1、MD R 院内感染诊疗思路MD R 院内感染诊疗思路MD R 院内感染诊细菌耐药已成为全球关注的焦点细菌耐药已成为全球关注的焦点 2011年，世界卫生日主题为年，世界卫生日主题为”抵御耐药性抵御耐药性”2 在全球范围内，在全球范围内，“”“”耐药已成为导致患者发病及死亡的耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因重要原因1“”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面渐减缓，未来可能面临无药可用的局面3新药数量新药数量1983-19871988-19921993-19971998-20022003-20071.2008
2、;197:1079812.3.2009;48:11222022-10-22细菌耐药已成为全球关注的焦点2 0 1 1 年，世界卫生日主题为”抵我国耐药形式严峻我国耐药形式严峻 我国，我国，“”“”耐药菌株检出率高耐药菌株检出率高检出率检出率(%)产大肠埃希菌产大肠埃希菌产肺炎克雷伯菌属产肺炎克雷伯菌属不动杆菌不动杆菌属属*铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌*耐万古霉素屎肠耐万古霉素屎肠球菌球菌*在菌中的检出率在菌中的检出率朱德妹等朱德妹等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2011;11(5):321-32932022-10-22我国耐药形式严峻我国，“”耐药菌株检出率高检出率(%)产大肠我国菌的检
3、出率逐年上升我国菌的检出率逐年上升年份年份参加实验室参加实验室监测株数监测株数革兰阴性菌革兰阴性菌(%)革兰阳性菌革兰阳性菌(%)2005年年8227741524466.9753033.12006年年12338112306268.21074931.82007年年12360012363765.71236434.32008年年12362162518469.51103230.52009年年14436703100271.01266829.02010年年14 478503428271.61356828.42011年年15592874241571.51687228.52012年年1572397520437
4、1.92035428.1 2005-2012年耐药监测结果显示，我国菌的检出率逐年上升，菌的检出率则逐年下降年耐药监测结果显示，我国菌的检出率逐年上升，菌的检出率则逐年下降1、汪复、汪复,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复、汪复.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2008年年;8(1):1-9.3、汪复、汪复 等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等、汪复等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等、汪复等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志
5、.1010;10(5):325-334.6、朱德妹、朱德妹,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品、胡付品,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复、汪复 等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2013;13(5):321-330.42022-10-22我国菌的检出率逐年上升年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)肠杆菌科细菌一直是检出率最高的菌肠杆菌科细菌一直是检出率最高的菌2005年年2006年年2007年年2008年年2009年年2010年年2011年年2012年年总的菌株数总的菌
6、株数排序排序2277433945360013621643670478505928772397革兰阴性菌菌株革兰阴性菌菌株数数799612466126371325916750192894241552043大肠埃希菌大肠埃希菌()124.726.327.626.525.826.928.027.2克雷伯菌属克雷伯菌属()214.71513.814.91616.116.518.5不动杆菌属不动杆菌属()313.712.913.414.415.516.116.016.8铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌()415.220.616.916.415.814.814.214.0肠杆菌属肠杆菌属()84.94.75.25
7、.85.45.76.05.8嗜麦芽单胞菌嗜麦芽单胞菌()95.85.155.25.34.74.54.1大肠埃希菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌肠杆菌属肠杆菌属不动杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属克雷伯菌属1、汪复、汪复,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复、汪复.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2008年年;8(1):1-9.3、汪复、汪复 等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等、汪复等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2009;9(5):321-3
8、30.5、汪复等、汪复等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹、朱德妹,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品、胡付品,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复、汪复 等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2013;13(5):321-330.52022-10-22肠杆菌科细菌一直是检出率最高的菌2 0 0 5 年2 0 0 6 年2 0 0 7肠杆菌中产菌株检出率高肠杆菌中产菌株检出率高2005-2012年耐药监测结果显示肠杆菌中产菌
9、株的检出率高产菌检出率产菌检出率(%)1、汪复、汪复,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复、汪复.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2008年年;8(1):1-9.3、汪复、汪复 等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等、汪复等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等、汪复等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹、朱德妹,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2011;11(5):321-
10、330.7、胡付品、胡付品,等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复、汪复 等等.中国感染及化疗杂志中国感染及化疗杂志.2013;13(5):321-330.2005年年2006年年2007年年2008年年2009年年2010年年2011年年2012年年产大肠埃希菌产大肠埃希菌(%大大肠杆菌肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.3产克雷伯菌属产克雷伯菌属(%肺肺炎克雷伯菌炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.9产奇异变形杆菌产奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌奇异变形杆菌)618.116
11、.416.9165.513.820.762022-10-22肠杆菌中产菌株检出率高2 0 0 5-2 0 1 2 年耐药监测结果显示肠回本溯源回本溯源:诊疗感染性疾病的立足点诊疗感染性疾病的立足点 1.J .2000;6()12021210.2.S,H,U,.J .2000;46:733-739.患者患者药物药物细菌细菌挽救生命挽救生命72022-10-22回本溯源:诊疗感染性疾病的立足点 1 .J .2 0 0从容应对，挽救生命从容应对，挽救生命:始终从三个角度考虑临床治疗方案始终从三个角度考虑临床治疗方案1.J .2000;6()12021210.2.S,H,U,.J .2000;46:7
12、33-739.细菌细菌-患者：是否危及生命患者：是否危及生命细菌细菌-药物：是否存在感染风险药物：是否存在感染风险药物药物-患者：是否依循的原理用药患者：是否依循的原理用药82022-10-22从容应对，挽救生命:始终从三个角度考虑临床治疗方案1 .u关注一：是否危及生命关注一：是否危及生命u关注二：是否存在感染风险关注二：是否存在感染风险u关注三：是否依循的原理用药关注三：是否依循的原理用药“三个关注三个关注”时代，院内感染核心诊疗思路时代，院内感染核心诊疗思路92022-10-22关注一：是否危及生命“三个关注”时代，院内感染核心诊疗思路9肺炎患者风险评估肺炎患者风险评估根据各种评分标准，
13、评估患者是否为重症肺炎根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎临床常用评分标准临床常用评分标准评分标准评分标准1652年代年代19972003主要内容主要内容 20个临床及实验室指标分为个临床及实验室指标分为5个风险等级个风险等级分为轻度，中度，重度分为轻度，中度，重度 5项临床易于观察的评价指标项临床易于观察的评价指标,包括意识，包括意识，尿素，呼吸频率，血压和患者年龄尿素，呼吸频率，血压和患者年龄优点优点可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治可很好的区分患者应接受门诊治疗还是住院治疗疗简单易行简单易行1 .N J.1997;336:243-250.2 .2003;58:377-382.临
14、床医生可采用临床医生可采用65评价标准快速评估肺炎患者病情评价标准快速评估肺炎患者病情 有条件的情况下，可参考评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施有条件的情况下，可参考评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施 102022-10-22肺炎患者风险评估根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎临患者风险评估患者风险评估根据患者临床表现根据患者临床表现/体征，评估是否为重症肺炎体征，评估是否为重症肺炎中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655重症肺炎诊断标准：出现下列征象中重症肺炎诊断标准：出现下
15、列征象中1项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住治疗议收住治疗 意识障碍意识障碍呼吸频率呼吸频率30次次动脉血氧分压动脉血氧分压(2)60 ，2/吸入氧分数值吸入氧分数值(2)300，需行机械通气治疗，需行机械通气治疗动脉收缩压动脉收缩压90 并发脓毒性休克并发脓毒性休克X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大内病变扩大50%少尿少尿:尿量尿量20，或，或80 4 h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗112022-10-2
16、2患者风险评估根据患者临床表现/体征，评估是否为重症肺炎中华重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗起始经验性广谱治疗起始经验性广谱治疗1.J .2005;171:388-416.2.2006,12:4524573.蔡少华蔡少华.中国药物应用及监测中国药物应用及监测.2007;2:1-412定向窄谱治疗定向窄谱治疗 获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生根据微生物培养结果从广谱治疗根据
17、微生物培养结果从广谱治疗转向窄谱治疗转向窄谱治疗 包括治疗适当和治疗充分两个方面包括治疗适当和治疗充分两个方面 为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部位较高的穿透力，必要时可联合治疗给药途径，感染部位较高的穿透力，必要时可联合治疗122022-10-22重症感染患者治疗策略：降阶梯治疗起始经验性广谱治疗1.J起始充分治疗显著降低患者病死率起始充分治疗显著降低患者病死率病死率病死率 .J 2006;27:158-164.起始充分治疗起始充分治疗 24不适当治疗不适当治疗 16
18、治疗延误治疗延误 36不适当治疗治不适当治疗治疗延误疗延误 521999年年-2003年在年在6所阿根廷医院所阿根廷医院76例患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究例患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究*#*P0.01 起始充分治疗起始充分治疗0.05 起始充分治疗起始充分治疗 及起始不适当治疗和及起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降132022-10-22起始充分治疗显著降低患者病死率病死率 .J 2 0 0起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后 .2000;118;146-
19、1551997-1999年对年对492例血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究例血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究 起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间 起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例比例时间时间(天天)P0.001百分比百分比0.009147345147345142022-10-22起始充分治疗加快机体功能恢复，改善预后 .2 0 0 0;u关注一：是否危及生命关注一：是否危及生命u关注二：是否存在感染风险关注二：是否存在感染风险u关注三：是否依循的原理用药关注三：是否依循的原理用药“三个关注三
20、个关注”时代，院内感染核心诊疗思路时代，院内感染核心诊疗思路152022-10-22关注一：是否危及生命“三个关注”时代，院内感染核心诊疗思路1致病菌感染危害严重致病菌感染危害严重一项回顾性队列研究，评估铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响一项回顾性队列研究，评估铜绿假单胞菌感染对菌血症患者临床预后的影响患者百分比患者百分比(%)致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率致病菌感染显著增加患者未充分治疗比例及死亡率P0.0010.003P14天天34(37.4)9(9.9)5.43(2.4212.20)0.001入住入住13(14.3)1(1.1)1.92(1.92117.27)0.0
21、01胃造口术胃造口术/经鼻胃管经鼻胃管29(31.9)10(11.0)3.79(1.728.36)0.001尿路插管尿路插管32(35.2)6(6.6)7.68(3.0219.53)0.001中心静脉内插管中心静脉内插管45(49.5)14(15.4)5.38(2.6710.86)0.001机械通气机械通气15(16.5)1(1.1)17.76(2.29137.59)0.001既往抗菌治疗既往抗菌治疗58(63.7)16(17.6)14天天入住入住插管插管(包括胃造口术包括胃造口术/经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气1 .2012;91(1):1
22、15-21.2 .J 2010;43(4):310316产肠杆菌感染的高危因素产肠杆菌感染的高危因素222022-10-22既往抗菌治疗(尤其是头孢菌素和青霉素治疗)1 .鲍曼不动杆菌感染高危因素鲍曼不动杆菌感染高危因素-1参数参数非非(25)(24)(95)P值值鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植4(16)11(45.8)4.42(1.17-16.92)0.02 感染前住院时间感染前住院时间3(0-50)15.5(0-94)1.04(1.002-1.08)0.008 入住入住3(12)9(37.5)4.40(1.02-18.99)0.04 既往使用抗菌药物既往使用抗菌药物14(56)24(10
23、0)0.001 抗菌药物数量抗菌药物数量2(1-6)4.5(2-9)1.89(1.16-3.07)0.003 经鼻胃管经鼻胃管6(24)16(66.7)6.33(1.81-22.11)0.003 中心静脉插管中心静脉插管3(12)17(70.8)17.81(4.00-79.28)0.001 机械通气机械通气4(16)14(58.3)7.35(1.92-28.14)0.002 评分评分17(4-35)24(14-45)1.11(1.02-1.21)0.005 研究显示，入住，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是鲍曼不研究显示，入住，长期住院，鲍曼不动
24、杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是鲍曼不动杆菌感染的高危因素动杆菌感染的高危因素 S .J .2011;42(3):693-703.一项前瞻性病例分析，评估鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素一项前瞻性病例分析，评估鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素232022-10-22鲍曼不动杆菌感染高危因素-1 参数非(2 5)(2 4)(9 5)P鲍曼不动杆菌感染高危因素鲍曼不动杆菌感染高危因素-2参数参数病例组病例组(63)对照组对照组(63)(95)P值值鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植17(27.0)3(4.7)7.99(2.1-30.6)0.002近期接受抗菌治疗近期接
25、受抗菌治疗58(92.1)44(69.8)6.10(1.2-29.9)0.026抗菌药物的数量抗菌药物的数量2.6 1.51.8 1.71.35(1.0-1.8)0.026近期接受侵袭性操近期接受侵袭性操作作24(38.1)8(12.7)4.17(1.6-11.1)0.004 多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是鲍曼不动杆菌多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是鲍曼不动杆菌感染的高危因素感染的高危因素 .J .2008;41:118-123一项回顾性、病例对照研究，评估鲍曼不动杆菌所致
26、菌血症的高危因素一项回顾性、病例对照研究，评估鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素242022-10-22鲍曼不动杆菌感染高危因素-2 参数病例组(6 3)对照组(6 3)鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植住院时间延长住院时间延长(达达15天天)入住入住插管插管(包括经鼻胃管、中心静脉插管包括经鼻胃管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗(尤其接受尤其接受2种以上药物治疗的患者种以上药物治疗的患者)重症感染重症感染(评分达评分达24分分)1 S .J .2011;42(3):693-703.2 .J .2008;41:118-123鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌感染
27、的高危因素252022-10-221 S .J .2 0 1 1 ;4 2(3):6 9铜绿假单胞菌感染高危因素铜绿假单胞菌感染高危因素 铜绿假单胞菌感染的单因素分析铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数参数铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌(40)对照组对照组(212)(95)P值值化疗化疗13(32.5)26(12.2)3.44(1.437.93)0.001皮质激素治疗皮质激素治疗19(47.5)27(12.7)6.19(2.7413.80)0.001中性粒细胞计数中性粒细胞计数50038(20)5(2.3)10.35(2.7442.18)0.001外科引流外科引流14(35)24(11.3)4.21(1
28、.779.72)0.001全身营养全身营养14(35)24(11.3)4.21(1.779.72)0.001住院时间住院时间41 2320 290.001中心静脉插管中心静脉插管35(87.5)45(21.2)25.97(9.2588.40)0.001机械通气机械通气21(52.5)22(10.3)9.54(4.1421.84)0.001经鼻胃管经鼻胃管14(35)27(12.7)3.68(1.568.34)0.001尿路插管尿路插管24(60)56(26.4)4.17(1.959.02)0.001既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗31(77.5)83(39.1)5.35(2.3213.36)0
29、.001 M .2011;139:17401749.一项回顾性病例对照研究，评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后一项回顾性病例对照研究，评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后262022-10-22铜绿假单胞菌感染高危因素铜绿假单胞菌感染的单因素分析参数铜绿粒细胞缺乏粒细胞缺乏(粒细胞计数粒细胞计数20天天)插管插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗 M .2011;139:17401749.铜绿假单胞菌感染的高危因素铜绿假单胞菌感染的高危因素272022-10-22
30、粒细胞缺乏(粒细胞计数14天天)入住入住既往接受抗菌治疗既往接受抗菌治疗插管插管(如尿路插管、中心静脉插管、如尿路插管、中心静脉插管、经鼻胃管经鼻胃管)机械通气机械通气尤其及既往接受头孢菌素或青霉素治尤其及既往接受头孢菌素或青霉素治疗相关疗相关鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌定植鲍曼不动杆菌定植铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染住院时间更长，多住院时间更长，多20天天化疗、皮质激素治疗、外科引流、全化疗、皮质激素治疗、外科引流、全身营养、粒细胞缺乏身营养、粒细胞缺乏(粒细胞计数粒细胞计数 1 4 天)尤其及既针对不同的致病菌感染，应如何经验性治疗？针对不同的致病菌感染，应如何经验性治
31、疗？致病菌感染推导路线图致病菌感染推导路线图（依据高危因素）（依据高危因素）患者存在以下高危因素：住院时间 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治疗(90天内）、插管、机械通气考虑可能存在MDR感染风险首先考虑产ESBL菌株感染既往接受头孢菌素治疗;留置导尿管;国内产ESBL菌株感染高发;医院或科室高发既往接受化疗、皮质激素治疗、粒细胞20天鲍曼不动杆菌定植;近期接受侵袭性操作;住院时间延长15天;考虑铜绿假单胞菌感染根据患者临床表现/体征评估鲍曼不动杆菌定植可增加感染风险；但另一方面，临床不动杆菌定植更为多见HAI292022-10-22针对不同的致病菌感染，应如何经验性治疗？致病菌感染推导路线
32、图核心目标：挽救生命核心目标：挽救生命针对可能的致病菌，结合临床表现针对可能的致病菌，结合临床表现能单药的就单药，单药无法解决问题的，选择有协同作用的药物联合治疗能单药的就单药，单药无法解决问题的，选择有协同作用的药物联合治疗 感染治疗原则感染治疗原则302022-10-22核心目标：挽救生命感染治疗原则3 0 2 0 2 2/1 0/2产肠杆菌感染：首选碳青霉烯产肠杆菌感染：首选碳青霉烯吕媛等吕媛等.中国临床药理学杂志中国临床药理学杂志.2011;27(5):340-347数据来自数据来自 2009 年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌来自全国年度报告：肠杆菌科细菌耐药监测结果，致病菌
33、来自全国114 家医院临床非重复致病菌家医院临床非重复致病菌 产大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率最高，产大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率最高，99%产肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，产肺炎克雷伯菌对碳青霉烯的敏感率最高，98%312022-10-22产肠杆菌感染：首选碳青霉烯吕媛等.中国临床药理学杂志.2 0 1产肠杆菌感染：产肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗有效降低患者病死率碳青霉烯类单药治疗有效降低患者病死率 碳青霉烯类治疗产肺炎克雷伯菌血流感染碳青霉烯类治疗产肺炎克雷伯菌血流感染(菌血症菌血症)，患者，患者14天死亡率最低天死亡率最低 .2004;39:31-7.14天死亡率天死亡率(%)碳青
34、霉烯类碳青霉烯类氟喹诺酮类氟喹诺酮类头孢菌素类头孢菌素类 内酰胺内酰胺/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(27)(11)(5)(4)322022-10-22产肠杆菌感染：碳青霉烯类单药治疗有效降低患者病死率碳青霉烯产肠杆菌感染：产肠杆菌感染：碳青霉烯类单药起始经验性治疗患者碳青霉烯类单药起始经验性治疗患者21天病死率最低天病死率最低1.48P=0.400.55P=0.240.14P=0.014.05P 0.001 对对97例起始充分治疗患者亚群分析例起始充分治疗患者亚群分析-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂：阿莫西林内酰胺酶抑制剂：阿莫西林/克拉维酸或哌拉西林克拉维酸或哌拉西林/三唑巴坦；氨基糖苷类
35、：阿米卡星或庆大霉素三唑巴坦；氨基糖苷类：阿米卡星或庆大霉素亚胺培南亚胺培南/美罗美罗培南培南(28)-内酰胺内酰胺/-内酰胺内酰胺酶抑制剂酶抑制剂(33)氨基糖苷类氨基糖苷类(20)环丙沙星环丙沙星(16)百分比百分比(%)起始充分治疗的产肠杆菌血感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其起始充分治疗的产肠杆菌血感染患者，采用亚胺培南或美罗培南治疗其21天死亡率更低天死亡率更低 M .2007;51(6):1987-94.332022-10-22产肠杆菌感染：碳青霉烯类单药起始经验性治疗患者2 1 天病死率碳青霉烯是治疗碳青霉烯是治疗产肠杆菌感染的单药首选产肠杆菌感染的单药首选 碳青霉烯类被推荐
36、为治疗产肠杆菌感染的首选药物碳青霉烯类被推荐为治疗产肠杆菌感染的首选药物2010年在发表的一篇关于产肠杆菌感染治疗综述指出：年在发表的一篇关于产肠杆菌感染治疗综述指出：肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染肺炎、菌血症、腹腔感染、复杂尿路感染类型类型一线用药一线用药备选用药备选用药社区感染社区感染厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星院内感染院内感染亚胺培南亚胺培南美罗培南美罗培南阿米卡星阿米卡星.2010;70(3):313-333342022-10-22碳青霉烯是治疗产肠杆菌感染的单药首选碳青霉烯类被推荐为治疗鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，则
37、首选碳青霉烯1.39版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南2.40版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南3.41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南桑福德抗微生物治疗指南4 J .2010;23:33233939-41版热病版热病/桑福德抗微生物治疗指南：培养结果桑福德抗微生物治疗指南：培养结果回报后的特异性治疗回报后的特异性治疗 若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培若鲍曼不动杆菌对亚胺培南敏感，首选亚胺培南；南；若亚胺培南耐药，可用多粘菌素若亚胺培南耐药，可用多粘菌素E（一线），或（一线），或替加环素（二线）替加环素（二线）：医院获得性肺炎：医院获
38、得性肺炎热病热病/桑福德抗微生物指南桑福德抗微生物指南一线治疗：碳青霉烯一线治疗：碳青霉烯二线治疗：舒巴坦二线治疗：舒巴坦352022-10-22鲍曼不动杆菌感染：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯1.3 9鲍曼不动杆菌感染：鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南亚胺培南+头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦联合治疗舒巴坦联合治疗 对对25株或泛耐药株或泛耐药()鲍曼不动杆菌的体外研究显示鲍曼不动杆菌的体外研究显示:亚胺培南及头孢哌酮亚胺培南及头孢哌酮/舒巴坦的协同作用最好舒巴坦的协同作用最好头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦多西环素多西环素利福平利福平奈替米星奈替米星莫西沙星莫西沙星百分比百分比+亚胺培南亚胺培南 P .
39、2010;36:243246(部分抑菌浓度指数之和部分抑菌浓度指数之和)=联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的362022-10-22鲍曼不动杆菌感染：亚胺培南+头孢哌酮/舒巴坦联合治疗对2 5病死率病死率(%)=0.58P=0.496=0.27 0.204=0.23P=0.012含碳青霉烯类含碳青霉烯类含氨苄西林含氨苄西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类碳青霉烯类+氨苄西林氨苄西林/舒舒巴坦巴坦是是(12)是是(5)是是(26)否否(29)否否(24)否否(17).2007;13:196198.碳青霉烯联合舒巴坦碳青霉烯联合舒巴坦显著降低鲍曼不动杆菌感染病死率显著
40、降低鲍曼不动杆菌感染病死率一项对一项对2003-2005年年55例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析例不动杆菌菌血症患者的回顾性分析碳青霉烯及氨苄西林碳青霉烯及氨苄西林/舒巴坦联合治疗，舒巴坦联合治疗，鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降鲍曼不动杆菌菌血症患者病死率明显下降372022-10-22病死率(%)=0.5 8 =0.2 7 =0.2 3 含碳38铜绿假单胞菌感染：铜绿假单胞菌感染：碳青霉烯碳青霉烯+氨基糖苷类氨基糖苷类 亚胺培南及阿米卡星联合亚胺培南及阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协的菌株出现协同或部分协同作用同作用 亚胺培南及异帕米星联合亚胺培南及异帕米星联合50%的菌株出现
41、协同或部分协同的菌株出现协同或部分协同作用作用对对24株耐药铜绿假单胞菌株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和()，联联合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的合时甲药的甲药的联合时乙药的乙药的0.5 协同作用；协同作用；0.5 1.0 部分协同作用；部分协同作用；1.0 4.0 无关作用；无关作用；4.0MICCmax:MIC药物浓度药物浓度时间时间(h)MIC时间依赖性时间依赖性TMIC 抗菌药物的体内杀菌活性主要分为浓度依赖性和时间依赖性抗菌药物的体内杀菌活性主要分为浓度依赖性和
42、时间依赖性 时间依赖性，即药物浓度在一定范围内及杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌值的时间依赖性，即药物浓度在一定范围内及杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌值的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性及药物浓度超过细菌时间的长短有关。此类抗菌药物多无明显，如但杀菌活性及药物浓度超过细菌时间的长短有关。此类抗菌药物多无明显，如-内酰胺类内酰胺类等等11.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版年第一版:73-
43、75422022-10-22亚胺培南的体内杀菌活性呈时间依赖性：药时曲线下面积；：峰值1.2003;36(1)422.汪复等汪复等.实用抗感染治疗学实用抗感染治疗学.人民卫生出版社人民卫生出版社.2005年第一版年第一版3 F .2009;53(2):785787药物药物获得较好杀菌活性所需获得较好杀菌活性所需碳青霉烯类碳青霉烯类40%青霉素青霉素50%头孢菌素头孢菌素60-70%评估亚胺培南的参数为评估亚胺培南的参数为T时间，一般认为，当亚胺培南的时间，一般认为，当亚胺培南的T时间达时间达40%时，可获得较好的杀菌活性时，可获得较好的杀菌活性 延长延长-内酰胺类药物内酰胺类药物T时间可获得更
44、好的疗效时间可获得更好的疗效延长延长-内酰胺类药物内酰胺类药物T时间可获得更好的疗效时间可获得更好的疗效内酰胺类药物治疗重症感染内酰胺类药物治疗重症感染(粒缺伴发热粒缺伴发热)时，应时，应维持维持T时间达时间达66100%对于耐药菌感染，当对于耐药菌感染，当内酰胺类药物内酰胺类药物T时间达时间达90100%时可获得更好杀菌效应时可获得更好杀菌效应432022-10-22T 时间是评估亚胺培南的重要参数1 .2 0 0 3;3 亚胺培南亚胺培南1g q8h治疗产大肠埃希菌感染获得治疗产大肠埃希菌感染获得40值的累积反应率达值的累积反应率达100%累积反应率累积反应率()采用采用 评估碳青霉烯类药
45、物治疗产肠杆菌感染的抗菌活性评估碳青霉烯类药物治疗产肠杆菌感染的抗菌活性 .2006;28:340344442022-10-22大剂量亚胺培南治疗产大肠埃希菌感染获得4 0 的累积反应率达累积反应率累积反应率()采用采用 评估碳青霉烯类药物治疗产肠杆菌感染的抗菌活性评估碳青霉烯类药物治疗产肠杆菌感染的抗菌活性 .2006;28:340344 亚胺培南亚胺培南1g q8h治疗产肺炎克雷伯菌感染获得治疗产肺炎克雷伯菌感染获得40值的累积反应率达值的累积反应率达99.9%452022-10-22大剂量亚胺培南治疗产肺炎克雷伯菌感染获得4 0 的累积反应率目标达成率目标达成率 低剂量亚胺培南治疗铜绿假
46、单胞菌所致重症下呼吸道感染获得低剂量亚胺培南治疗铜绿假单胞菌所致重症下呼吸道感染获得40的目标达成率的目标达成率90%A .J .2007;13:332340462022-10-22大剂量亚胺培南治疗铜绿假单胞菌感染4 0 的目标达成率更高目小小 结结权威指南权威指南/专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗致病菌感染专家共识均推荐大剂量亚胺培南治疗致病菌感染产肠杆菌：亚胺培南产肠杆菌：亚胺培南1g q8h铜绿假单胞菌：亚胺培南铜绿假单胞菌：亚胺培南1g q68h鲍曼不动杆菌：亚胺培南鲍曼不动杆菌：亚胺培南1g q68h延长输注时间至延长输注时间至2h，可明显提高，可明显提高 47小 结权威指南/专家
47、共识均推荐大剂量亚胺培南治疗致病菌感染回本朔源，从容应对回本朔源，从容应对 时代，院内感染的核心诊疗思路时代，院内感染的核心诊疗思路 患者患者药物药物细菌细菌挽救生命挽救生命关注一：是否危机生命关注一：是否危机生命临床中可根据患者临床表现临床中可根据患者临床表现/体征或各种评分标准评估患者是否为重症感染患者；对重症感染患者建议降阶梯治疗体征或各种评分标准评估患者是否为重症感染患者；对重症感染患者建议降阶梯治疗关注二：是否存在感染风险关注二：是否存在感染风险菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键菌感染风险是决定抗菌治疗方案的关键不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断可能的多重耐药菌感染，从而选择更加
48、适合的经验性治疗方案不同的高风险因素通常也可以帮助我们判断可能的多重耐药菌感染，从而选择更加适合的经验性治疗方案感染治疗原则：针对可能的致病菌，能单药的就单药，不能单药的，选择有协同作用的药物联合治疗感染治疗原则：针对可能的致病菌，能单药的就单药，不能单药的，选择有协同作用的药物联合治疗关注三：指导下的用药关注三：指导下的用药规范的给药方式能获得更好的临床疗效；反之，不规范治疗，增加治疗失败率，促进耐药规范的给药方式能获得更好的临床疗效；反之，不规范治疗，增加治疗失败率，促进耐药“三个关注三个关注”482022-10-22回本朔源，从容应对 时代，院内感染的核心诊疗思路 患者药物Thanks for your attention492022-10-22T h a n k s f o r y o u r a t t e n t i o n 4 9 2 0 2谢谢大家！谢谢大家！
