1、HIV相关呼吸道感染相关呼吸道感染英文名称英文名称respiratory tract infection due to HIV2别名别名respiratory infection due to human immunodeficiency virus；艾滋病毒相关呼吸道感染；人类免疫缺陷病毒相关呼吸道感染3类别类别呼吸科/感染性疾病4ICD号号B23.85概述概述人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)又称艾滋病毒。HIV主要侵犯破坏CD4 T细胞，导致机体细胞免疫功能损害，最终并发严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速，发病缓慢，病死率极高。6流行病学
2、流行病学 1.HIV/AIDS流行现状 估计目前全球HIV感染者约600万，至今有1400万AIDS病亡。1998年约有580万新发HIV感染者，较1997年增长约10%。在南部非洲的某些地区，成人中HIV感染者比例高达20%。我国自1985年发现第1例AIDS以来，开始HIV感染率呈较低水平，近5年来HIV传播速度呈现明显增长，1997年全国HIV感染9333例，其中AIDS 281例。HIV感染后未予治疗或干预，则约有50%HIV感染者在10年内发展成为AIDS。由HIV/AIDS所带来的对社会和经济发展的不利影响是极为严重的。7流行病学流行病学1998年全球HIV与其感染的流行情况见表1
3、。2.HIV传播途径 HIV感染的主要传播途径为：性传播：同性恋和异性恋性交均可传播HIV；血液传播：使用不洁的注射器、输血或血制品；母婴传播：孕妇HIV感染后通过胎盘或产后哺育过程中将HIV垂直传播给婴儿；其他：如医护人员护理HIV/AIDS患者；实验操作人员或医务人员不慎被HIV/AIDS患者血液等标本污染的锐器刺伤等。3.HIV/AIDS相关呼吸道感染的病谱与其变迁 1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究。8流行病学流行病学6家医院1064例HIV/AIDS中441例(41%)出现肺部并发症，感染占92%，其中卡氏肺孢子虫(PCP)达85%。1981年作者又报道除
4、PCP外的其他病原体感染增加，包括化脓性细菌性肺炎。20世纪90年代以来在美国推荐SMZco和喷他脒气雾吸入预防PCP获得良效。感染的病谱发生变化，虽然PCP在构成比上仍属首位，但细菌性感染显著增加(表2)。img width=497 height=272 src=9病因病因1984年Murray分析美国心肺和血液研究所主持的多中心研究，HIV是单股正链RNA病毒，RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。10发病机制发病机制HIV是单股正链RNA病毒，RNA基因组、反转录酶和病毒编码蛋白组成其核心。HIV进入体内，其膜糖蛋白pg120极易与辅助性T淋巴细胞(CD4)表面受体相结合，并进
5、入细胞内大量复制、繁殖，破坏辅助T细胞(T4H)；HIV已感染的CD4细胞可融合未感染的CD4受体，形成巨核细胞，使TH细胞数减少。受到HIV感染后，机体可经抗体或非抗体介导的细胞毒性T淋巴细胞杀伤作用，使CD4细胞致死。结果导致CD4细胞下降，功能亦受损伤，如对特异性抗原和非特异性抗原刺激反应下降、辅助B淋巴细胞产生抗体能力降低。11发病机制发病机制HIV同样对机体非特异性防御机制如吞噬细胞吞噬功能、NK细胞有抑制作用。总之，HIV/AIDS者机体的免疫功能尤其细胞免疫机制受到损伤，这是导致机体极易招致感染的主要原因。HIV/AIDS者中肺部感染发病率高，究其原因目前尚不完全清楚。近来研究发
6、现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一，细胞数量未见减少但功能(抗原呈递等)降低；支气管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，Ts升高。HIV病毒负荷量与CD4 细胞耗竭呈线形相关，而血液中CD4 细胞是预测免疫缺陷和肺部机会性感染发生可能性、感染类型与其病原谱的重要指标。12发病机制发病机制HIV/AIDS患者CD4 细胞数量与肺部感染病原体类型密切相关，如鸟-胞内复合分枝杆菌主要见于免疫功能严重受损者CD4 计数50/l。CD4 计数均数与主要肺部感染病原体类型关系详见表3。13临床表现临床表现 1.症状 HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道症状颇为常见，其发生率随着CD4 计数下降而升高，H
7、uang等报道12000例随访患者中咳嗽占27%，呼吸困难占23%，另外发热占9%，总体上说临床表现缺乏诊断特异性，因为HIV感染者其他并发症均可发生咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状。但某些临床症状对于提示诊断线索仍是有帮助的，例如咳嗽的性质需区分是咳黄脓痰还是无痰干咳，前者通常需考虑细菌性肺炎，后者则以PCP多见。Selwyn等研究发现咳黄脓痰作为独立的影响因子的比数比(OR)=2.5，95%CI=1.15.4；P=0.03；相反，干咳支持PCP，其OR=2.1，95%CI=1.04.9，P=0.008。14临床表现临床表现症状持续时间也有一定参考值，肺炎链球菌或流感嗜血杆菌肺嗜血杆菌肺炎常急性起
8、病，症状持续35天，PCP通常亚急性起病，典型症状持续24周。Kovacs等报道HIV并PCP的临床症状持续时间平均为28天。发热和体重下降提示全身性或播散性疾病，如分枝杆菌或真菌感染等。肺外症状有助于诊断，如CD4 200/l时患者出现呼吸系症状与头痛，应考虑新生隐球菌肺炎和脑膜炎。2.体征 HIV并发肺部感染可出现发热、心动过速、发绀。15临床表现临床表现低血压常提示为一种急性病程(如细菌性败血症)。血氧饱和饱和度下降可作为疾病严重的重要指标之一。有报告血氧饱和饱和度是检测PCP的敏感指标，但缺乏特异性。50%PCP肺部体检未见异常。部分患者可闻与吸气性(相)双侧喀啦音。细菌性肺炎可有实变
9、或胸腔积液体征。神志异常且有肺部病变，CD4 200个/l时则考虑新生隐球菌感染；中枢神经系统症状合并肺部异常体征，提示弓形虫感染可能。16并发症并发症并发各种严重的细菌、真菌和(或)病毒性感染。17实验室检查实验室检查 1.HIV感染者并发肺部细菌性感染血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌(如曲菌)感染的危险性明显增加。2.血清LDH PCP时血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高，故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性，相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性
10、差。LDH值与PCP治疗反应与预后相关。18实验室检查实验室检查 3.动脉血气 HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常，如低氧血症、肺泡-动脉血氧分分压差PO2(A-a)加大。二氧化化碳性碱中毒，但缺乏诊断特异性。对于PCP，则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。19其他辅助检查其他辅助检查 1.胸部X线检查 胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索，并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%)，弥漫性相对少见(29%)；多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%，部分患者可并发空洞(1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核
11、分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4 计数有关，总体上看粟粒样改变比例较低，仅占6%9%。若CD4 200/l，空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%；CD4 200390/l，空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%；CD4 400/l，空洞型占63%、非空洞型33%、并发胸腔积液3%，无淋巴结肿大。20其他辅助检查其他辅助检查卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布，间质或混合型改变88%、肺泡型12%、合并囊肿7%和蜂窝样病变4%。巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常，分布大多为双侧，占71%，病变呈网状颗粒状33
12、%、肺泡型22%、结节型11%、并发空洞11%、囊肿6%、胸腔积液33%、淋巴结肿大11%。新生隐球菌肺炎多为弥漫性分布76%，病变呈间质或混合型占76%、肺泡型19%、结节型5%、11%并发空洞、淋巴结肿大11%、胸腔积液5%。2.胸部CT检查 对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。21其他辅助检查其他辅助检查如果大多数结节直径小于1cm，且沿着支气管中心性分布，一般多为肺部机会性感染；如伴有胸腔内淋巴结肿大，且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽。3.镓67肺扫描 对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%)，但缺乏特异性(详见PCP一
13、节)。4.肺功能测试 一氧化化碳弥散量(DICO)是检测PCP十分敏感的指标，但缺乏特异性。如果DLCO正常则PCP的可能性极小。胸片正常或未见变化者，若DLCO少于预计值75%，诊断PCP的敏感性为90%，特异性仅为53%。22诊断诊断 1.HIV感染的线索与其确认 我国已进入HIV感染流行的迅速上升期，而临床医师诊断HIV/AIDS的临床经验和知识相对不足，因此临床上凡遇见表现特殊的感染都应警惕HIV/AIDS的可能，对高危者(同性恋和异性恋有多个性伴侣者、静脉嗜毒史、进口血制品或未经HIV检测的血液输注史、其他性传播性疾病史、高流行国家或地区居留史)尤应警惕，必须采集血清标本送专门防治机
14、构作HIV的筛选和确认试验。2.HIV/AIDS并发下呼吸道感染的实验室检查与辅助检查 (1)血白细胞计数：23诊断诊断HIV感染者并发肺部细菌性感染，血白细胞计数较基础值升高(因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值)，伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌(如曲菌)感染的危险性明显增加。(2)血清LDH：PCP时血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病(如细菌性肺炎和结核)或非肺部疾病时亦可升高，故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性，相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应与预后相关。(3)动脉血气：24诊断诊断HIV感染者并发肺部感染时通常有动
15、脉血气异常，如低氧血症、肺泡-动脉血氧分分压差PO2(A-a)加大，低二氧化化碳性碱中毒，但缺乏诊断特异性。对于PCP，则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。25鉴别诊断鉴别诊断 1.胸部影像学检查 胸部X线检查：胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索，并为诊断步骤选择提供参考。细菌性肺炎以局限性病变多见(71%)，弥漫性相对少见(29%)；多叶病变占54%、间质性和结节性病变分别占17%和10%，部分患者可并发空洞(1%)、胸腔积液(7%)、淋巴结肿大(2%)。肺部结核分枝杆菌感染胸部X线表现特点与外周血CD4 计数有关，总体上看粟粒样改变比例较低，仅占6%9%。若CD4
16、 200/l，空洞29%、非空洞性病变58%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大20%；CD4 200390/l，空洞与非空洞性病变各占44%、并发胸腔积液11%、淋巴结肿大14%；CD4 400/l，空洞型占63%、非空洞型33%、并发胸腔积液3%，无淋巴结肿大。26鉴别诊断鉴别诊断卡氏肺孢子虫肺炎则多为双侧性或弥漫性分布，间质或混合型改变88%、肺泡型12%、合并囊肿7%和蜂窝样病变4%。巨细胞病毒肺炎约有1/3患者胸部X线检查未见异常，分布大多为双侧，占71%，病变呈网状颗粒状33%、肺泡型22%、结节型11%、并发空洞11%、囊肿6%、胸腔积液33%、淋巴结肿大11%。新生隐球菌肺炎多为弥
17、漫性分布76%，病变呈间质或混合型占76%、肺泡型19%、结节型5%、11%并发空洞、淋巴结肿大11%、胸腔积液5%；胸部CT检查：27鉴别诊断鉴别诊断对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。如果大多数结节直径小于1cm，且沿着支气管中心性分布，一般多为肺部机会性感染；如伴有胸腔内淋巴结肿大，且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽；镓67肺扫描：对于HIV/AIDS患者并发PCP诊断有较高敏感性(99%)，但缺乏特异性(详见PCP一节)；肺功能测试：DLCO(一氧化化碳肺弥散)是检测PCP十分敏感的指标，但缺乏特异性。如果DLCO正常则PCP的可能性极小。2
18、8鉴别诊断鉴别诊断胸片正常或未见变化者，若DLCO少于预计值75%，诊断PCP的敏感性为90%，特异性仅为53%。2.病原学检测 确诊HIV/AIDS患者并发肺部感染的病原体，并给予合适准确与时治疗，对降低病死率有重要意义。用于HIV/AIDS并发肺部感染的病原学诊断检测方法选择见表4。29治疗治疗HIV/AIDS肺部各种病原体感染治疗参见各相关章节，其抗微生物治疗与一般患者基本相同，但应注意HIV/AIDS者抗感染化学治疗时毒副反应发生率较高且严重，应密切观察和防范。抗HIV治疗需参照CD4 和病毒含量。若CD4 500/l 和病毒含量每毫升500拷贝者有治疗指征；CD4 500/l和病毒含
19、量500拷贝者是否治疗尚无统一意见，若病人合作则可以治疗；CD4 200/l而病毒含量低于可检测水平者，不治疗，定期复查。最常用治疗方案是两种核苷酸反转录酶抑制剂(NRTIs)和一种蛋白酶抑制剂(PI)，见表5。30治疗治疗img width=555 height=131 src=31预后预后HIV感染者无症状期可达10年以上。进展为AIDS者病死率很高。平均存活期为1218个月。同时合并KS与PCP者病死率最高。1年病死率为50%，三年病死率为80%，病程5年几乎全部死亡。32预防预防HIV/ADIS患者机会性感染的化学预防近年来已积累了一定经验，但仍存在不同观点。表6系美国疾病控制中心制定的预防用药建议，有重要参考价值。img width=554 height=269 src=3334谢谢35
