1、直肠癌直肠癌MRI诊断和评价诊断和评价p直肠癌概述p流行病学p病理类型p治疗n直肠癌MR诊断与术前分期n常规MR扫描（平扫+增强）n弥散加权成像扫描nMR灌注成像的临床应用主要内容主要内容流行病学流行病学近十年结直肠癌发病率逐年攀升p发病率居第三位，仅次于肺癌、胃癌p死亡率居第五位，次于肺癌、肝癌、胃癌、食管癌p上海结直肠癌的发病率65.13/10万 位列第二，仅次于居首位的肺癌p直肠癌占整个结直肠癌的60%-70%p直肠癌男女发病率为 1.4：1p低位直肠癌在直肠癌中所占比例高，约占75%2012年 中国肿瘤登记年报2015年 中国肿瘤登记年报中国结直肠癌发病率与死亡率呈急剧上升趋势直肠癌的
2、临床症状直肠癌的临床症状p早期直肠癌多数无症状p便血n因病变距肛门较近，血色多呈鲜红色或暗红色，往往是血便分离p贫血n当长期慢性失血，超过机体造血的代偿功能时 病人即可出现贫血p大便习惯和性状改变n直肠癌患者大便次数可增多，但每次排便不多，甚至根本没有粪便，只是排出一些黏液、血液，且有排便不尽的感觉p有家族肠癌遗传病史：主要指直系亲属有结直肠癌者p有直肠腺瘤或息肉者p慢性结直肠炎症者，特别是慢性溃疡性结肠炎患者p女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者p长期慢性便秘便血者p长期精神抑郁者直肠癌的高危人群直肠癌的高危人群直肠癌的直肠癌的病理类型病理类型大体分型大体分型p隆起型n肿瘤的主体向肠腔内突起
3、，境界清楚 生长慢，浸润性小，预后较好p溃疡型n肿瘤形成深达或贯穿肌层的溃疡，恶性度高p浸润型n肿瘤向肠壁各层浸润生长，使肠壁增厚，发展快，易致肠梗阻，恶性度高，预后差隆起型溃疡型浸润型p管状腺癌n最常见，癌组织细胞呈管状结构p乳头状腺癌n癌细胞呈粗细不等的乳头状结构p粘液腺癌n癌细胞中存在大量粘液 约占直肠癌10%-20%p腺鳞癌n极少见，由腺癌细胞和鳞癌细胞构成 分化较低管状腺癌乳头状腺癌粘液腺癌腺鳞癌直肠癌的直肠癌的病理类型病理类型组织学分型组织学分型低分化低分化癌细胞分化差，多形性，细胞弥漫分布，核分裂像多见高分化高分化癌细胞分化好，癌巢由大而不规则的腺管组成，排列整齐，高柱状中分化中
4、分化癌细胞分化差，排列不整齐，部分腺管结构，核大、异形直肠癌的直肠癌的病理类型病理类型分化程度分化程度化疗科化疗科外科手术外科手术放疗科放疗科多学科综合治疗多学科综合治疗直肠癌的治疗方法直肠癌的治疗方法p全直肠系膜切除术（Total mesorectalexcision，TME）n1982年由Heald提出n成为直肠癌根治术的金标准n降低局部复发率、提高长期生存率p外科手术发展迅速n低位直肠癌保肛经肛门内镜显微手术（TEM）n腹腔镜+TEM双镜联合直肠癌根治术直肠癌的治疗方法直肠癌的治疗方法外科切除手术外科切除手术p经肛门内镜显微手术（Transanal Endoscopic Microsur
5、gery,TEM）pTEM主要适应n于距肛门4-20cm范围内早期直肠癌 n不能耐受经腹根治性手术的高龄n姑息性手术及有广泛转移病人的局部控制p优点nTEM兼备了内镜、腹腔镜和显微手术的优点 n标本经自然腔道取出，腹部无切口，创伤小 避免了切口相关并发症nTEM直视下定位切缘，减少切缘阳性的发生率直肠癌的治疗方法直肠癌的治疗方法内镜显微手术内镜显微手术p按传统腔镜技术行直肠癌切除术p大多数肿瘤能经镜筒从肛门拖出，避免腹部切口p双镜操作时腹腔与直肠内压力保持稳定，视野暴露清晰 可精确定位肿瘤下切缘，允许腹腔内及肛门内同时操作直肠癌的治疗方法直肠癌的治疗方法腹腔镜腹腔镜+TEM+TEM双镜联合根治
6、术双镜联合根治术p 精准的术前分期是制定直肠癌治疗策略的关键n哪种影像检查能提供最准确的T、N分期？n哪种影像检查能最清晰显示直肠系膜？直肠癌的治疗方法直肠癌的治疗方法精准的术前分期精准的术前分期MRIMRI对直肠癌的诊断优势对直肠癌的诊断优势p软组织分辨率高，在辨别肛周肌肉和器官有无受侵方面占据优势p具有多方位、多参数成像技术，可全面观察直肠癌的发生部位及纵、横向侵犯p能提供生化和解剖信息p多模态MR成像序列包括常规MRI、DWI和动态增强、灌注成像MRIMRI对直肠壁各层解剖分辨率较高对直肠壁各层解剖分辨率较高p直肠上1/3前面和两侧有腹膜,中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹,
7、下1/3无腹膜。直肠壁由内向外依次为粘膜层、粘膜下层、肌层、外膜pMR中，T2WIT2WI最适合识别直肠壁的解剖。粘膜层显示欠均匀，粘膜下层呈高信号（粘膜层和粘膜下层不易区分）；固有肌层为一完整连续的低信号环；外部高信号层代表外膜和直肠周围脂肪，两者无明确分界粘膜层粘膜层粘膜下层粘膜下层内环肌内环肌外纵肌外纵肌外膜外膜直肠肠壁结构的高分辨率直肠肠壁结构的高分辨率MRMR成像成像粘膜层粘膜层粘膜下层粘膜下层内环肌内环肌外纵肌外纵肌外膜外膜T2WI直肠壁内侧线状高信号为粘膜层和粘膜下层（红、绿箭），不易区分；固有肌层为完整连续的低信号环（紫箭）；外部高信号层代表外膜和直肠周围脂肪（蓝箭）MRIMR
8、I能清晰显示直肠系膜能清晰显示直肠系膜p直肠系膜是指包绕直肠周围脏层腹膜和盆筋膜脏层之间的脂肪结缔组织，血管神经，淋巴组织p直肠系膜筋膜是指围绕直肠系膜的脏层筋膜p直肠系膜切除不足和系膜周边切缘癌细胞阳性是局部复发的主要原因p直肠癌患者施行手术治疗还是术前放化疗主要根据直肠系膜受累情况直肠系膜脂肪直肠系膜脂肪MRIMRI能清晰显示直肠系膜能清晰显示直肠系膜(箭箭)、直肠系膜筋膜直肠系膜筋膜(箭箭)MRIMRI能清晰显示直肠系膜能清晰显示直肠系膜直肠直肠MRMR扫描扫描序列序列p常规MRIn横轴位T1WI、T2WI n矢状位和冠状位T2WIpDWIn横轴位EPI-DWIn扩散敏感梯度b=0 s/
9、mm2，b=800 s/mm2p常规增强n横轴位、冠状位、矢状位T1WI 直肠癌直肠癌TNTN分期分期pT：代表原发肿瘤nT1：肿瘤仅限于粘膜或粘膜下层nT2：肿瘤侵及固有肌层nT3：肿瘤穿透固有肌层至浆膜下层 或侵犯无腹膜覆盖的直肠旁组织nT4：肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯周围脏器和组织pN：代表区域淋巴结nN0：无区域淋巴结转移nN1：有13枚淋巴结转移nN2：有4枚及以上区域淋巴结转移直肠癌直肠癌MRMR表现表现pT1WI呈等或略低信号pT2WI呈等或高信号，显示肠壁不均匀增厚；脂肪抑制序列呈等高信号，略低于周围正常直肠壁信号；肿瘤累及肠壁信号不连续pDWI呈明显高信号，相应ADC图呈低信
10、号p增强：可见强化，低于周围正常肠壁，常伴肠腔不规则狭窄；有助于观察肿瘤浸润深度p肠周脂肪或直肠系膜侵犯时，呈现肠壁外毛刺状改变、直肠系膜内条纹影p可有区域淋巴结转移、周围侵犯及远处转移，远处转移以肝转移最多见pT1期：肿瘤信号未超过粘膜下层pT2期：肿瘤信号侵入肌层，肌层与粘膜下层间的分界消失 直肠外膜光整，未侵犯周围系膜pT3期：肿瘤信号穿透肌层，侵入肠周脂肪 直肠外膜呈现毛刺状改变 直肠系膜内见条纹影pT4期：肿瘤信号侵犯邻近器官及组织MRMR直肠癌直肠癌T T分期分期MRIMRI在直肠癌术前分期中的价值在直肠癌术前分期中的价值pMRI评价肿瘤浸润深度敏感性较高，MRI增强在直肠癌术前T
11、分期的灵敏度、特异度及准确率分别为85.7、78.3、83.3pMRI可以评价肠系膜或腹膜后淋巴结，对直肠癌N分期诊断总准确度为61pMRI动态增强结合DWI诊断术前直肠癌T分期的灵敏度、特异度及准确率分别可达98.5、66.7、95.8；对直肠癌N分期诊断总准确度为89.0p因此，MR多序列联合扫描在直肠癌早期诊断及精确术前分期上起着更重要作用(QILI ZHAO,et al.Preoperative diagnosis and staging of rectal cancer using diffusionweighted and water imaging combined with d
12、ynamic contrastenhanced scanning.2014)ERUS唯一优于MR的是可以评估经肛门内镜切除T1期肿瘤的可能性MR能更清晰、更直观表现直肠癌预后特征，比如环周切缘小于1mm，T1-2期、壁外侵犯小于5mm的T3期肿瘤，以及直肠癌的N分期等。男性，52岁，T1N0期，隆起型，管状腺癌II级直肠-乙状结肠交界处肿块，肠腔内肿块，T1WI呈等低信号，直肠系膜内无肿大淋巴结T1WIT1WIT2WI显示呈稍高信号（箭箭）直肠外膜光整、未见明确侵犯肠周脂肪清晰T2WI增强显示癌肿强化，低于正常肠壁，肠壁肌层及外膜较光整，直肠系膜未见明显侵犯，内未见肿大淋巴结增强增强DWIDW
13、I（b=800b=800）癌肿呈明显高癌肿呈明显高信号，癌肿未信号，癌肿未侵及直肠外膜，侵及直肠外膜，肠周脂肪清晰；肠周脂肪清晰；相应相应ADCADC图呈低图呈低信号信号DWI病理：管状腺癌II级肿瘤侵至粘膜下层；上下切缘、基底均未见癌浸润；未见淋巴结转移女性，女性，6565岁岁，T2N0T2N0，隆起型，管状腺癌，隆起型，管状腺癌IIII级级T1WI呈等低信号，直肠系膜内无肿大淋巴结，肠周脂肪清晰T1WIT2WI显示直腔内肿块呈稍高信号（箭箭）,似可见直肠外膜稍毛糙（箭）T2WIDWI（b=800）癌肿呈明显高信号，癌肿未侵及直肠外膜，肠周脂肪清晰；相应ADC图呈低信号DWI增强显示癌肿向腔
14、内隆起，直肠外膜较光整，直肠周围系膜未见明显侵犯病理证实为管状腺癌T2N0期，侵至深肌层；上下切缘、基底均未见癌浸润；未见淋巴结转移T1WIT1WI直肠壁环形直肠壁环形增厚增厚，T1WIT1WI呈等信号呈等信号(箭箭)，直肠系膜内无明显肿大淋巴结直肠系膜内无明显肿大淋巴结男性，67岁，T3N0T3N0，溃疡型，管状腺癌II级T1WIT1WI-fsT2WIT2WI呈等高信号，可见直肠外膜毛刺状改变，肠周脂肪内见条纹影（箭箭）DWI癌肿呈明显高信号，直肠外膜浸润，毛刺状状改变(箭)ADC图呈低信号DWI增强：直肠外增强：直肠外膜明显侵犯、膜明显侵犯、毛糙；直肠系毛糙；直肠系膜内见条纹影膜内见条纹影
15、女性，女性，5353岁，岁，T3N1T3N1，隆起型、管状腺癌，隆起型、管状腺癌IIII级级T1WI直肠壁环形增厚，呈等信号（箭箭）直肠外膜毛刺状改变；直肠系膜内见肿大淋巴结影（箭）T1WIT1WI-fsT2WI呈等信号（箭），可见直肠外膜毛糙、毛刺状改变；直肠系膜内条纹影（箭箭）T2WIDWIDWI癌肿及区域肿大淋巴结呈明显高信号，ADC图低信号；直肠外膜浸润、毛糙；直肠系膜内见肿大淋巴结（箭箭），病理（图）提示区域淋巴结转移增强：直肠系膜内淋巴结肿大、环形强化（箭箭）；直肠外膜明显浸润、毛刺状改变（箭）；直肠系膜内见条纹影（箭箭）男性，男性，7676岁，岁，T3N1T3N1，隆起型、乳头状
16、腺癌，隆起型、乳头状腺癌IIII级级直肠腔内肿块，T1WI呈等信号（箭）直肠系膜内多枚淋巴结（箭）T1WIDWI癌肿呈明显高信号（箭箭）ADC图低信号；直肠系膜内见淋巴结影（箭）DWI增强：直肠系膜内多枚淋巴结肿大、强化（箭箭）；直肠外膜明显浸润、毛糙（箭箭）；直肠系膜内见条纹影（箭箭）病理：乳头状腺癌；肿瘤侵至肠壁外纤维脂肪组织内；3枚淋巴结癌转移男性，男性，3333岁，溃疡型、粘液腺癌岁，溃疡型、粘液腺癌级、级、T3N2T3N2直肠壁环形增厚，T1WI呈等信号，直肠壁外膜浸润，直肠系膜见条纹影及多发淋巴结影（箭）T1WIT1WI-fsT2WIT2WI呈高信号，癌肿边界不清（箭）直肠壁外膜毛
17、糙、模糊，直肠系膜见条纹影及多发淋巴结影（箭）与其他类型直肠癌不一样，本例粘液腺癌DWI呈等信号，ADC图无明显低信号（箭箭）；直肠外膜浸润、毛糙，肠周脂肪模糊（箭箭）增强：直肠系膜内多枚淋巴结肿大、强化（箭箭）；直肠壁外膜明显浸润，直肠系膜内见条纹影（箭箭）病理诊断粘液腺癌；肿瘤浸至肠壁外纤维脂肪组织；4枚区域淋巴结转移男性，男性，7676岁，岁，T4N+T4N+，腺癌（肠镜活检病理、未手术），腺癌（肠镜活检病理、未手术）T1WI直肠壁环形增厚，呈等信号（箭）;直肠系膜内条纹影；直肠系膜筋膜受侵（箭箭）；与前列腺分界不清(箭箭)；T1WIT2WI癌肿稍高信号(箭箭)；可见直肠外膜毛糙，直肠系
18、膜内条纹影（箭）；前列腺受侵（箭）T2WIDWI癌肿呈明显高信号，直肠外膜、直肠系膜、前列腺受侵；ADC图低信号DWI癌肿强化；直肠外膜及肠周脂肪明显浸润、毛糙；前列腺受侵，分界不清；直肠系膜内见较多条纹影（箭）直肠系膜内见多枚淋巴结影（箭）增强增强男性，男性，7979岁，绒毛状腺瘤、小区癌变岁，绒毛状腺瘤、小区癌变(管状腺癌管状腺癌IIII级）级）直肠腔内绒毛状结构，T1WI呈稍高信号（箭）T1WIT1WI-fsT2WI呈稍高信号（箭箭）可见直肠壁局部外膜不连续（箭）T2WIDWI呈明显高信号，ADC图低信号，提示腺瘤恶变DWI绒毛状腺瘤的影像表现：体积较大，广基底，带蒂，绒毛状突起T2WI
19、增强增强增增强强MRIMRI在直肠癌术前在直肠癌术前TNTN分期中起着极其重要的分期中起着极其重要的作用作用p能清晰显示直肠与膀胱、子宫及前列腺等周围组织的关系,对肿瘤的部位、侵犯程度及区域淋巴结情况能做出全面的影像学评价p肿瘤浸润处因弥散受限在DWI图像上呈现明显高信号，对诊断直肠癌具有重要价值pMRI增强扫描有助于观察病变肠壁的外缘及浸润深度，能提高TN分期准确率直直肠肠癌癌M MR RI I灌灌注注成成像像p直肠癌治疗模式有所转换,抑制肿瘤血管生成成为治疗 恶性肿瘤的一种策略，肿瘤新生血管成为研究热点p结直肠癌的术前评估是目前诊治面临的困难p治疗方案的选择n手术治疗、辅助术前放化疗、治疗
20、效果监测pMR灌注成像能反映肿瘤的微血管状态及血流动力学信息MRMR灌注成像灌注成像p动态磁敏感对比增强MR成像：主要应用于神经系统疾病（dynamic susceptibility contrast-enhanced MRI，DSC-MRI）p动脉自旋标记MR成像：主要应用于大脑 （arterial spin labeling MRI，ASL-MRI）p动态对比增强MR成像：应用最广泛 （dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）p采取自由呼吸1.采用T1-vibe 序列行3D 双翻转角(2和15)扫描，计算T1值，扫描参数为TR6.5ms，TE 2.2ms
21、，FOV 320mm260 mm，层厚3 mm，体素1.0 mm1.0 mm3.0mm采用t1_vibe_fs_tra_dyn 序列行DCE-MRI扫描，由高压注射器经肘正中静脉团注对比剂钆喷替酸甲胺（Gd-DTPA），注射剂量0.1 mmol/kg，流速为4mL/s，同时开始扫描，紧接着追加0.9%生理盐水30mL冲洗导管内残留的对比剂，共行35期不间断动态扫描1.扫描参数为TR 6.5 ms，TE 2.2 ms，层厚3 mm，FOV 320mm260 mm，体素1.0 mm1.0 mm3.0 mmMRMR灌注灌注扫描扫描参数参数直肠癌直肠癌MRMR灌注成像灌注成像TICTIC曲线曲线35例
22、直肠癌患者TIC曲线呈型占71.4%(25/35)(图C)型曲线占20%(7/35)(图B)型曲线占8.6%(3/35)(图A)直肠癌直肠癌MRMR灌注成像参数灌注成像参数3535例直肠癌与正常肠壁的灌注参数的比较例直肠癌与正常肠壁的灌注参数的比较直肠癌平均Ktrans及iAUC值均高于正常直肠壁,Ve值低于正常肠壁（P0.05），但两组间平均Kep值没有显著统计学差异ROI1、ROI4分别代表直肠癌肿、正常直肠壁及相应的灌注参数图（箭）结论：直肠癌平均Ktrans及iAUC值均高于正常直肠壁,Ve值低于正常肠壁ROI1、ROI3分别代表直肠癌肿、正常直肠壁及相应的灌注参数图(箭)结论：直肠癌
23、平均Ktrans及iAUC值均高于正常直肠壁,Ve值低于正常肠壁 直肠癌灌注参数与病理特征的关系直肠癌灌注参数与病理特征的关系pT3-4期组直肠癌平均Ktrans及Kep较T1-2期显著升高 N+组直肠癌平均Kep较N0组显著升高（P 0.05）pVEGF阳性表达组的Ktrans、Kep均明显高于VEGF阴性表达组p肿瘤分化程度、脉管侵润、神经周围侵润，与直肠癌MR灌注参数均没有统计学关系T2N0期，管状腺癌T3N1期，管状腺癌KtransKtrans及及KepKep值：值：T3N1期期较较T2N0T2N0期高期高（0.410vs0.219）（1.050vs0.4251.050vs0.425）
24、MRMR灌注参数和肿瘤血管生成的相关性灌注参数和肿瘤血管生成的相关性MR灌注参数中，KepKep与与MVDMVD呈正相关呈正相关（P=0.026），其他的MRI灌注参数与MVD不存在显著的相关性；KtransKtrans与与VEGFVEGF弱、强阳性表达水平弱、强阳性表达水平存在显著正相关正相关关系（P=0.002），其他灌注参数和VEGF的表达水平之间无明显统计学相关性直肠癌VEGF免疫组化染色（x200、x400）显示VEGF表达阳性，胞质呈棕黄色直肠癌CD34免疫组化染色（x100、x200）显示，直肠癌感兴趣区血管丰富MR灌注成像参数能反映肿瘤的血流动力学信息，为临床选择治疗方案及预后具有重要意义；直肠癌MR灌注成像的研究研究有待进一步深入！有待进一步深入！
