1、人感染禽流感防控培训地区病例数(例)死亡人数(例)上海186江苏121安徽21浙江62合计3810 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性,其中球形直径80120nm,有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同,目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)。病 原 学正粘病毒科甲型流感病毒属PB2PB1HANPNAMPNSPA一个新的型重配禽源性病毒:6 6个内部片段来自于H9N2H9N2,新型传染病,人类无抵抗力。禽甲型流感病毒除感染禽外,还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚
2、型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3,此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒,其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。病 原 学 禽流感病毒普遍对热敏感,对低温抵抗力较强,65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周,在4水中可存活1个月,对酸性环境有一定抵抗力,在pH4、0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。病原学 (一)传染源:目前差不多在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒,与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源估计为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。
3、流行病学(二)传播途径:经呼吸道传播,也可通过紧密接触感染的禽类或其分泌物/或排泄物,或直截了当接触病毒感染。流行病学(三)高危人群:在发病前1周内接触过禽类者,例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。流行病学 潜伏期 依照流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果,潜伏期一般为7天以内。临床表现(一)一般表现:患者一般表现为流感样症状,如发热,咳嗽,少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速,表现为重症肺炎,体温大多持续在39以上,出现呼吸困难,可伴有咯血痰;可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、感染新房休克,甚至多器官功能障碍,部分患者可
4、出现纵隔气肿、胸腔积液等。临床表现(二)实验室检查:1、血常规:白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少,并有血小板降低。2、血生化检查:多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸基转移酶升高,C反应蛋白升高,肌红蛋白可升高。临床表现(三)病原学检测 抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测,无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。临床表现(1)甲型流感病毒抗原筛查:呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。(2)核酸检测:对患者呼吸道标本采
5、纳real time PCR(或RT-PCR)检测H7N9禽流感病毒核酸。(3)病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。(4)动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。临床表现(三)胸部影像学检查:发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速,呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。在肺实变区域可见气支气管征。临床表现上海一例8787岁男性人感染H7N9禽流感患者入院日期2013-2-26死亡日期2013-3-4 男,27岁 入院时间2013-03-04 死亡时间2013-03-10 诊断:重症肺炎:呼吸衰竭
6、I型 患者因“发热5天,咳嗽2天。”入院(四)预后:人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素估计包括患者年龄、基础疾病、合并症等。临床表现 诊断 依照流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果,可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下,依照临床表现、辅助检查和实验室检测结果,特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒,或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性,或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高,可作出人感染H7N9禽流感的诊断。诊断与鉴别诊断 诊断 流行病学史:发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。诊断与鉴别诊断 诊断疑似
7、病例:符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征,甲型流感病毒抗原阳性,或有流行病学接触史。诊断与鉴别诊断 诊断 确诊病例:符合上述临床表现,或有流行病学接触史,同时呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。重症病例:肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依
8、靠病原学检查。诊断与鉴别诊断 对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。治 疗 抗病毒治疗:应尽早应用抗流感病毒药物 1、抗病毒药物使用原则。(1)在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。(2)抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重 点在以下人群中使用:人感染H7N9禽流感病例;甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例;治 疗 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例,具有下列情形者,亦应使用抗病毒药物:A、有紧密接触者(包括医护人员)出现流感样症状者;发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例;B、有基础疾病如慢性心肺疾病,高龄,孕
9、妇等流感样病例;C、病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例;D、其他不明原因肺炎病例。治 疗(3)关于临床认为需要使用抗病毒药物的病例,发病超过48小时亦可使用。治 疗2、神经氨酸酶抑制剂:(1)奥司他韦(Oseltamivir):成人剂量75mg每日2次,重症者剂量可加倍,疗程5-7天。治 疗 奥司他韦 胶囊,口服,连续5-7天 成人:75mg bid po 1岁及以上年龄的儿童患者应依照体重给药:40kg,75mg bid po 治 疗(2)扎那米韦(Zanamivir):成人及7岁以上青少年用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入)。(3)帕拉米韦(Pera
10、mivir):重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液,成人用量为300-600mg,静脉滴注,每日1次,疗程1-5天。目前临床应用数据有限,应严密观察不良反应。轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应依照病毒核酸检测阳性情况,决定是否延长疗程。3、离子通道M2阻滞剂:目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议单独使用。治 疗 中医药治疗:(1)、发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者 疫毒犯肺,肺失宣降 症状:发热,咳嗽,少痰,头痛,肌肉关节疼痛。舌红苔薄,脉数滑。舌红苔薄,脉滑数。治法:清热解毒,宣肺止咳。参考处方
11、和剂量:银翘散合白虎汤。金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g黄芩15g、生甘草6g水煎服,每日12剂,每46小时口服一次。加减:咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药:可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒,宣肺止咳功效的药物。中药注射液:喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。治 疗2、高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者疫毒壅肺,内闭外脱证 症状:高热,咳嗽,痰少难咯,憋气,喘促,咯血,或见咯吐粉红色泡沫痰,伴四末不温,四肢厥逆,躁扰不安,甚则神昏谵语。舌暗红,脉沉细数或脉微欲绝。治法:解毒泻肺,益气固脱
12、。参考处方和剂量:宣白承气汤合参萸汤。生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g山萸肉15g、西洋参15g水煎服,每日12剂,每46小时口服或鼻饲一次。加减:高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者,上方送服安宫牛黄丸;肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎;咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶;口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。中成药:可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。3、以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。治 疗加强支持治疗和预防并发症:注意休息、多饮水、增加营养,给易于消化的饮食。紧密观察,监测并预防并发
13、症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。治 疗重症患者的治疗:重症患者应入院治疗,对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持,发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。加强痰液引流:物理治疗、化痰 1、呼吸功能支持:(1)机械通气:重症患者病情进展迅速,可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例,可参照ARDS机械通气的原则进行。治 疗无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者,早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳,需及早考虑实施有创通气。有创正压通气:鉴于部分患者较易发生气压伤,应当采纳ARDS保护性通气策略。治 疗
14、(2)体外膜氧合(ECMO)传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时,有条件时,推荐使用ECMO。治 疗(3)其他:传统机械通气无法维持满意氧合时,能够考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。治 疗SuperimposedPressureOpeningPressureInflated0Alveolar Collapse(Reabsorption)20-60 cmH2OSmall AirwayCollapse10-20 cmH2OConsolidation(modified from GattinoniARDSARDS肺内不同区域气道复张所需压力传统机械通气无法维持满意氧合时,能够考虑俯卧位
15、通气或高频振荡通气(HFOV)(HFOV)俯卧位通气+ECMO2、循环支持:加强循环评估,及时发现休克患者。早期容量复苏,及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。治 疗 3、其他治疗:在呼吸功能支持治疗的同时,应当重视其他器官功能状态的监测及治疗;预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。治 疗 严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则,依照疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)的相关规定。其 他(一)因基础疾病或合并症较重,需较长时间住院治疗的患者,待人感染H7N
16、9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后,可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。(二)体温正常,临床症状基本消失,呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性,能够出院。转科或出院标准人感染H7N9H7N9禽流感病例诊断程序一、诊断程序各省首例人感染H7N9禽流感病例由发生地省级卫生行政部门组织省级临床专家组结合病例的流行病学史、临床表现、省级疾病预防控制中心检测结果及中国疾病预防控制中心实验室复核检测结果等,依照诊疗方案进行诊断,由省级卫生行政部门报告国家卫生和计划生育委员会。各省后续病例的诊断仍按上述程序进行,但实验室诊断依据可不需要中国疾病预防控制中心实验室的复核检测结果。人感染
17、H7N9禽流感病例诊断程序二、实验室检测程序 人感染H7N9禽流感疑似病例先由各省(区、市)的国家流感监测网络实验室和具备PCR实验室检测条件的医疗机构进行标本的检测。不具备检测条件的地区,在确保生物安全的情况下,依照规定将标本送邻近具备相应条件和资格认证的国家流感监测网络实验室和具备PCR实验室检测条件的医疗机构进行检测。各省(区、市)首例人感染H7N9禽流感疑似病例的原始标本应在确保生物安全的情况下,送中国疾病预防控制中心进行复检确认。后续发生的病例,各地应当将其原始标本和病毒分离物,在确保生物安全的情况下,依照规定及时送中国疾病预防控制中心。各省(区、市)卫生行政部门应当将具备PCR实验
18、室检测条件的医疗机构纳入人感染H7N9禽流感检测机构,开展标本检测工作,并作为诊断的实验室依据。有疫情地区人感染H7N9H7N9禽流感早检早治流程图存在右边A A、B B、C C、D D四种情况确诊病例排除人感染H7N9H7N9禽流感阳 性 阴 性核酸检测、病毒分离抗病毒治疗甲型流感病毒抗原快速检测流感样病例采集呼吸道标本抗病毒治疗阳性阴性A、有紧密接触者(包括医护人员)出现流感样症状者;发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例;B、有基础疾病如慢性心肺疾病,高龄,孕妇等流感样病例;C、病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例;D、其他不明原因肺炎病例。人感染H7N9
19、禽流感医院感染预防与控制技术感染预防与控制(医院)依照H7N9禽流感特点建立预警机制,制定应急预案和工作流程。医务人员的培训,提高医务人员对人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制意识、报告与处置能力,做到早发现、早诊断、早隔离、早报告。加强医院感染监测工作,发现疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染患者时,应当依照有关要求,及时报告,做好相应处置工作。严格依照相关规定,做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒;加强诊疗环境的通风,必要时进行空气消毒;做好医疗废物处置。接诊患者建筑布局和工作流程应当符合医院隔离技术规范等有关要求。感染预防与控制(医院)收治疑似或确诊人感染H7N9禽流感感染
20、患者的病区(房)疑似患者和确诊患者应当分开安置;疑似患者进行单间隔离;经病原学确诊的同类患者能够同室安置。感染预防与控制(医护人员防护)发热门诊:遵循标准预防原则,接触所有患者时应当戴外科口罩,严格执行手卫生。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。医务人员进入或离开发热门诊时,正确穿脱防护用品。陪伴者及病情允许的患者戴外科口罩。预检分诊:医务人员遵照标准预防的原则进行个人防护。感染预防与控制(医护人员防护)感染预防与控制(医护人员防护)病房:在标准预防的基础上,采取飞沫隔离与接触隔离措施。医务人员进入或离开隔离病房时,应当正确穿脱防护用品。原则上患者的活动限制在隔离病房内,确需离开隔离病
21、房或隔离区域时,应采取相应措施。用于疑似或确诊患者的听诊器、温度计、血压计等专人专用。严格探视制度,原则上不设陪护。感染预防与控制(医护人员防护)依照标准预防的原则,依照其传播途径采取飞沫隔离和接触隔离的防护措施。接触患者前后遵循医务人员手卫生规范。采取的防护措施包括:(1)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物时戴手套。(2)估计受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时,应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。(3)对疑似或确诊患者进行气管插管操作时,应戴医用防护口罩、护目镜/面罩、穿隔离衣。(4)外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等
22、污染时应当及时更换。(5)正确穿戴和脱摘防护用品,脱去手套或隔离服后马上洗手或手消毒。(6)处理所有的锐器时应当防止被刺伤。感染预防与控制(医护人员防护)空气消毒:空气消毒开窗通风,加强空气流通。进行空气消毒。地面、病室内物品:每日用0、2过氧乙酸或1000mg/L有效氯含氯消毒剂溶液进行消毒。防护用品的消毒(1)防护用品:用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后送洗衣房,清洗消毒。(2)防护眼镜、防护面罩:用500-1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后,清洗干燥后备用感染预防与控制(消毒措施)床单、被罩等物品:用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后送洗衣房,清洗消毒。呼吸治疗装置
23、在使用前应达到高水平消毒,螺纹管尽估计使用一次性物品;若重复使用,用后应当马上用500-1000mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后,交由供应室再清洗消毒。氧气湿化瓶应当每24小时进行更换,使用后的湿化瓶浸泡于500-1000mg/L的含氯消毒剂中30分钟,交由供应室再清洗消毒。呼吸机主机表面清洁后,用500mg/L的含氯消毒剂或75%酒精擦拭消毒。接触患者的周密仪器设备,设备表面使用75%乙醇擦拭消毒2遍。感染预防与控制(消毒措施)患者使用后的体温计,1000mg/L 含氯消毒剂或75%乙醇浸泡15分钟后,干燥保存。血压计、听诊器等,每次使用后用1000mg/L 含氯消毒剂或75%的乙醇擦
24、拭消毒。使用一次性压舌板。氧气瓶在移出隔离病房、隔离病区前,用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒外表面。患者使用后的痰杯,应当依照1:1比例向杯中注入1000mg/L的含氯消毒剂处理痰液60分钟,然后将痰液倒入厕所。痰杯浸泡于1000mg/L的含氯消毒剂中,作用30分钟,清水冲洗,干燥备用,使用的一次性痰杯,用后按医疗废物处理。感染预防与控制(消毒措施)病人用过的餐具用500mg/L有效氯含氯消毒剂溶液浸泡消毒作用30分钟后,清水洗净。病人的剩余饭菜按医疗废物处理。病人出院、转院或死亡,必须对病人房间的环境和使用的物品进行终末消毒。检验科废弃的疑似或确诊病人的标本,初步处理后,按感染性废物处理
25、。感染预防与控制(消毒措施)发热门诊或隔离病房内纸质的物品出科前应在臭氧消毒剂内消毒后再出科室。产生的医疗废物,套双层医疗废物袋,进行有效封口,注明标识,交由医疗废物收集人员统一送至院内焚烧炉,达到无害化处理。感染预防与控制(消毒措施)对疑似或确诊患者进行隔离,由指定路线进入病区。病情允许时,患者应当戴外科口罩。咳嗽或者打喷嚏时用卫生纸遮住口鼻。接触呼吸道分泌物后洗手或消毒双手。患者出院、转院后进行终末消毒 患者死亡后用双层布单包裹尸体,装入双层尸体袋,由专用车辆直截了当送至指定地点火化。因民族习惯和宗教信仰不能进行火化的,应当经上述处理后,依照规定深埋。感染预防与控制(患者的管理)疫情防控方
26、案 监测病例 一卡报告 紧密接触者定义 紧密接触者的隔离期限病例的发现、报告(一)病例定义 监测病例。同时具备以下4项条件的病例:(1)发热(腋下体温38);(2)具有肺炎的影像学特征;(3)发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;(4)不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致肺炎。人感染H7N9禽流感疑似病例与确诊病例定义参照人感染H7N9禽流感诊疗方案(2013年第1版)(卫发明电20135号)。发现与报告 各级各类医疗机构发现符合监测定义的病例后,须于24小时内进行网络直报。报告疾病类别选择“其他传染病”,并在备注栏中注明“人感染H7N9禽流感监测病例”。尚不具备网络直报条件的医疗机构,应当于24小时内以最快的通讯方式(电话、传真等)向当地县级疾病预防控制机构报告,并寄出传染病报告卡,县级疾病预防控制机构在接到报告后马上进行网络直报。各级各类医疗机构发现人感染H7N9禽流感疑似病例、确诊病例后,应当于2小时内进行网络直报。感谢您的聆听！
