1、人感染HN禽流感诊疗人感染H N 禽流感诊疗基本疫情判断基本疫情判断n传染源：n目前无持续人传人证据n处于散发阶段n禽类接触是感染原因之一n环境活禽市场n发现病例：n多较重、病死率较高n轻型病例可能未发现基本疫情判断传染源：应对的原则应对的原则n早发现、早报告、早诊断、早治疗n加强重症病例救治n注意中西医并重n有效防控、提高治愈率、降低病死率 应对的原则早发现、早报告、早诊断、早治疗流感的病原学流感的病原学n流感病毒：属正粘病毒科n分为甲、乙、丙三型n甲型流感病毒血凝素16个亚型（H1-H16）和神经氨酸酶9个亚型（N1-N9）n人流感：H1N1、H2N2和H3N2 n感染人的禽流感：H5N1
2、、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等内层-核衣壳：核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA中层-病毒囊膜：类脂体、膜蛋白（MP）外层血凝素（H）、神经氨酸酶(N)4流感的病原学流感病毒：属正粘病毒科4禽流感病毒禽流感病毒n普遍对热敏感n65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活n对低温抵抗力较强n病毒在较低温下可存活1周n在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上禽流感病毒普遍对热敏感流行病学流行病学 n传染源n禽类及其分泌物或排泄物n活禽市场n患者？n个别家庭聚集 n尚无持续人际间传播的证据 n传播途径：n呼吸道传播n密切接触感染禽类的分泌物或排泄物n通
3、过接触病毒污染的环境n不排除有限的非持续的人传人n高危人群n在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者，特别是老年人 流行病学 传染源目前流行的目前流行的H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒n禽类多无感染症状n新型重配病毒n同时结合唾液酸-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸-2,6型受体（人流感病毒受体）n较H5N1更易感染人n更易与人上呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,6型受体为主）结合n较季节性流感更容易感染下呼吸道n更容易与下呼吸道上皮细胞（唾液酸-2,3型受体为主）结合n感染后可以诱发细胞因子风暴n全身炎症反应、ARDS、休克及多脏器功能衰竭 n下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上 目
4、前流行的H 7 N 9 禽流感病毒禽类多无感染症状临床表现临床表现 n潜伏期一般为34天 n症状、体征和临床特点 n发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻 n重症患者：n病情发展迅速n多在发病37天出现重症肺炎n体温大多持续在39以上n呼吸困难、咯血痰n常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍n部分患者可出现胸腔积液临床表现 潜伏期一般为3 4 天 实验室检查实验室检查n血常规n白细胞总数一般不高或降低n重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少n可有血小板降低n血生化检查n多有CK、LDH、ALT、AST升高nC反应蛋白升高n肌红蛋白可升高实验室检查血常规N E
5、ngl J Med 2013;368:2277-85N E n g l J Me d 2 0 1 3;3 6 8:2 2 7 7-8 5N Engl J Med 2013;368:2277-85N E n g l J Me d 2 0 1 3;3 6 8:2 2 7 7-8 5病原学及相关检测病原学及相关检测n呼吸道标本采集n鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物n抗病毒治疗之前n气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本n应尽快检测或送指定机构检测n核酸检测首选nrealtime PCR（或普通RT-PCR）n对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测，直至阴转n有人工气道者优
6、先采集气道内吸取物（ETA）n甲型流感病毒抗原检测n检测敏感性2070%n应选择包括H7的试剂盒n适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验n病毒分离n特异性抗体：动态检测急性期和恢复期双份血清呈4倍或以上升高病原学及相关检测呼吸道标本采集13胸部影像学检查胸部影像学检查1 3 胸部影像学检查人感染H N 禽流感诊疗课件人感染H N 禽流感诊疗课件161 6流感继发细菌感染流感继发细菌感染流感继发细菌感染预后不良的相关因素预后不良的相关因素n重症患者n高龄n基础疾病n并发症 n预后不良的相关因素重症患者诊断诊断n高度警惕流感季节、流行区、流行病学史n流行病学史：发病前1周内n接触禽类及其分泌物
7、、排泄物n到过活禽市场n与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系n诊断标准。n疑似病例：n临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史n确诊病例：n临床表现/流行病学史+H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高诊断高度警惕流感季节、流行区、流行病学史重症病例重症病例n符合下列任一条标准：n胸部影像学n多叶病变或48小时内病灶进展50%；n呼吸困难：nRR24次/分；n严重低氧血症：n吸氧流量在35升/分条件下，患者SpO292%；n出现休克、ARDS或MODS重症病例符合下列任一条标准：易发展为重症的危险因素易发展为重症的危险因素n年龄60岁n合并严重基础病或特殊临床情况n心脏或肺部基础疾病、
8、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等n发病后持续高热（T39）3天及3天以上n淋巴细胞计数持续降低nCRP、LDH及CK持续增高n胸部影像学提示肺炎易发展为重症的危险因素年龄6 0 岁鉴别诊断鉴别诊断n病原学检查很重要抗原、核酸、抗体（IgM、IgG）n人感染H5N1禽流感等其他禽流感n病死禽接触n季节性流感（含甲型H1N1流感）n常有聚集性n多数不发生肺炎n细菌性肺炎n痰、胸部影像学、抗菌药物反应n衣原体肺炎、支原体肺炎 n大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效n传染性非典型肺炎（SARS）n更容易人传人n肺炎多见n腺病毒肺炎n重症肺炎鉴别诊断病原学检查很重要抗原、核酸、抗体（I g
9、M、I g G治疗治疗n隔离治疗n对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗n抗病毒治疗n应尽早应用发病48小时内使用 n在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本n需要使用抗病毒药物的病例发病超过48小时也应使用治疗隔离治疗神经氨酸酶抑制剂的应用神经氨酸酶抑制剂的应用n应用比例：95.6%(87/91)n发病后开始使用时间 重症率 n7天29 (33.3%)17/29(58.2)神经氨酸酶抑制剂的应用应用比例：9 5.6%(8 7/9 1)抗病毒药物应重点在以下人群中使用抗病毒药物应重点在以下人群中使用n人感染H7N9禽流感病例n甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例n甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条
10、件检测的流感样病例：n与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状n聚集性流感样病例n1周内接触过禽类的流感样病例n有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例n病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例n其他不明原因肺炎病例抗病毒药物应重点在以下人群中使用人感染H 7 N 9 禽流感病例抗病毒药物选择抗病毒药物选择n神经氨酸酶抑制剂：n奥司他韦（Oseltamivir）：n成人剂量75mg每日2次，疗程57天n重症病例剂量可加倍，疗程可延长一倍以上n帕拉米韦（Peramivir）：n重症病例或无法口服者n成人用量为300600mg，静脉滴注，每日1次，15天n重症
11、病例疗程可适当延长n应严密观察不良反应n扎那米韦（Zanamivir）：n成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）n离子通道M2阻滞剂：不建议使用 抗病毒药物选择神经氨酸酶抑制剂：辅助治疗辅助治疗n对症治疗n中医药辨证论治n加强支持治疗和预防并发症n休息n营养n维持水电解质平衡 n监测并预防并发症 n抗菌药物继发细菌感染 辅助治疗对症治疗辅助治疗辅助治疗中医药治疗中医药治疗n中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。n中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。辅助治疗中医药治疗中成药：可选择疏风解毒
12、胶囊、连花清瘟胶重症流感的其他治疗重症流感的其他治疗n降低病死率的关键n注意治疗过程中的感染防控n积极抗休克治疗n生命支持技术n氧疗：鼻管或面罩 n机械通气n无创通气早期尝试使用 n有创通气n挽救性治疗措施重症流感的其他治疗降低病死率的关键有创通气有创通气n无创通气治疗2 小时后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：n氧合指数（OI）仍小于150；n呼吸困难或窘迫改善不明显；n影像学检查显示，病变进展迅速。n保护性通气策略：n小潮气量：6-8mls/kg理想体重；n平台压小于30cmH2O；n合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）n注意机械通气中的气道管理和镇静有创通气无创
13、通气治疗2 小时后，出现下列情况之一，应及时改行挽救性治疗措施挽救性治疗措施n充分机械通气仍不能达到满意的氧合水平（SpO292%）时：n肺复张：注意气压伤及对循环的影响。n俯卧位通气：注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；n高频振荡通气：对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；n体外膜氧合（ECMO）挽救性治疗措施充分机械通气仍不能达到满意的氧合水平（S p O 2俯卧位通气n传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)人感染H N 禽流感诊疗课件 体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO人感染H N 禽流感诊疗课件俯卧位通气+E C MO综合治疗综合治疗n循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。n其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。综合治疗循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复转科或出院标准转科或出院标准n转出隔离病房nH7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后n出院标准：n体温正常n临床症状基本消失n呼吸道标本H7N9核酸检测连续2次阴性转科或出院标准转出隔离病房谢谢观赏
