1、甲状腺功能减退症2甲状腺功能减退症定义定义o甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidismhypothyroidism，简称甲减）是由各种原因引起的甲状腺简称甲减）是由各种原因引起的甲状腺激素（激素（THTH，thyroid hormonethyroid hormone）合成、）合成、分泌或生物效应不足所致的一种全身性分泌或生物效应不足所致的一种全身性低代谢综合征低代谢综合征3甲状腺功能减退症分类分类o根据病变部位分类根据病变部位分类原发性甲减（原发性甲减（primary hypothyroidism)primary hypothyroidism)甲状腺腺体本身病变引起甲状腺
2、腺体本身病变引起95%95%病因：自身免疫、甲状腺手术和病因：自身免疫、甲状腺手术和131131I I治疗治疗4甲状腺功能减退症中枢性甲减（中枢性甲减（central hypothyroidism)central hypothyroidism)继发性甲减继发性甲减垂体性甲减：垂体外照射、大腺瘤、颅咽管瘤、产垂体性甲减：垂体外照射、大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血后大出血三发性甲减（三发性甲减（tertiary hypothyroidismtertiary hypothyroidism）（下丘脑性（下丘脑性周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征）周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征）5甲状腺功能减退症Hypo
3、thalamic-pituitary-thyroid feedback systemHypothalamic-pituitary-thyroid feedback system 6甲状腺功能减退症o根据病因分类根据病因分类n药物性药物性n手术后手术后n131131I I治疗后治疗后n特发性特发性n垂体或下丘脑肿瘤手术后垂体或下丘脑肿瘤手术后7甲状腺功能减退症o根据甲减程度分类根据甲减程度分类n临床甲减（临床甲减（overt hypothyroidism)亚临床甲减（亚临床甲减（subclinical hypothyroidism)8甲状腺功能减退症病因及发病机制o原发性（primary)甲减n
4、获得性：桥本氏甲状腺炎、甲亢131I治疗后、甲状腺全切或次全切除术后n甲状腺激素合成障碍：缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多、药物诱发n先天性：甲状腺不发育、孕妇缺碘 o继发性(secondary)甲减或垂体性甲减n垂体肿瘤、手术或放疗后，Sheehan综合症9甲状腺功能减退症病因及发病机制o三发性（tertiary)或下丘脑性甲减n肿瘤、慢性炎症或嗜酸性肉芽肿n头部放疗或颅脑手术后o甲状腺激素不敏感综合征(Resistance to Thyroid Hormone)n垂体和周围组织联合不敏感型n选择性外周对甲状腺激素不敏感型10甲状腺功能减退症患病率患病率p 普通人群普通人群 0.8-1.0%0.
5、8-1.0%（女性较男性多见）（女性较男性多见）p 新生儿新生儿 1 170007000p 青春期甲减发病率降低青春期甲减发病率降低 成年期后患病率上升成年期后患病率上升 且随年龄增加而增加且随年龄增加而增加p 原发性甲减原发性甲减 95%95%p TSH TSH缺乏导致的甲减缺乏导致的甲减 5%5%11甲状腺功能减退症临床表现临床表现p 低基础代谢率症群低基础代谢率症群 p 粘液性水肿面容粘液性水肿面容p 皮肤皮肤 p 精神神经系统精神神经系统 p 肌肉和关节肌肉和关节 p 心血管系统心血管系统 12甲状腺功能减退症临床表现临床表现p 消化系统消化系统 p 内分泌系统内分泌系统 p 血液系统
6、血液系统 p 血脂代谢血脂代谢 p 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷 13甲状腺功能减退症临床表现临床表现o 低基础代谢率症群低基础代谢率症群n疲乏疲乏n行动迟缓行动迟缓n嗜睡嗜睡n记忆力减退记忆力减退n注意力不集中注意力不集中n体温偏低体温偏低14甲状腺功能减退症临床表现临床表现o粘液性水肿粘液性水肿n表情淡漠、面容虚肿苍白表情淡漠、面容虚肿苍白n皮肤陈旧性象牙色、粗糙、少光泽，皮肤陈旧性象牙色、粗糙、少光泽，厚而凉厚而凉n头发干燥、稀疏、脆弱头发干燥、稀疏、脆弱n眉毛、腋毛和阴毛脱落眉毛、腋毛和阴毛脱落n指甲生长缓慢、厚而脆指甲生长缓慢、厚而脆n鼻、唇增厚，言语缓慢、音调低哑鼻、唇增厚，言语缓
7、慢、音调低哑15甲状腺功能减退症临床表现临床表现o精神神经系统精神神经系统 记忆力、智力下降，反应迟钝，嗜睡，精记忆力、智力下降，反应迟钝，嗜睡，精神抑郁，严重者明显的精神症状神抑郁，严重者明显的精神症状o肌肉与关节肌肉与关节 肌软弱乏力，肌肉收缩后弛缓延迟肌软弱乏力，肌肉收缩后弛缓延迟16甲状腺功能减退症临床表现临床表现o心血管系统心血管系统 心动过缓、心界扩大、心音减弱，心包心动过缓、心界扩大、心音减弱，心包积液，血脂高，易并发冠心病积液，血脂高，易并发冠心病o消化系统消化系统 厌食、腹胀、便秘厌食、腹胀、便秘17甲状腺功能减退症临床表现临床表现o内分泌系统内分泌系统 性欲减退，月经增多、
8、延长，不育，性欲减退，月经增多、延长，不育，溢乳，溢乳，SchmidtSchmidt综合征（阿狄森、综合征（阿狄森、T1DMT1DM）18甲状腺功能减退症临床表现临床表现o粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷（myxedema coma）诱因诱因 严重躯体疾病、中断治疗、寒冷、严重躯体疾病、中断治疗、寒冷、感染、手术、使用麻醉剂或镇静药感染、手术、使用麻醉剂或镇静药 表现表现 嗜睡，低温，呼吸、心动缓慢、嗜睡，低温，呼吸、心动缓慢、血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克等或消失，甚至昏迷、休克等19甲状腺功能减退症实验室检查实验室检查o贫血：血红蛋白轻中
9、度降低贫血：血红蛋白轻中度降低THTH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低血功能减低-正常细胞型正常色素性贫血正常细胞型正常色素性贫血月经量增多月经量增多-小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血胃酸减少，维生素胃酸减少，维生素B12B12或叶酸缺乏或叶酸缺乏-巨幼细胞巨幼细胞贫血贫血一 般 检 查一 般 检 查20甲状腺功能减退症实验室检查实验室检查o血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平o血胆固醇、甘油三酯增高血胆固醇、甘油三酯增高 原发性甲减血胆固醇常增高原发性甲减血胆固醇常增高 垂体或下丘脑者胆固醇多正常或偏低垂体或下
10、丘脑者胆固醇多正常或偏低 呆小病患儿多无高胆固醇血症呆小病患儿多无高胆固醇血症一 般 检 查一 般 检 查21甲状腺功能减退症实验室检查实验室检查oTSHTSH升高为原发性甲减的最早表现升高为原发性甲减的最早表现 羊水、脐血或新生儿血羊水、脐血或新生儿血-胎儿、新生儿甲减胎儿、新生儿甲减oT T4 4降低早于降低早于T T3 3下降下降oT T3 3下降仅见于后期或病重者下降仅见于后期或病重者orTrT3 3明显降低明显降低o甲状腺摄甲状腺摄131131I I率降低率降低甲状腺功能检查甲状腺功能检查22甲状腺功能减退症实验室检查实验室检查o血血TSH TSH 原发性增高，继发性降低原发性增高，
11、继发性降低oTRHTRH兴奋试验兴奋试验 垂体性垂体性-不升高；下丘脑性不升高；下丘脑性-延迟升高延迟升高 原发性原发性-基值已增高，刺激后更高基值已增高，刺激后更高o血血T T3 3 、T T4 4 增高，增高，TSHTSH正常或增高，临床无甲正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减用大剂量亢表现，或甲减用大剂量THTH无明显效果者，无明显效果者，提示提示THTH不敏感不敏感o影像学检查如影像学检查如ECTECT、CTCT等等病变部位检查病变部位检查23甲状腺功能减退症实验室检查实验室检查o甲状腺抗体的检测甲状腺抗体的检测o甲状腺病理学检查甲状腺病理学检查病因检查病因检查24甲状腺功能减退症诊断诊
12、断o甲减可能甲减可能n无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳无法解释的乏力、虚弱和易于疲劳n反应迟钝、记忆力和听力下降反应迟钝、记忆力和听力下降n不明原因的浮肿和体重增加不明原因的浮肿和体重增加n不耐寒不耐寒n甲状腺肿大而无甲亢表现者甲状腺肿大而无甲亢表现者n血脂异常血脂异常n无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降无法解释的心脏扩大和心肌收缩力下降25甲状腺功能减退症诊断诊断o甲状腺功能减退的诊断甲状腺功能减退的诊断 临床表现临床表现,T3,T3、T4T4、TSHTSH测定测定o病变部位的诊断病变部位的诊断 TSHTSH、TRHTRH兴奋试验、影像学检查兴奋试验、影像学检查o病因诊断病因诊断 自身抗体测定
13、、细胞学、自身抗体测定、细胞学、影像学检查影像学检查26甲状腺功能减退症诊断诊断p 血清血清TSHTSH增高，增高，FTFT4 4减低，甲状减低，甲状腺性甲减即可诊断腺性甲减即可诊断p 如血清如血清TSHTSH正常或减低，正常或减低，FTFT4 4亦亦减低，考虑为垂体性甲减或下丘减低，考虑为垂体性甲减或下丘脑性甲减，需做脑性甲减，需做TRHTRH试验来区分试验来区分27甲状腺功能减退症亚临床型甲减亚临床型甲减p临床上可无明显甲减表现临床上可无明显甲减表现p血清血清FTFT3 3或或TTTT3 3正常正常p对于甲状腺性甲减，仅表现为对于甲状腺性甲减，仅表现为TSHTSH的升高的升高28甲状腺功能
14、减退症亚临床型甲减亚临床型甲减o患病率患病率 男性男性 2.8-4.4%2.8-4.4%女性女性 7.5-8.5%7.5-8.5%o患病率随年龄增长而增高，患病率随年龄增长而增高，6060岁以岁以上女性达上女性达15%15%30甲状腺功能减退症鉴别诊断鉴别诊断p早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、早期轻症甲减或不典型甲减常伴贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肥胖、水肿，需与其他原因引起的贫血、肾病综合征或特发性水肿相鉴别肾病综合征或特发性水肿相鉴别p 蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳蝶鞍增大，应与垂体瘤相鉴别。伴泌乳者需与垂体泌乳素瘤相鉴别者需与垂体泌乳素瘤相鉴别p 心包积液，需与其他
15、原因的心包积液相心包积液，需与其他原因的心包积液相鉴别鉴别31甲状腺功能减退症鉴别诊断鉴别诊断p低低T T3 3综合征，又称正常甲状腺性病态综合征综合征，又称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick syndrome,ESSeuthyroid sick syndrome,ESS）指非甲状腺疾病原因引起的伴有低指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T T3 3的综合征的综合征ESSESS的发生是由于：的发生是由于：55脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T T4 4向向T T3 3转换减少；转换减少；T T4 4的内环脱碘酶被激活，的内环脱碘酶被激活，T4T4转换
16、为转换为rT3rT3增加增加32甲状腺功能减退症治治 疗疗o对症治疗对症治疗 有贫血者有贫血者 ，根据贫血的原因给予铁剂、，根据贫血的原因给予铁剂、vitB12vitB12、叶酸、稀盐酸等，但必须与、叶酸、稀盐酸等，但必须与THTH合用合用才能取得疗效才能取得疗效o患者对胰岛素、洋地黄、镇静剂、麻醉药较患者对胰岛素、洋地黄、镇静剂、麻醉药较敏感，可诱发昏迷。应慎用敏感，可诱发昏迷。应慎用33甲状腺功能减退症治治 疗疗o替代治疗替代治疗 必须终身替代治疗必须终身替代治疗甲状腺片甲状腺片左旋甲状腺素片（左旋甲状腺素片（L-T4L-T4）左旋三碘甲腺原氨酸（左旋三碘甲腺原氨酸（L-T3L-T3）34
17、甲状腺功能减退症治治 疗疗oL-L-甲状腺素片（甲状腺素片（L-TL-T4 4）L-TL-T4 4是甲减治疗的首选药物是甲减治疗的首选药物在体内可转变为在体内可转变为T3T3作用缓慢持久作用缓慢持久,半衰期半衰期7878天天一般每日口服一次一般每日口服一次35甲状腺功能减退症治治 疗疗oL-L-甲状腺素片（甲状腺素片（L-TL-T4 4）50100ug/50100ug/片片起始剂量：每日口服起始剂量：每日口服2550g 2550g 每每1 12 2周增加周增加25g25g，直到达到最佳疗效，直到达到最佳疗效 维持剂量：为维持剂量：为5050200g/200g/天天 老年患者初始剂量为老年患者初
18、始剂量为12.512.525g/25g/天天,每每4646周增加周增加12.5g/12.5g/天天36甲状腺功能减退症治治 疗疗o 干甲状腺片干甲状腺片 40mg/40mg/片片该药的甲状腺激素含量不恒定，该药的甲状腺激素含量不恒定，T T3 3/T/T4 4比值比值较高，容易导致高较高，容易导致高T T3 3血症血症o L-L-三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（L-TL-T3 3）吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不用于替代治疗用于替代治疗适用于黏液性水肿昏迷的抢救适用于黏液性水肿昏迷的抢救37甲状腺功能减退症治治 疗疗o替代治疗的注意事项替代治疗的注意
19、事项替代治疗为终生性替代治疗为终生性注意替代用量的个体化注意替代用量的个体化替代必须从小剂量开始替代必须从小剂量开始病程长者、病情严重者开始替代时可病程长者、病情严重者开始替代时可加用少量皮质激素加用少量皮质激素38甲状腺功能减退症治治 疗疗o替代治疗的注意事项替代治疗的注意事项替代治疗的目标是替代治疗的目标是TSHTSH和甲状腺激素恢复正和甲状腺激素恢复正常，其中常，其中TSHTSH最为重要，最为重要，定期监测定期监测定期监测体重、心功能和骨密度定期监测体重、心功能和骨密度在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适当加量当加量注意鉴别继发性甲减注意鉴别继发性
20、甲减39甲状腺功能减退症粘液性水肿昏迷的治疗粘液性水肿昏迷的治疗o即刻补充即刻补充THTH静注静注L-T3L-T3，首次，首次40120ug40120ug，5-15ug5-15ug，q6hq6h）静注静注L-T4L-T4，首次，首次100300ug100300ug，每日，每日50ug50ug如无注射剂，可用片剂经胃管给药如无注射剂，可用片剂经胃管给药 L-T3L-T3，20-30ug20-30ug，q46hq46h L-T4 L-T4，首次，首次100200ug100200ug，每日，每日50ug50ug40甲状腺功能减退症粘液性水肿昏迷的治疗粘液性水肿昏迷的治疗o补充肾上腺皮质激素补充肾上腺
21、皮质激素 无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用 开始氢可开始氢可100mg100mg，以后，以后50100mg q68h50100mg q68h 病人清醒后逐渐减量病人清醒后逐渐减量41甲状腺功能减退症粘液性水肿昏迷的治疗粘液性水肿昏迷的治疗o保暖、给氧，保持呼吸道通畅保暖、给氧，保持呼吸道通畅o注意水、电解质、酸碱平衡注意水、电解质、酸碱平衡 输液应慎重，防止水中毒，输液量一输液应慎重，防止水中毒，输液量一般每天般每天6001000ml6001000mlo控制感染控制感染o对症治疗，如抗休克，控制心衰等对症治疗，如抗休克，控制心衰等42甲状腺功能减退症亚临
22、床型甲减治疗亚临床型甲减治疗o血清血清TSH 5-10 mIU/LTSH 5-10 mIU/L的患者的患者 如果患者有甲减的相关症状、高血脂或甲如果患者有甲减的相关症状、高血脂或甲状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的状腺自身抗体阳性，在监测甲状腺功能的情况下，征得患者同意，可试用情况下，征得患者同意，可试用L-TL-T4 4如仅仅如仅仅TSHTSH异常，在患者知情同意的前提异常，在患者知情同意的前提下，暂不给予下，暂不给予L-TL-T4 4治疗，每治疗，每6-126-12个月随访个月随访甲状腺功能甲状腺功能43甲状腺功能减退症亚临床型甲减治疗亚临床型甲减治疗o血清血清TSH 10 mIU/LTSH 10 mIU/L的患者的患者患者知情同意的前提下，给予患者知情同意的前提下，给予L-TL-T4 4治疗治疗起始剂量起始剂量25-5025-50微克微克/天，每天，每6-86-8周检测一周检测一次血清次血清TSHTSH，以调整，以调整L-TL-T4 4的剂量。的剂量。治疗目标治疗目标 使血清使血清TSHTSH恢复至正常恢复至正常
