1、第五篇 泌尿系统疾病 第七章尿路感染（Urinary Tract Infection）刘伟敬刘伟敬学时数：学时数：2 2学时学时n女性，30岁，突发畏寒、头痛、全身酸痛、恶心、发热39C，伴腰痛、尿频、尿痛，体检发现双肋脊角压痛和肾区叩痛，尿蛋白，尿白细胞，白细胞管型1-3/Hp，血肌酐89umol/L，清洁中段尿培养有大肠埃希氏菌，菌落计数106/ml，血白细胞15.6109/L。中性0.85。诊断是什么？怎样治疗？1、掌握尿路感染的临床表现、并发症、诊断与鉴别诊断、治疗原则。掌握尿路感染常用实验室检查的意义2、熟悉尿路感染的病因，感染的易感因素及感染途径。熟悉常用X光检查方法及B型超声波检
2、查的意义讲授目的和要求讲授主要内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概 述 及 流 行 病 学 尿路感染是常见病，常见于女性，女男发病比例8：1，未婚女性13%；已婚女性约5%60岁以上女性1012%50岁以后男性约7%尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要定义n简称尿感，UTI是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病。n多见于妇女(育龄期为多)、老年人、免疫力低下及尿路
3、畸形者分型n按侵犯的部位：上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）n有无尿路功能和结构的异常：复杂性、非复杂性n临床治疗和预后的不同：初发和再发病 因n病原：细菌、病毒、衣原体、支原体等n革兰阴性杆菌：大肠埃希菌占绝大多数85%，其次是克雷伯杆菌、变形杆菌、柠檬酸菌属n革兰阳性菌515%：肠球菌及葡萄球菌n近年革兰阳性菌及真菌引起的尿感增多耐药病 因n大肠埃希菌：多见于初发、非复杂性及无症状性尿染n变形杆菌：尿路结石n铜绿假单胞菌：尿路器械检查后n金黄色葡萄球菌：血源性尿感n多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染发病机制一、感染
4、途径 n上行性：约占尿感95%，常见因素：性生活、尿路梗阻、医源性操作及生殖器感染等n血行：小于2%，常发生于原先已有慢性疾病或机体免疫能力低下者，多为金葡菌n直接：很少见n淋巴道：极其少见二、机体抗病能力n尿路通畅时排尿冲刷作用n前列腺液的抗菌成分n尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬细胞杀菌n尿液中高浓度尿素、低pH及高渗透压n白细胞快速进入n输尿管膀胱处活瓣防止细菌进入输尿管 三、易感因素n尿路梗阻：最主要，复杂性尿感 尿路异物 结石 肿瘤n膀胱输尿管返流-尿路功能性梗阻n泌尿系统结构异常：肾发育不良，多囊肾n神经源性膀胱n医源性因素：如尿路器械的使用 膀胱镜 导尿（单次导尿后发生率1%-2
5、%，留尿管3天，尿感发生率是90%以上）n机体免疫力低下：免疫抑制剂的使用 肾移植术后等等n妊娠：28%妇女会发生尿感n性别与性活动：女性阴道短，男性前列腺增生，性生活可将尿道口的细菌挤压入膀胱。n遗传因素：反复发作者有家族中尿尿感发作增多的情况四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力病 理n急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等n慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，体积缩小，表面不光滑，肾盂及肾盏粘连变形，肾乳头瘢痕形成，肾小管萎缩，间质淋巴-单
6、核细胞浸润，最后形成固缩肾n膀胱炎：充血、水肿、炎症细胞浸润；重者可见点或片状出血急性感染性肾小管间质肾炎肾小管腔内的脓肿管型 HEx200慢性肾小管间质肾炎许多扩张的肾小管中含有透明管型（甲状腺样改变）HEx110临床表现一、膀胱炎：n占60%,分为急性发作性和反复发作性n尿频frequency、尿急urgence、尿痛urodynia等膀胱刺激征，另伴有排尿不适及下腹部疼痛等 n尿液混浊，伴有异味，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上n少数患者有全身感染症状、腰痛及低热二、急性肾盂肾炎n全身症状：起病急，发热、寒战、头痛、全身酸痛、恶心及呕吐等，体温多在38以上，
7、部分患者可出现败血症n泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，下腹部疼痛，排尿困难n年龄及性别特点：育龄女性最多见n体格检查：肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛n尿液变化：浑浊，脓尿、血尿n肾浓缩功能可下降二（续）、慢性肾盂肾炎n病因：半数以上由急性肾盂肾炎发展而来n临床表现：较为复杂，全身及泌尿系统症状可不典型；可有不同程度的低热、间歇性尿频排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能损伤表现；急性发作时似急性肾盂肾炎。n愈后：持续发展可出现慢性肾衰竭三、无症状细菌尿n真性细菌尿，无尿感症状n可由症状性尿感演变而来，也可无急性感染史n致病菌：多为大肠埃希菌n20至40岁女：低于5%n老年人（男性及女性）
8、4050%四、导管相关性尿路感染n留置导尿管或先前48小时内留置导尿管者发生感染n在全球范围内最常见n预防：避免不必要的留置导尿；尽早拔除尿管实验室和其他检查 实验室和其他检查 n细菌学检查的假阳性和假阴性1.假阳性：标本收集不规范：白带等污染；标本在室温放置1h；接种和检验技术有误2.假阴性：近7天用过抗生素；尿液停留6h；消毒液混入尿标本；尿液被稀释（饮水多）；感染灶排菌呈间歇性。实验室和其他检查 2 2 尿涂片镜检细菌尿涂片镜检细菌非离心清洁中段尿涂片革兰染色镜检 或不染色 1个细菌/HP清洁中段尿沉渣无染色 20个细菌/HP实验室和其他检查 三、三、白细胞排泄率白细胞排泄率:留取留取3
9、 3小时尿液进行白细胞计数小时尿液进行白细胞计数 小于小于大于大于介于之间介于之间 实验室和其他检查 四、四、尿亚硝酸盐还原试验（尿亚硝酸盐还原试验（GriessGriess test test）:革兰阴性菌革兰阴性菌 n 敏感率敏感率70%70%，特异性大于，特异性大于90%90%n 肠道阴性杆菌科大部分阳性，肠球菌、葡萄球菌、粪链球菌为阴性n 可作为尿感的过筛实验实 验 室 和 其 他 检 查 1.女性IVP适应证：再发尿感；疑复杂尿感；有肾盂肾炎临床证据；少见细菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持续尿感，治疗差；急性尿路感染治疗710天无效2.男性首次尿感排除前列腺疾病后，亦应做IVP3.排尿期
10、膀胱-输尿管返流造影4.逆行肾盂造影影像学检查诊断标准103/ml：男性有典型尿感症状；留置尿管并出现典型尿感症状的患者102/ml：致病菌为大肠杆菌，克雷白杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌等常见菌可拟诊UTI。全身感染表现肾区痛、压痛及叩痛血白细胞增高上尿路感染少见细菌引起的尿感复杂性尿感治疗后复发的尿感 2 根据实验室检查定位：膀胱冲洗后尿培养（准确率90%，目前是定位诊断最有价值的方法，但操作较费时，只用于科研）白细胞管型尿渗透压2微球蛋白测定 NAG测定 3 慢性肾盂肾炎肾外形凹凸不平，双肾大小不等IVP可见肾盂肾盏变形缩窄持续性肾小管功能损害上述前两条中任何一条加最后一条可诊断 一
11、、肾结核：(1)尿路刺激症状突出 (2)结核中毒症状 (3)肾外结核，尿检查有红细胞者 (4)普通抗炎治疗无效或尿感经有效抗菌治 疗，细菌转阴，但脓尿持续存在 (5)脓尿、酸性尿、通细菌学检查阴性 (6)IVP:肾脏鼠咬样空洞 (7)尿沉渣结核杆菌阳性、PPD尿 路 感 染 并 发 症 n肾乳头坏死 肾盂肾炎严重并发症之一；常发生于严重者伴糖尿病或尿路梗阻；可并发G-败血症、ARF。寒战、高热、剧烈腰痛、血尿等，坏死组织阻塞输尿管时可发生肾绞痛；IVP可有“环形征”；加强抗生素应用n肾周围脓肿 由严重肾盂肾炎直接扩展而来，G-，多有糖尿病、尿路结石等。原症状加重，并出现明显的单侧腰痛，向健侧弯
12、腰时加剧；加强抗生素应用及切开引流。治 疗（一）一般治疗休息，多饮水，勤排尿；给予易消化、高热量及富含维生素饮食；碱化尿液；反复发作者找病因（二）抗感染治疗抗感染治疗用药原则n选用敏感抗生素，根据药敏调整用药n抗生素在尿内和肾内的浓度要高n选用肾毒性小副作用少的药物n联合用药 限于严重的感染n不同类型的尿感选用不同的治疗时间n临床的缓解不代表细菌学的治愈，应在疗程结束后2周和1.5月后复查，以观察病人是否治愈尿感治疗目前采用分型治疗n急性膀胱炎n急性肾盂肾炎n再发性尿路感染n妊娠期尿路感染n男性尿路感染n留置导尿管的尿路感染n无症状性细菌尿一、急性膀胱炎 最常见1.初诊用药 单剂疗法 3天疗法
13、。疗程完后1周复查尿细菌定量培养。男性、孕妇、复杂性尿感、拟诊为肾盂肾炎不宜采用上述疗法 选药：喹诺酮类、半合成青霉素、头孢菌素或黄胺类2.复诊时处理 停药7天后复诊(1)已无症状，需作尿培养，如为阴性，最好1.5月再复诊。如为阳性为真性菌尿，抗生素治疗两周（药敏）(2)仍有症状，作尿培养、尿常规 有细菌尿、白细胞尿症状性肾盂肾炎。14天常规治疗,最好根据药敏。(3)特殊群体延长疗程：妊娠、老年、DM、免疫力低下及男性患者二、急性肾盂肾炎首次发生者80%致病菌为大肠埃希菌，留取尿培养后再治疗1.轻型急性肾盂肾炎：用药72h（3天）未显效，根据药敏更改,疗程2周90%可治愈，否则根据药敏治疗46
14、周2.重症肾盂肾炎：寒战、高热、血白细胞显著增高、核左移等严重的全身感染中毒症状，低血压、呼吸性碱中毒，疑为G-细菌败血症。n多为复杂性尿感，耐药G-杆菌。必要时联合用药：半合成广谱PG，喹诺酮，3代头孢。n热退3天后可改口服治疗，疗程两周n疗效差时应注意肾盂肾炎并发症：肾盂积脓及肾周脓肿等；在病情允许时尽快做尿路影像学检查以确定有无尿路梗阻三、再发性尿路感染的处理n复发 6周内发生,菌株相同n重新感染 6周后发生,菌株不同SMZco1-2片或呋喃妥因50-100mg或氧氟沙星0.2，7-10天更换药物一次，连用半年。三、再发性尿路感染的处理（续）n重新感染：治疗与首次发作相同；如再发性尿感再
15、发性尿感短程疗法短程疗法成功成功失败失败重新感染重新感染复杂性复发性肾盂肾炎复杂性复发性肾盂肾炎六周疗法六周疗法敏感药物短程疗法敏感药物短程疗法成功成功重新感染重新感染长疗程低剂量抑菌疗法长疗程低剂量抑菌疗法反复发作半年内两次以上出现五、男性尿路感染 50岁前尿感少见，常伴有细菌性前列腺炎，可用SMZco或环丙沙星治疗1218周。再发可每次给予同上治疗或长程低剂量抑菌疗法六、留置导尿管的尿路感染n医院获得性感染最常见原因n有症状，立即强有力治疗，更换导尿管。必要时考虑改变引流方式n无症状细菌尿，暂不治疗，拔管后治疗七、无症状性细菌尿的治疗主张根据药敏及短疗程如复发可采用不需治疗：非妊娠妇女 老
16、年人 要治疗：妊娠妇女 儿童 曾出现有症状的感染者 肾移植及尿路复杂情况预 后 n急性非复杂性尿感90%可治愈n急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发,可演变为慢性肾盂肾炎n治愈:2和6周复查尿菌阴性.n治疗失败:治疗后尿菌阳性;2和6周后为同一菌株的阳性菌.预 防 n多饮水、勤排尿n注意会阴部清洁n尽量避免使用尿路器械(必须者,可前3天用抗生素)n去除易感原因，与性生活有关的反复发作尿感，性生活后排尿，服药n膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯n女性，30岁，突发畏寒、头痛、全身酸痛、恶心、发热39C，伴腰痛、尿频、尿痛，体检发现双肋脊角压痛和肾区叩痛，尿蛋白，尿白细胞，白细胞管型1-3/Hp，血肌酐89umol/L，清洁中段尿培养有大肠埃希氏菌，菌落计数106/ml，血白细胞15.6109/L。中性0.85。诊断是什么？怎样治疗？
