梅毒）软下疳 白塞（Behce
7、t）综合征 带状疱疹 接触性皮炎 固定型药疹 Reiter病 念珠菌病 治 疗 治疗目标 患者教育 系统治疗 局部治疗治疗目标 生殖器疱疹缺乏根治的方法Once you have genitals herpes you have it for the REST of your life 治疗目的：-缓解症状-减少复发-减少排毒从而减少传染-减轻患者的心理负担患者教育 尚无明确证据表明生殖器疱疹，尤其是复发性生殖器疱疹会致癌、影响生育、或致胎儿畸形 为了性伴的健康，应告知对方自己患有生殖器疱疹，取得其谅解，建议对方尽快就诊以明确是否被传染，没有感染者应及时采取必要的预防措施 鼓励患者与性伴同时治
8、疗 对于妊娠患者，尚无明确证据证实HSV可通过血液或羊水感染胎儿患者教育：生殖器疱疹与妊娠 新生儿可以发生疱疹病毒感染，发生率低（1/1400-30000名产妇）；发生时间 85%分娩时 10-15%分娩后（与母亲无关）5宫内 危险因素 初发感染 生殖器部位活动性损害 70新生儿单纯疱疹病毒感染发生在其母亲无症状发作期间 分娩前药物抑制疗法的作用是有限的安德鲁斯临床临床皮肤病学（第十版）p385-387患者教育：生殖器疱疹与妊娠 妊娠期，生殖器HSV感染，特别是原发感染可能对新生儿是有危险的；宫内感染常常引起流产或早产，或皮肤疤痕、眼睛受累以及神经损害的发生是有可能的，但相当罕见患者教育：生殖
9、器疱疹与宫颈癌 尚无证据表明，HSV2DNA和衣原体DNA与宫颈腺癌细胞基因组有整合，并非是HPV协同致癌分子系统治疗：间歇治疗 发作时给予抗病毒药物 推荐在出现前驱症状或皮损出现24h内开始用药 阿昔洛韦200mg，口服，每日5次，共5天 阿昔洛韦400mg，口服，每日3次，共5天 伐昔洛韦500mg，口服，每日2次，共5天 伐昔洛韦300mg，口服，每日2次，共7天 泛昔洛韦250mg，口服，每日3次，共5天*对于初发性生殖器疱疹，治疗剂量不变，疗程延长至10天 系统治疗：长期抑制治疗 对于发作频繁（每年发作次数6次）的患者，可采用长期抑制疗法，其目的在于减少服药期间的发作次数，降低传染性
10、，减轻患者心理压力 但尚无证据表明抑制疗法可以有效阻止停药后复发 参照国外指南及用药经验推荐方案：阿昔洛韦400mg，口服，每日2次；或 伐昔洛韦500mg，口服，每日1次长期抑制治疗的价值 长期抑制疗法10年，可以显著减少复发的频率 可以减少50%复发患者的传播 可以减少95%无症状亚临床排毒 长期治疗安全性有保障安德鲁斯临床临床皮肤病学（第十版）p385-387方案举例长期抑制疗法：伐昔洛韦500mg，口服，每日2次 12月 第3月 每日1次 第4月 隔日1次 维持46月系统治疗：特殊人群的治疗 新生儿疱疹的治疗：新生儿发生HSV感染，特别是播散性感染早期静脉给予抗病毒治疗阿昔洛韦（每次5
11、mg/kg），每8小时一次。症状控制后，可考虑口服治疗维持系统治疗：特殊人群的治疗 孕妇使用抗病毒治疗要权衡利弊，并充分得到孕妇的知情并同意 可选择的药物包括阿昔洛韦和伐昔洛韦 正在接受长期抑制治疗的女性有意向或已经怀孕，建议停止抗病毒治疗，并确认还没有出现的胎儿畸形系统治疗：特殊人群的治疗妊娠患者状况妊娠患者状况建议治疗方案建议治疗方案初发生殖器疱疹的孕妇口服阿昔洛韦400mg tid；有严重并发症而可能危及生命者，应静脉滴注阿昔洛韦。频繁复发或新近感染的孕妇生殖器疱疹患者在妊娠最后4周近足月时，连续口服阿昔洛韦以减少活动性损害，从而降低剖宫产率。既往有复发性生殖器疱疹病史，但近足月时无任何
12、复发迹象的孕妇可不进行阿昔洛韦治疗有活动性皮损或有发作前驱症状的孕妇在无禁忌症的前提下，可于破膜之前进行剖宫产术对无活动性皮损的孕妇患者可从阴道分娩，但分娩后要对其新生儿是否出现发热、昏睡、吃奶时吸吮无力、抽搐或发生皮损进行密切监测局部治疗 可采用生理盐水或3%硼酸溶液清洗 可外用3%和阿昔洛韦霜、1%喷昔洛韦乳膏等 要保持患处清洁、干燥 单独给予局部治疗的疗效远逊于系统性用药关于复发 诱发因素：过度饮酒、辛辣食物、疲劳、感冒、焦虑、紧张、月经等 减少和预防措施：规律的生活习惯，适当体育锻炼，良好的心理状态和避免诱发因素 病毒类型：生殖器HSV-2感染较HSV-1感染者易复发 病程：随着病程的
13、延长，部分患者复发有减少的趋势 性伴及其一般人群的预防 传染源：现症患者、亚临床或无症状排毒患者，以亚临床或无症状排毒患者为主 避免不安全性行为、全程使用安全套、对患病性伴及时治疗：对有效预防性伴及其一般人群的感染十分重要，而不是取决于性伴有无生殖器疱疹症状 使用安全套并非完全能预防HSV感染新生儿感染的预防 关键：预防孕妇在妊娠后期，特别是分娩前6周内，获得生殖器HSV的感染 对于易感的孕妇，在妊娠期间应避免与有HSV感染、疑似感染及感染状态不明的性伴发生无保护的生殖器及口腔的性接触 若在妊娠后期感染生殖器疱疹，建议考虑行剖宫产以及可以作阿昔洛韦预防性治疗。方法是：阿昔洛韦20mg/kg.d，静脉滴注，每8小时一次，疗程为10-21天 许多新生儿出现症状较晚，最长可在分娩后6周。对于分娩时未出现症状的孕妇，可考虑经阴道分娩，且避免使用器械协助分娩，并严密观察新生儿至6周龄有关生殖器疱疹与妊娠 HSV IgM 反复三次阳性 暂不妊娠 HSV IgG 阳性 机体有抗体保护 母亲妊娠期首次感染HSV所产婴儿HSV发病率50%妊娠晚期可行病毒培养 连续2次阴性可以自然分娩谢 谢谢谢谢谢
