1、白细胞减少症的处理白细胞减少症的处理福建医科大学附属协和医院血液科福建医科大学附属协和医院血液科 骆晓峰骆晓峰血细胞的增殖四个阶段血细胞的增殖四个阶段 n1 1、造血干细胞池或祖细胞池。正常情况、造血干细胞池或祖细胞池。正常情况下，约有下，约有95%95%处于静止期。处于静止期。n2 2、增殖池是指处于原始、中幼阶段的细、增殖池是指处于原始、中幼阶段的细胞，具有增殖活性，根据其发育和特征胞，具有增殖活性，根据其发育和特征还可分为不同的阶段。还可分为不同的阶段。n3 3、贮存池（晚幼成熟）此期细胞已经、贮存池（晚幼成熟）此期细胞已经失去增殖活性，不再合成失去增殖活性，不再合成DNADNA，只是贮
2、存，只是贮存和进一步成熟。和进一步成熟。n4 4、指外周血中各类有功能的成熟细胞。、指外周血中各类有功能的成熟细胞。中性粒细胞的细胞动力学中性粒细胞的细胞动力学 定定 义义n1 1、外周血白细胞低于、外周血白细胞低于4.04.010109 9/L/L者称为白细者称为白细胞减少，因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤胞减少，因粒细胞在白细胞中占绝大多数，尤其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性其是中性粒细胞，故白细胞减少通常是因中性粒细胞减少引起，且大多数也表现为中性粒细粒细胞减少引起，且大多数也表现为中性粒细胞比例的降低，因此白细胞减少通常指的是中胞比例的降低，因此白细胞减少通常指的是中性粒细胞的
3、减少。性粒细胞的减少。n2 2、外周血中性粒细胞绝对值在成人低于、外周血中性粒细胞绝对值在成人低于2.02.010109 9/L/L、10-1410-14岁儿童低于岁儿童低于1.81.810109 9/L/L、1010岁以下儿童低岁以下儿童低1.51.510109 9/L/L，称为中性粒细胞减，称为中性粒细胞减少。按 其 减 少 程 度 可 分 为 轻 度（少。按 其 减 少 程 度 可 分 为 轻 度（1.01.0 1.951.9510109 9/L/L），中度（），中度（0.50.50.950.9510109 9/L/L）和）和重度（重度（0.516g/kg/d16g/kg/d时，时，效应
4、增加不明显，而不良反应明显增多。半衰期为效应增加不明显，而不良反应明显增多。半衰期为2 23 3小小时，静脉给药应连续滴注，皮下注射效果和静脉滴注相近。时，静脉给药应连续滴注，皮下注射效果和静脉滴注相近。一般中性粒细胞升高到一般中性粒细胞升高到1.01.010109 9/L/L时可停药。但如果粒细时可停药。但如果粒细胞减少的病因未去除，停药后粒细胞可能迅速下降。胞减少的病因未去除，停药后粒细胞可能迅速下降。n 不良反应：不良反应：G-CSFG-CSF常见的不良反应是骨痛，偶见皮疹、常见的不良反应是骨痛，偶见皮疹、皮肤潮红、恶心和呕吐、肢体、胸部和关节疼痛、发热、皮肤潮红、恶心和呕吐、肢体、胸部
5、和关节疼痛、发热、头痛、心悸，还可见血清头痛、心悸，还可见血清ALTALT、ASTAST、ALPALP、LDHLDH、尿酸和血、尿酸和血肌酐升高，停药后可恢复。另外还难以排除会引起休克的肌酐升高，停药后可恢复。另外还难以排除会引起休克的可能。可能。GM-CSFGM-CSF不良反应较不良反应较G-CSFG-CSF多见，有时可以发生毛细多见，有时可以发生毛细血管渗漏综合征。血管渗漏综合征。n 注意事项：注意事项：G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF有可能刺激白血病细胞有可能刺激白血病细胞增生，因此应用于粒或单核系白血病化疗辅助治疗，以及增生，因此应用于粒或单核系白血病化疗辅助治疗，以及
6、MDSMDS的辅助治疗应谨慎。的辅助治疗应谨慎。G-CSFG-CSF和和GM-CSFGM-CSF有诱发风湿活有诱发风湿活动的可能，应用于继发于结绨组织病的粒细胞减少应谨慎。动的可能，应用于继发于结绨组织病的粒细胞减少应谨慎。小檗胺小檗胺 n别名升白胺，是从小檗属植物根中分离别名升白胺，是从小檗属植物根中分离得到的一种双苄基异喹啉类生物碱，有得到的一种双苄基异喹啉类生物碱，有刺激造血功能及升高末梢血白细胞作用。刺激造血功能及升高末梢血白细胞作用。用于防治肿瘤放化疗以及苯中毒、放射用于防治肿瘤放化疗以及苯中毒、放射性物质、药物等引起的白细胞减少。口性物质、药物等引起的白细胞减少。口服服56112m
7、g，3/日，毒性低，未见日，毒性低，未见不良反应。不良反应。B B族维生素族维生素 n维生素维生素B4B4（6-6-氨基嘌呤）是核酸的组成氨基嘌呤）是核酸的组成成分，有刺激白细胞增生的作用。用于成分，有刺激白细胞增生的作用。用于各种原因引起的白细胞减少，尤其是肿各种原因引起的白细胞减少，尤其是肿瘤放化疗以及苯中毒引起的白细胞减少。瘤放化疗以及苯中毒引起的白细胞减少。用法为用法为10mg 3/10mg 3/日，口服或肌肉注射。日，口服或肌肉注射。其他其他 n肌苷肌苷200200400mg 400mg 口服口服3/3/日或日或200200600mg600mg静滴静滴1 12/2/日；辅酶日；辅酶A
8、 50A 50100U 100U 肌肉注肌肉注射射 1/1/日；鲨肝醇日；鲨肝醇5050100mg 100mg 口服口服3/3/日；日；利血生利血生101020mg 20mg 口服口服3/3/日；以及中医药日；以及中医药等。等。（五）免疫抑制剂（五）免疫抑制剂 n包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、包括糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素环孢素A A、甲氨蝶呤、抗胸腺细胞球蛋白、甲氨蝶呤、抗胸腺细胞球蛋白等，对于免疫介导的中性粒细胞减少有等，对于免疫介导的中性粒细胞减少有效。例如再生障碍性贫血、自身免疫性效。例如再生障碍性贫血、自身免疫性粒细胞减少等。此类患者如果骨髓细胞粒细胞减少等。此类患
9、者如果骨髓细胞的体外培养正常，则有助于预期免疫抑的体外培养正常，则有助于预期免疫抑制剂治疗的疗效。但免疫抑制剂的治疗制剂治疗的疗效。但免疫抑制剂的治疗也有增加感染的危险，如果治疗后中性也有增加感染的危险，如果治疗后中性粒细胞升高不明显应及时停药。粒细胞升高不明显应及时停药。丙种球蛋白丙种球蛋白 n适用于免疫性粒细胞减少症和抗感染治适用于免疫性粒细胞减少症和抗感染治疗，其机制一般认为与暂时封闭网状内疗，其机制一般认为与暂时封闭网状内皮系统及产生抑制自身抗体的独特型抗皮系统及产生抑制自身抗体的独特型抗体有关。用于免疫性粒细胞减少一般每体有关。用于免疫性粒细胞减少一般每日日400mg/kg400mg
10、/kg，连续，连续5 5天，而后视病情给予天，而后视病情给予维持治疗，一般每周维持治疗，一般每周1 1次；用于严重感染次；用于严重感染的辅助治疗一般每日的辅助治疗一般每日200200400mg/kg400mg/kg，连，连续续3 35 5天。应用丙种球蛋白除过敏反应天。应用丙种球蛋白除过敏反应外，可传播丙型病毒性肝炎。外，可传播丙型病毒性肝炎。粒细胞输注粒细胞输注 n已废弃不用已废弃不用脾切除脾切除 n脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓脾切除治疗适用于脾功能亢进，而骨髓功能正常者。也用于治疗自身免疫性粒功能正常者。也用于治疗自身免疫性粒细胞减少，但疗效不肯定。细胞减少，但疗效不肯定。（九）骨髓
11、移植（九）骨髓移植 n严重的伴有反复感染的再生障碍性贫血、严重的伴有反复感染的再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、先天性中性粒细骨髓增生异常综合征、先天性中性粒细胞减少症等，异基因骨髓移植可以使患胞减少症等，异基因骨髓移植可以使患者造血功能恢复，有效的治疗中性粒细者造血功能恢复，有效的治疗中性粒细胞减少。但异基因骨髓移植有较高的移胞减少。但异基因骨髓移植有较高的移植相关死亡率，因此在考虑移植前，必植相关死亡率，因此在考虑移植前，必须认真评估中性粒细胞减少症患者的病须认真评估中性粒细胞减少症患者的病程、发作频率和严重程度，明确骨髓造程、发作频率和严重程度，明确骨髓造血功能衰竭是造成中性粒细胞减少
12、的根血功能衰竭是造成中性粒细胞减少的根本原因，同时排除免疫机制介导的骨髓本原因，同时排除免疫机制介导的骨髓造血功能低下。造血功能低下。各类中性粒细胞减少症的治疗各类中性粒细胞减少症的治疗 n（一）感染相关性中性粒细胞减少症（一）感染相关性中性粒细胞减少症 n 有效的控制感染，是治疗的关键。往往病毒感染常引起粒细胞减有效的控制感染，是治疗的关键。往往病毒感染常引起粒细胞减少，而在粒细胞减少的基础上又容易继发细菌感染，故在检查化验及少，而在粒细胞减少的基础上又容易继发细菌感染，故在检查化验及培养未回报前，常经验性联合给予抗病毒及抗细菌药物。培养未回报前，常经验性联合给予抗病毒及抗细菌药物。n 可口
13、服升白药物，但对于感染原因引起的急性粒细胞减少效果欠可口服升白药物，但对于感染原因引起的急性粒细胞减少效果欠佳，因其起效时间过长。佳，因其起效时间过长。n 粒细胞集落刺激因子：较为常用，尤其适用于伴有发热的中重度粒细胞集落刺激因子：较为常用，尤其适用于伴有发热的中重度粒细胞减少，可有效的升高白细胞，缩短感染治愈时间。粒细胞减少，可有效的升高白细胞，缩短感染治愈时间。n 糖皮质激素：可有效的封闭病毒等介导的免疫性骨髓及中性粒细糖皮质激素：可有效的封闭病毒等介导的免疫性骨髓及中性粒细胞损伤，对于病毒感染引起的粒细胞减少，可明显缩短病程。但由于胞损伤，对于病毒感染引起的粒细胞减少，可明显缩短病程。但
14、由于皮质激素能阻止中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞在炎症部位聚集，皮质激素能阻止中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞在炎症部位聚集，反而降低中性粒细胞在炎症组织中的防御机能，临床上造成血液循环反而降低中性粒细胞在炎症组织中的防御机能，临床上造成血液循环中粒细胞增多的假象，故在感染引起的粒细胞减少中应用要慎重。中粒细胞增多的假象，故在感染引起的粒细胞减少中应用要慎重。n 丙种球蛋白：不仅有利于抗感染治疗，且亦能减轻免疫因素介导丙种球蛋白：不仅有利于抗感染治疗，且亦能减轻免疫因素介导的中性粒细胞减少，但其费用较高。的中性粒细胞减少，但其费用较高。药物相关性中性粒细胞减少症药物相关性中性粒细胞减少症 n 停
15、用可疑药物：尽管治疗药物性粒细胞减少症的最停用可疑药物：尽管治疗药物性粒细胞减少症的最佳治疗是停药，但有时某些临床情况却必须坚持用药，佳治疗是停药，但有时某些临床情况却必须坚持用药，例如抗癫痫药物。对于剂量依赖性药物引起的粒细胞例如抗癫痫药物。对于剂量依赖性药物引起的粒细胞减少，此时可以在严密观察下继续用药或减少用量，减少，此时可以在严密观察下继续用药或减少用量，只要中性粒细胞不低于只要中性粒细胞不低于0.50.510109 9/L/L，并且没有感染迹，并且没有感染迹象，则可坚持用药。随诊期间定时复查骨髓穿刺有利象，则可坚持用药。随诊期间定时复查骨髓穿刺有利于判断病情，指导治疗。于判断病情，指
16、导治疗。n 造血细胞生长刺激因子：对于药物性粒细胞减少效造血细胞生长刺激因子：对于药物性粒细胞减少效果良好，且应用广泛，尤其是化疗药物引起的骨髓抑果良好，且应用广泛，尤其是化疗药物引起的骨髓抑制。制。n 感染治疗：其特殊性在于一些抗菌药物及解热镇痛感染治疗：其特殊性在于一些抗菌药物及解热镇痛药物本身就常引起粒细胞减少，故在应用前应详细询药物本身就常引起粒细胞减少，故在应用前应详细询问患者用药病史，排除其引起粒细胞减少的可能，尽问患者用药病史，排除其引起粒细胞减少的可能，尽量避免应用此类药物如扑热息痛等。量避免应用此类药物如扑热息痛等。同种免疫性新生儿中性粒细胞减少症同种免疫性新生儿中性粒细胞减
17、少症 n是由于胎儿中性粒细胞表面特异性抗原与母体的不合所致。是由于胎儿中性粒细胞表面特异性抗原与母体的不合所致。n 病因及发病机制病因及发病机制n 胎儿中性粒细胞表面特异性抗原（通常是遗传自父亲胎儿中性粒细胞表面特异性抗原（通常是遗传自父亲的的FcRIIIFcRIII同种型）诱导母体产生抗体，然后抗体通过胎同种型）诱导母体产生抗体，然后抗体通过胎盘进入胎儿，发生免疫性中性粒细胞减少。盘进入胎儿，发生免疫性中性粒细胞减少。n 诊断诊断n 临床表现临床表现 病情可轻可重，主要表现为中性粒细胞病情可轻可重，主要表现为中性粒细胞减少引起的感染，以皮肤感染多见。发病率约减少引起的感染，以皮肤感染多见。发
18、病率约2/1 0002/1 000，多数持续多数持续2 24 4个月。个月。n 实验室检查实验室检查 外周血表现为严重的中性粒细胞减少，外周血表现为严重的中性粒细胞减少，其他各系血细胞正常或增多。骨髓增生正常或明显活跃，其他各系血细胞正常或增多。骨髓增生正常或明显活跃，但成熟中性粒细胞减少。但成熟中性粒细胞减少。治疗治疗n如患儿粒细胞明显低下，且出现感染，如患儿粒细胞明显低下，且出现感染，给予抗生素治疗同时，可以考虑应用粒给予抗生素治疗同时，可以考虑应用粒细胞集落刺激因子、输注母体粒细胞或细胞集落刺激因子、输注母体粒细胞或血浆置换疗法血浆置换疗法 甲状腺功能亢进合并粒细胞减少甲状腺功能亢进合并
19、粒细胞减少 n甲状腺功能亢进合并粒细胞减少临床上甲状腺功能亢进合并粒细胞减少临床上十分常见，其中有近十分常见，其中有近1/31/3的患者粒细胞减的患者粒细胞减少出现在甲状腺功能亢进之前，也可同少出现在甲状腺功能亢进之前，也可同时发生或出现在甲亢之后，尤其是应用时发生或出现在甲亢之后，尤其是应用抗甲状腺药物治疗后。粒细胞减少的发抗甲状腺药物治疗后。粒细胞减少的发生与甲状腺激素水平无相关性。其确切生与甲状腺激素水平无相关性。其确切的发病机制尚不完全清楚，可能与基因的发病机制尚不完全清楚，可能与基因易感性、免疫调节异常以及抗甲状腺药易感性、免疫调节异常以及抗甲状腺药物诱导抗中性粒细胞抗体产生有关。治
20、物诱导抗中性粒细胞抗体产生有关。治疗暂无固定模式。疗暂无固定模式。n1.1.如已用抗甲状腺药物，立即停用；已合并感染，给予抗如已用抗甲状腺药物，立即停用；已合并感染，给予抗炎治疗。炎治疗。n2.2.口服利血生、升白胺等升白药物，起效慢，疗效不肯定。口服利血生、升白胺等升白药物，起效慢，疗效不肯定。n3.3.粒细胞集落刺激因子：粒细胞集落刺激因子对甲亢合并粒细胞集落刺激因子：粒细胞集落刺激因子对甲亢合并粒细胞减少有明显疗效，尤其适用于抗甲状腺药物引起的粒细胞减少有明显疗效，尤其适用于抗甲状腺药物引起的严重粒细胞减少，疗效迅速，副作用少，能有效帮助患者严重粒细胞减少，疗效迅速，副作用少，能有效帮助
21、患者度过粒细胞减少，坚持抗甲状腺药物治疗。但其疗效暂时，度过粒细胞减少，坚持抗甲状腺药物治疗。但其疗效暂时，停用后继续抗甲状腺治疗，粒细胞可能再次下降，且费用停用后继续抗甲状腺治疗，粒细胞可能再次下降，且费用较高。较高。n4.4.糖皮质激素：对于糖皮质激素的应用仍有争议，但有报糖皮质激素：对于糖皮质激素的应用仍有争议，但有报道应用激素治疗取得了良好疗效。其作用机制可能是抑制道应用激素治疗取得了良好疗效。其作用机制可能是抑制了自身免疫反应，又能抑制外周组织了自身免疫反应，又能抑制外周组织T4T4向向T3T3转换，阻止甲转换，阻止甲状腺激素释放，降低周围组织对甲状腺激素的反应，从而状腺激素释放，降
22、低周围组织对甲状腺激素的反应，从而能缓解甲亢中毒症状。但其能加重高代谢，增加感染风险。能缓解甲亢中毒症状。但其能加重高代谢，增加感染风险。遗传性、先天性粒细胞减少症遗传性、先天性粒细胞减少症 n多数病人临床经过良好，有的发病数年后完全恢复，多数病人临床经过良好，有的发病数年后完全恢复，但部分病人死于感染。无特殊治疗方法，可积极控制但部分病人死于感染。无特殊治疗方法，可积极控制感染，加强支持疗法，对常见的感染部位如口腔进行感染，加强支持疗法，对常见的感染部位如口腔进行预防性治疗。粒细胞明显低下，或伴有反复严重感染，预防性治疗。粒细胞明显低下，或伴有反复严重感染，可考虑应用粒细胞刺激因子及骨髓移植
23、。可考虑应用粒细胞刺激因子及骨髓移植。n 粒细胞集落刺激因子：发作期短期应用，有助于渡粒细胞集落刺激因子：发作期短期应用，有助于渡过严重粒细胞减少期，更有效的控制感染。也有报道过严重粒细胞减少期，更有效的控制感染。也有报道2 25g/kg/d5g/kg/d或隔日长期应用，取得较好的治疗效果。或隔日长期应用，取得较好的治疗效果。n 骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的动物模型，骨髓移植：骨髓移植已成功治愈本病的动物模型，但因本病随年龄增长，病情可逐渐减轻，而骨髓移植但因本病随年龄增长，病情可逐渐减轻，而骨髓移植风险较大，应用于人类尚需权衡利弊。风险较大，应用于人类尚需权衡利弊。如何降低急粒细胞缺乏
24、症的病死率如何降低急粒细胞缺乏症的病死率 n急性粒细胞缺乏是一种严重的内科急症，以前急性粒细胞缺乏是一种严重的内科急症，以前病死率可达病死率可达80%80%，现由于治疗手段增多，病死，现由于治疗手段增多，病死率虽已降低，但也在率虽已降低，但也在10%10%以上。而严重感染又以上。而严重感染又是急性粒细胞缺乏症死亡的主要原因，急性粒是急性粒细胞缺乏症死亡的主要原因，急性粒细胞缺乏病人能否度过危险期，关键在得力的细胞缺乏病人能否度过危险期，关键在得力的预防感染措施上。如果控制感染，争取到粒细预防感染措施上。如果控制感染，争取到粒细胞回升的机会，则预后良好。只有全方位控制胞回升的机会，则预后良好。只
25、有全方位控制感染，防止感染引起的后患，才能赢得时间提感染，防止感染引起的后患，才能赢得时间提升白细胞总数及粒细胞绝对值，从而使本病得升白细胞总数及粒细胞绝对值，从而使本病得到治疗。到治疗。康复指南康复指南 n一、生活调理一、生活调理 n1 1、注意气候的变化，及时增减衣被，防止感受外邪注意气候的变化，及时增减衣被，防止感受外邪而发病。而发病。n2 2、慎重接触可能引起骨髓抑制的各种理化因素（放慎重接触可能引起骨髓抑制的各种理化因素（放射线、烷化剂等）。射线、烷化剂等）。n3 3、避免过度劳累。避免过度劳累。n二、二、饮食调理饮食调理 n饮食宜清淡而富于营养，忌肥甘厚腻，以防湿生困脾。饮食宜清淡
26、而富于营养，忌肥甘厚腻，以防湿生困脾。急性粒细胞缺乏的感染期，要慎食温补的食物，如辛急性粒细胞缺乏的感染期，要慎食温补的食物，如辛辣、羊肉、虾、蟹等发物。辣、羊肉、虾、蟹等发物。n临床上处在慢性白细胞减少期应进食补益脾、肾、血、临床上处在慢性白细胞减少期应进食补益脾、肾、血、气、阴之品，不宜进食生冷。气、阴之品，不宜进食生冷。预后与转归预后与转归 n本病的预后与粒细胞减少的程度有密切关系，本病的预后与粒细胞减少的程度有密切关系，若是年幼者，可随着年龄的增长，粒细胞减少若是年幼者，可随着年龄的增长，粒细胞减少可能逐渐改善，严重感染者可致死。如因药物可能逐渐改善，严重感染者可致死。如因药物引起的白细胞减少者，尚能及时发现，及时停引起的白细胞减少者，尚能及时发现，及时停药，白细胞减少不严重者，一般经过数周可以药，白细胞减少不严重者，一般经过数周可以恢复。但有的药物如氯霉素、保泰松等可引起恢复。但有的药物如氯霉素、保泰松等可引起较持久的粒细胞减少症，可历经数月至数年，较持久的粒细胞减少症，可历经数月至数年，少数人可达少数人可达2020年以上，一般预后良好。但若粒年以上，一般预后良好。但若粒细胞持久减少，则易发生感染，可导致严重后细胞持久减少，则易发生感染，可导致严重后果，少数患者可发生急性白血病。果，少数患者可发生急性白血病。
