1、内镜感染的风险和对策内镜感染的风险和对策 美国肠镜检查传播超级细菌！美国数名患者在加利福尼亚州一家教学医院接受肠镜检查后出现严重不适症状，随后被确诊感染一种抗药性极强的“超级细菌”。截至2月月20日，日，7名确诊患者中，已有名确诊患者中，已有2人死亡、人死亡、5人仍在接受救治；另有人仍在接受救治；另有179人人面临感染风险。面临感染风险。一些人怀疑，这批内镜结构复杂、难以清洗，可能未经严格消毒，导致患者感染“超级细菌”。这些患者都曾在美国加州洛杉矶的加利福尼亚大学罗纳德里根医学中心接受肠里根医学中心接受肠镜检查，时间跨度为镜检查，时间跨度为2014年年10月月3日至日至2015年年1月月28日
2、。日。内镜感染风险：内镜感染风险：NO.3NO.3病毒：病毒：HBV和和HCV、HIV、H5N1、SARS幽门螺杆菌、幽门螺杆菌、铜绿假单胞铜绿假单胞菌、分枝杆菌、葡萄球菌菌、分枝杆菌、葡萄球菌属、属、肠道细菌、肠道细菌、真菌真菌、沙门氏菌沙门氏菌朊毒体朊毒体（克（克-雅病病原体雅病病原体）CJDCJD内镜感染风险：内镜感染风险：NO.3NO.3有机物、有机物、酸碱性、酸碱性、表面活性剂等表面活性剂等大部分消毒剂大部分消毒剂都会受其干扰都会受其干扰!金属离子、金属离子、化学药物、化学药物、漂洗水质、漂洗水质、高压气体、高压气体、温度光线等。温度光线等。内镜感染风险：内镜感染风险：NO.3NO.
3、3膜内细膜内细菌菌比比浮游菌抗药性强浮游菌抗药性强1000倍以上倍以上!65%以上的以上的医院感染由细医院感染由细菌生物膜引起菌生物膜引起!细菌生物膜细菌生物膜无处不在无处不在!内镜感染风险：内镜感染风险：NO.3NO.3分枝杆菌分枝杆菌(龟型分枝杆菌、人结核杆菌等龟型分枝杆菌、人结核杆菌等););铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单、荧光假单胞菌、幽门螺杆菌、胞菌、幽门螺杆菌、大肠埃希大肠埃希杆菌、杆菌、消毒剂耐药消毒剂耐药已成为医院感染已成为医院感染重大风险重大风险!克雷伯杆菌克雷伯杆菌、分枝杆菌分枝杆菌金黄色葡萄球菌、腐生葡金黄色葡萄球菌、腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌、萄球菌、表皮葡萄球菌、
4、产碱假单胞菌产碱假单胞菌,肠球菌肠球菌、铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌膜内细菌比浮游菌抗药性强达膜内细菌比浮游菌抗药性强达1000倍以上倍以上!65%以上的医院感染由细菌生物膜引起以上的医院感染由细菌生物膜引起!吸附于接触表面的细菌及其分泌的聚合多糖基质（EPS）所构成集合体，是通过细菌繁殖和新细菌的加入形成微生物繁殖体，微生物繁殖体，并被包裹在细胞外聚合多糖基质（EPS）中，表面形成一层保护膜，并牢固附着在物体表面，能一定程度的抵抗清洗剂和消毒剂的作用。在细菌生物膜集合体中，每个细菌个体有基因的交换传递、有整体基因的调控、有分工协作形成抗力、甚至有营养及代谢物质运输通道，因此，细菌生物膜是微生物一
5、物复杂的生命存在与活动形式，生命存在与活动形式，是导致医院感染甚至是严重的医院感染的重要因素。医院感染的重要因素。生物膜的形成依赖于载体载体，载体可以是惰性的,也可以是无生命的物质或活体组织。医疗器械上的细菌生物膜基本上是以细菌自身分泌的细胞外聚合物-聚合多糖基质(EPS)为载体,EPS以多层粘性物将每一个细菌包裹起来,给细菌生物膜提供结构支撑,使之不受水流,洗涤剂及消毒剂的影响。电子显微镜扫描显示：内窥镜送气内窥镜送气/水管道表面的水管道表面的细菌细菌生物膜生物膜。电子显微镜扫描显示：被生物膜所覆盖的被生物膜所覆盖的 正常生长正常生长繁殖的繁殖的细菌，它们能逃脱高细菌，它们能逃脱高水平消毒和
6、灭菌水平消毒和灭菌。一条崭新的内镜活检管道表面一条崭新的内镜活检管道表面 4m300300次检查之后内镜活检管道内部表面次检查之后内镜活检管道内部表面(低倍镜下的图像低倍镜下的图像)20m4m300300次检查之后内镜活检管道内部表面次检查之后内镜活检管道内部表面(高高倍镜下的图像倍镜下的图像)4m600次检查之后内镜活检管道内部表面次检查之后内镜活检管道内部表面 细菌生物膜可在多种物体表面形成，如活体组织、留置型医疗器械,内镜腔道,中心静脉道管,宫内避孕器,人工关节,心脏起博器等。医疗环境物体表面、工业用水、生活及饮用水管道、天然水系、人体隐形眼镜等都可能存在细菌生物膜。生物膜内的细菌比浮游
7、状态的细菌的抗药性强达抗药性强达1000倍以上倍以上。其对消毒剂及抗生素的“渗透限制”能力极强。医疗器械如内镜腔道尤其是被刮伤的器械表面、内镜腔道等易形 成牢固的细菌生物膜。随着生物膜的成熟,一般清洗剂难以清除生物膜，膜内微生物对 杀菌剂及抗生素的抵抗力可以增加抵抗力可以增加1000倍。倍。膜内细菌不断生长繁殖，数量增至一定程度，可破膜而出，可破膜而出，从而引发感染。膜内细菌在经受杀菌剂部分死亡过程中,还可能存留内毒素存留内毒素于膜 中,并可能带入人体循环中(美国软式胃肠内镜再处理的感染控 制标准中描述)细菌生物膜的形成是医疗器械清洗消毒的巨大难题和风险。研究证明:65%以上的医院感染由细菌生
8、物膜引起。多种生物酶的联合作用形成高效有机物有机物分解功能；分解功能；无泡或低泡非离子表面活性剂的高效有机物清除有机物清除功能；功能；有效杀灭微生物的清洗预消毒功能清洗预消毒功能；生物膜的聚合多糖基质EPS裂解功能；裂解功能；对内镜的缓蚀缓蚀阻垢阻垢功能；功能；无毒、无刺激、无腐蚀无毒、无刺激、无腐蚀安全性能；安全性能；溶剂溶剂体系稳定、无溶剂挥发的体系稳定、无溶剂挥发的稳定性能；稳定性能；无腐蚀、无损伤的无腐蚀、无损伤的材质兼容性能。材质兼容性能。经调查，未遵守指南的类型中手工处理的问题最多手工处理57%没有刷洗所有的通道和零件55%没有采用强制通风干燥16%对消毒剂冲洗后，省略了空气吹扫的
9、步骤14%没有用酒精冲洗10%省略了最后的擦拭步骤 手工清洗是去除生物负荷的第一步，也是最重手工清洗是去除生物负荷的第一步，也是最重要的一步。要的一步。缺乏或不规范的手工清洗极易造成污染物的残留，该步骤后余下的生物膜和残留物会干扰化学消毒因子的穿透，干扰化学消毒因子的穿透，影响高水平消毒操作发挥作用。高效消毒功能；高效消毒功能；抗抗有机物有机物干扰功能，干扰功能，高效高效渗透消毒能力渗透消毒能力；EPS溶解或裂解功能；溶解或裂解功能；抗消毒剂耐药抗消毒剂耐药功能功能。戊二醛戊二醛耐耐药菌株药菌株：分枝杆菌分枝杆菌(包括龟型分枝杆菌、人结核杆菌、牛结核杆菌等包括龟型分枝杆菌、人结核杆菌、牛结核杆
10、菌等););铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌、幽门螺杆菌幽门螺杆菌恶臭杆菌恶臭杆菌大肠埃希大肠埃希菌菌 分枝杆菌对戊二醛的普遍耐药！分枝杆菌对戊二醛的普遍耐药！0.55%HE-OPA 对抗酸性分枝杆菌具有较快的杀灭作对抗酸性分枝杆菌具有较快的杀灭作用，特别是对耐戊二醛的龟分枝杆菌，在用，特别是对耐戊二醛的龟分枝杆菌，在25下下作用作用5min，其，其杀灭对数值可以达到5以上。而而2%戊二醛则很难将其杀灭，在戊二醛则很难将其杀灭，在25下下作用作用20min，其其杀灭对数值则仅为1.中国消毒学杂志中国消毒学杂志2007年第年第24卷第卷第5期期许能锋等，两种醛类消毒剂杀灭龟分
11、枝杆菌效果的比较及影响因素许能锋等，两种醛类消毒剂杀灭龟分枝杆菌效果的比较及影响因素 铜绿假单胞铜绿假单胞菌对戊二醛的普遍耐药！菌对戊二醛的普遍耐药！王玉月等对临床标本中分离出的铜绿假单胞菌王玉月等对临床标本中分离出的铜绿假单胞菌190株作株作了五种消毒剂了五种消毒剂(戊二醛、氯己定、苯扎溴铵、含氯消毒剂、戊二醛、氯己定、苯扎溴铵、含氯消毒剂、氯氧三嗪）的消毒抗性检测。氯氧三嗪）的消毒抗性检测。结果表明结果表明:铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对戊二醛的抗性最强对戊二醛的抗性最强,MIC50为为32g/ml。中华医院感染学学杂志中华医院感染学学杂志200818(12):1717-1719 幽门螺杆幽门
12、螺杆菌对戊二醛的普遍耐药！菌对戊二醛的普遍耐药！台湾台湾HungChuna Chiu等等(2009)在临床幽门螺杆菌株中鉴定出与戊在临床幽门螺杆菌株中鉴定出与戊二醛抗性相关的二醛抗性相关的ImpOstA 蛋白蛋白,ImpOstA msbA 的的表达水平与表达水平与临床分离菌株经戊二醛处理后产生的对戊二醛的抗性相关临床分离菌株经戊二醛处理后产生的对戊二醛的抗性相关,并对低水并对低水溶性药物的抗药性发挥协同作用。溶性药物的抗药性发挥协同作用。BMC Microbiology，2009、9（136）：）：136强化清洗：强化清洗：酶的活性及其影响因素酶的活性及其影响因素 影响酶的活性的因素：影响酶的
13、活性的因素：物理因素：物理因素：加热、光照等 化学因素：化学因素：金属离子、表面活性剂、酸及盐类化合物等 生物因素：生物因素：酶之间的生物降解以上因素都可能使酶变性而失去催化作用，因此保持酶以上因素都可能使酶变性而失去催化作用，因此保持酶活是酶制剂的关键技术，而且具有较高的技术难度！活是酶制剂的关键技术，而且具有较高的技术难度！酶的活性酶的活性-即酶的催化活性，即酶的催化能力和强度。是指 在给定各种条件下酶催化一个反应的能力。简称简称“酶活酶活”多种生物酶的联合作用形成高效有机物有机物分解功能；分解功能；无泡或低泡非离子表面活性剂的高效有机物清除有机物清除功能；功能；有效杀灭微生物的清洗预消毒
14、功能清洗预消毒功能；生物膜的聚合多糖基质EPS裂解功能；裂解功能；对内镜的缓蚀缓蚀阻垢阻垢功能；功能；无毒、无刺激、无腐蚀无毒、无刺激、无腐蚀安全性能；安全性能；溶剂溶剂体系稳定、无溶剂挥发的体系稳定、无溶剂挥发的稳定性能；稳定性能；无腐蚀、无损伤的无腐蚀、无损伤的材质兼容性能。材质兼容性能。应用多酶清洗液应遵循以下几点：现配现用，按照各个厂家生产的多酶清洗液的产品说明书要求的比例进行稀释后使用，如本院使用的是鲁沃夫传统型酶配制比例为1：270，配制后的酶遇水后被激活，2-3h后活性逐渐下降，时间过长易造成新的污染，故每清洗一条内镜后更换酶洗液，为了浓度准确，配制时应采用注射器按量抽取原液。多
15、酶清洗液每次更换，因为多酶清洗液中的酶是生物性物质，其作用是一种化学性的消化过程，在酶洗过程中，大量的附着物消耗了一部分的酶，使酶的功效逐渐减弱，且分解的附着物中微生物也造成了多酶清洗液的污染，所以多酶清洗液应单次使用，禁止重复使用。水温。酶液一般有其活性温度范围，以本院使用的鲁沃夫传统型酶为例，其适宜温度为20-40摄氏度，此范围内越高越好，故应控制好多酶洗液的工作温度（包括自动的内镜清洗机中的多酶洗液），使之活性最大化，以保证清洗质量。浸泡之前用蘸有稀释后的酶洗液的纱布反复擦洗镜身的插入部和镜头前端，因为这部分最容易黏有病人的分泌物，清洗不干净时，极容易造成镜面模糊，镜身发黄结晶，过久可导
16、致内镜的老化。镜身的结晶也会增大内镜诊疗时插入内镜时的摩擦力，增加粘膜摩擦出血的概率。浸泡时使用毛刷不断刷洗各管腔，毛刷的刷洗可使附着物更容易脱落，使之更易被多酶清洗液溶解，一般要求整个浸泡时间至少持续2min。快速消毒快速消毒（5 5分钟之内）；分钟之内）；高水平消毒高水平消毒（能杀灭芽胞及分枝杆菌）；（能杀灭芽胞及分枝杆菌）；广谱广谱消毒消毒（杀灭各种致病微生物）；（杀灭各种致病微生物）；全面全面抗抗消毒剂消毒剂耐药耐药（分枝杆菌等高度敏感）；（分枝杆菌等高度敏感）；EPS裂解功能裂解功能（细菌生物膜（细菌生物膜-聚合多糖基质）聚合多糖基质）；抗抗有机物有机物干扰干扰（抗力至少大于有机物（
17、抗力至少大于有机物25%25%）；）；抗抗酸碱性干扰酸碱性干扰（pHpH适应范围越宽越好适应范围越宽越好）；克服微生物克服微生物表面张力表面张力（高效（高效渗透消毒能力渗透消毒能力）；良好的材质兼容性良好的材质兼容性（无腐蚀、无损伤无腐蚀、无损伤）；良好的理化稳定性良好的理化稳定性（无主药分解及溶剂挥发）（无主药分解及溶剂挥发）;安全无害安全无害（实际实际无毒、无刺激、无致癌等作用）；无毒、无刺激、无致癌等作用）；消毒剂消毒剂的消毒水平等级：的消毒水平等级：灭菌剂灭菌剂(sterilization)(sterilization)能杀灭一切微生物的灭菌剂，无菌保证水平要达到10-6。高高水平水平
18、消毒剂消毒剂（high-level disinfectionhigh-level disinfection）能杀灭各种微生物，在合适条件下，使用足够浓度时也能杀灭细菌芽孢的消毒剂。中效消毒剂中效消毒剂（intermediate-level disinfectantintermediate-level disinfectant）可杀灭各种细菌繁殖体、结核杆菌、亲脂病毒和某些亲水病毒、真菌孢子，但不能杀灭芽胞的消毒剂。低效消毒剂低效消毒剂（low-level disinfectantlow-level disinfectant）只能杀灭除结核杆菌以外的各种细菌繁殖体，亲脂病毒和某些真菌的消毒剂。防
19、腐防腐（antisepsisantisepsis）杀灭或抑制活体组织上微生物的生长繁殖，以防止组织感染，称为防腐。保藏保藏（preservationpreservation）采用化学药物或物理的方法防止物质的生物学腐败，称为保藏（或保存）。抗菌（抗菌（antibacteriaantibacteria）和抗菌剂）和抗菌剂(antibacterial agent)(antibacterial agent)抑菌（抑菌（bacteriostasisbacteriostasis）和抑菌剂（）和抑菌剂（bacteriostasis agentbacteriostasis agent）灭菌剂高效消毒剂中效消
20、毒剂低效消毒剂醛类：甲醛、戊二醛烷基化物类:环氧乙烷、环氧丙烷 乙型丙内酯、溴化甲烷过氧化物类:过氧乙酸 过氧戊二酸 过氧化氢与过氧 乙酸的复方制剂氯类 次氯酸盐类、氯胺类 氯化异氰脲酸类 氯化海因类溴类：二溴海因、溴氯海因甲氧基乙内酰脲类:二溴二甲基乙内酰脲 二氯二甲基乙内酰脲醛类：甲醛、戊二醛、OPA过氧化物类：过氧化氢、过氧乙酸、过碳酰铵、过硫酸氢钾、过氧戊二酸、二氧化氯、臭氧双长链季铵盐类双癸基二甲基溴化铵、双癸基二甲基氯化铵双季铵盐类碘类：碘酊 碘伏 洗必泰碘醇类：乙醇 异丙醇 丙二醇 三氯丁醇金属类：高锰酸钾 红汞银离子异塞唑啉酮单链季铵盐：苯扎氯铵 苯扎溴铵 吡啶溴铵双胍类：氯己
21、啶 阿立西定 酸或碱类：乳酸醋酸.碳酸钠酚类：石炭酸（苯酚）煤酚皂（甲酚）卤化酚（六氯酚）氯羟二苯醚DP300植物类消毒成分消毒剂类别及其消毒水平等级消毒剂类别及其消毒水平等级灭菌剂灭菌剂高效消毒剂高效消毒剂中效消毒剂中效消毒剂低效消毒剂低效消毒剂灭菌器械灭菌器械高度危险物品高度危险物品中度危险物品中度危险物品低度危险物品低度危险物品分支杆菌分支杆菌（结核杆菌、枯草杆菌、牛结核杆菌、梭状芽胞杆菌、龟型分枝杆菌）（结核杆菌、枯草杆菌、牛结核杆菌、梭状芽胞杆菌、龟型分枝杆菌）细菌芽孢细菌芽孢（炭疽杆菌芽泡、枯草杆菌芽孢、破伤风杆菌芽孢、肉毒杆菌芽孢）（炭疽杆菌芽泡、枯草杆菌芽孢、破伤风杆菌芽孢、肉
22、毒杆菌芽孢）脂质病毒脂质病毒（中等大小病毒）（中等大小病毒）(单纯胞疹病毒、呼吸道合胞病毒、巨细菌病毒、单纯胞疹病毒、呼吸道合胞病毒、巨细菌病毒、HBVHBV、HIVHIV）革兰氏阳性菌（革兰氏阳性菌（G G）(葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌）葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌）革兰氏阴性菌（革兰氏阴性菌（G G）(大肠杆菌、变型杆菌、绿脓杆菌、克雷白菌、脑膜球菌、淋球菌大肠杆菌、变型杆菌、绿脓杆菌、克雷白菌、脑膜球菌、淋球菌）真真 菌菌 (白色念珠菌、新型隐球菌、表皮癣菌属、毛癣菌属、曲霉菌、青霉菌、芽生菌属白色念珠菌、新型隐球菌、表皮癣菌属、毛癣菌属、曲霉菌、青霉菌、芽生菌属）亲水性病毒亲水性病毒
23、（小病毒）（小病毒）(甲型肝炎、甲型肝炎、脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、鼻病毒脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒、鼻病毒）朊朊毒体毒体(最大抵抗力等级）最大抵抗力等级）隐形孢子隐形孢子(Coccidia)大型无包膜病毒大型无包膜病毒（L-non-envenloped-V）高效消毒高效消毒中效消毒中效消毒灭菌剂灭菌剂低效消毒低效消毒推荐软式内镜高水平消毒剂 邻苯二甲醛 浓度：0.55%（0.5%0.6%），时间：消毒5min 过氧乙酸 浓度；0.2%0.35%，时间：消毒5min，灭菌10min（0.35%）戊二醛 浓度：2%(碱性)，时间：消毒10 min，灭菌10h（气管镜消毒;不少于20分钟，结核杆
24、菌、其它分枝杆菌感染的内镜消毒应不少于45分钟）二氧化氯 浓度：100-500mg/L，时间：消毒35min 酸性氧化电位水 有效氯浓度；60mg/L土10mg/L；pH 值2.03.0；氧化还原电位1100mV；残留氯离子1000mg/L。时间：消毒35min 戊二醛使用安全和毒性问题 有效性：耐戊二醛龟分枝杆菌的出现。残留毒性：残留戊二醛导致化学性结肠炎。吸入毒性：急性或慢性暴露会导致皮肤刺激或发生皮炎、粘膜刺激（眼、鼻、口腔），或者会产生肺部症状。工作人员接触戊二醛后发生鼻出血、过敏性接触性皮炎、哮喘和鼻炎的情况也有报道。医院要限制戊二醛消毒液的使用 戊二醛不能用于物体表面消毒，不能用于
25、空气消毒，不能用于手卫生和皮肤粘膜消毒。耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。持物钳推广干式保存，4小时一换。小时一换。使用可替代戊二醛的消毒灭菌方法：戊二醛：戊二醛：化学消毒剂中毒性最强的种类！化学消毒剂中毒性最强的种类！羰基化合物最强的基因突变剂！羰基化合物最强的基因突变剂！残留在内窍镜内外残留在内窍镜内外-导致直肠炎等胃肠道炎症，甚者可致胃肠道出血；残留在眼科器械上残留在眼科器械上-引起角膜炎及过敏反应；残留在手术器械上残留在手术器械上-影响伤口愈合及过敏反应；残留在口腔科器械上残留在口腔科器械上-导致口腔炎症及过敏反应；残留在透析器材上残留在透析器材上-
26、导致消化道和呼吸道致敏反应戊二醛毒性作用戊二醛毒性作用悬浮于空气中悬浮于空气中 皮肤粘膜刺激：过敏性皮炎、皮疹、眼结膜鼻粘膜硬纪；呼吸系统毒性：改变呼吸节律，使呼吸困难，导致职业哮喘；神经系统毒性：头痛头晕或昏倒、胸闷心悸、视物膜糊、僵直或抽搐；戊二醛毒性作用戊二醛毒性作用戊二醛急性中毒戊二醛急性中毒 中国工业医学杂志中国工业医学杂志1996年第年第9卷第卷第2期期例1：女，24岁，在某心血管病研究所每周从事接触戊二醛工作四天：1993.4.8 10：30：开始咳嗽，继而头晕头痛、视物色黄、胸闷、心悸，随后大汗开始咳嗽，继而头晕头痛、视物色黄、胸闷、心悸，随后大汗淋漓、淋漓、昏倒、全身僵直、牙
27、关紧闭、四肢痉挛性抽搐、口吐白沫、二眼上翻、大小昏倒、全身僵直、牙关紧闭、四肢痉挛性抽搐、口吐白沫、二眼上翻、大小便失禁、伴有呼吸浅速（便失禁、伴有呼吸浅速（40-6次次/分）。分）。经检查治疗20天后抽搐减少，120天后出院。住院期间反复出现抽搐发作。二年后随访检查时又有二次发作，植物神经功能检查示交感神经功能占优势；脑血管多普勒（TCD）示早期动脉硬化。戊二醛毒性作用戊二醛毒性作用慢性戊二醛中毒慢性戊二醛中毒职业卫生与防病杂志1998年第13卷第4期 例1：女，37岁，在某医院从事接触戊二醛工作。1990年7月接触戊二醛后逐渐出现：神衰、眼账、眼花、视物膜糊、胸闷蹩气、手指及面部皮肤发痒、
28、以至不能工作。神衰、眼账、眼花、视物膜糊、胸闷蹩气、手指及面部皮肤发痒、以至不能工作。治疗20天后症状好转。一年后上述症状加重，胸透：两肺门增重，纹理增多，波动在之间，治疗好转出院，但仍有神衰、胸闷、蹩气、并出现色素沉着斑，月经失调，后仍反复发作。例2：女，37岁，在某医院从事接触戊二醛工作。91年1月接触戊二醛后逐渐出现：神衰、双手抖、下肢肌肉灼痛感、胸闷、蹩气等，以神衰、双手抖、下肢肌肉灼痛感、胸闷、蹩气等，以至不能工作，首次入院治疗20天好转出院，再次发作住院六个月症状缓解出院。临床免疫变态反应杂志临床免疫变态反应杂志 9797卷第卷第5 5期期Clinical aspects of a
29、llergic disease Clinical aspects of allergic disease 接触戊二醛的技术人员的职业性哮喘问题接触戊二醛的技术人员的职业性哮喘问题我们将报道一例因接触戊二醛而导致的职业性哮喘。我们将报道一例因接触戊二醛而导致的职业性哮喘。4 4年前，她开始在当地一家医院的呼吸科工作。除了协助医生使用气年前，她开始在当地一家医院的呼吸科工作。除了协助医生使用气管窥镜，负责用戊二醛清洁气管窥镜。管窥镜，负责用戊二醛清洁气管窥镜。引起眼睛及上呼吸道的刺激与引起眼睛及上呼吸道的刺激与皮疹，每日都有症状而且必须每天使用三到四次药物控制。此外，还皮疹，每日都有症状而且必须每
30、天使用三到四次药物控制。此外，还有在急性恶化时使用激素类药物。有在急性恶化时使用激素类药物。在在19901990年年1010月，她使用了高达月，她使用了高达1000g/1000g/天的氯地米松仍未控制症状。她再一次使用强的松直至休假。天的氯地米松仍未控制症状。她再一次使用强的松直至休假。然后她的哮喘逐步改善。然后她的哮喘逐步改善。表表1 1表明在接触气管镜的那一天患者的表明在接触气管镜的那一天患者的1 1秒钟被迫呼吸量工作后比基线秒钟被迫呼吸量工作后比基线下降了下降了23%23%，同时伴随咳嗽、呼吸困难等症状。而没有接触气管镜的，同时伴随咳嗽、呼吸困难等症状。而没有接触气管镜的那一天其工作后的
31、肺活量没有改变。那一天其工作后的肺活量没有改变。柳叶刀杂志柳叶刀杂志 19921992年年1212月月340340卷卷Occupational exposure to glutaraldehyde in tropical climatesOccupational exposure to glutaraldehyde in tropical climates 炎热气候下职业性暴露于戊二醛炎热气候下职业性暴露于戊二醛戊二醛可以引起眼部瘙痒、水肿，喷嚏，头痛，恶心，咳嗽，鼻炎，戊二醛可以引起眼部瘙痒、水肿，喷嚏，头痛，恶心，咳嗽，鼻炎，支气管炎等支气管炎等，这些与甲醛引起的症状相似，认为这些症状是戊
32、二醛，这些与甲醛引起的症状相似，认为这些症状是戊二醛烟雾引起的不良反应。烟雾引起的不良反应。在内窥镜工作者中，使用在内窥镜工作者中，使用2%活化的戊二醛液体作为杀菌剂，这种职活化的戊二醛液体作为杀菌剂，这种职业性暴露能引起眼鼻症状和偶发气喘，业性暴露能引起眼鼻症状和偶发气喘，毒物学杂志毒物学杂志 19921992年第年第2222卷卷 Critical review in toxicologyCritical review in toxicology 关于戊二醛毒性的一篇重要综述关于戊二醛毒性的一篇重要综述该篇综述对戊二醛的毒性进行了深入地探讨，包括分子的分布、代谢、反应，对动物及人体体内、体外
33、的毒性，致畸性，致癌性，进行性毒性和环境效应。人体通过吸入或皮肤接触低浓度戊二醛后也可引起皮肤或鼻粘膜的刺人体通过吸入或皮肤接触低浓度戊二醛后也可引起皮肤或鼻粘膜的刺激。职业性接触通常会导致接触性皮炎、眼刺激、皮肤脱色等现象。激。职业性接触通常会导致接触性皮炎、眼刺激、皮肤脱色等现象。提高戊二醛的浓度或延长暴露时间也可导致呼吸困难或严重刺激引起提高戊二醛的浓度或延长暴露时间也可导致呼吸困难或严重刺激引起的继发感染。鼻粘膜的炎症与硬化也曾有过报道。的继发感染。鼻粘膜的炎症与硬化也曾有过报道。戊二醛暴露可导致呼吸道和皮肤刺激，并有诱导并有诱导DNA损伤或细胞增值损伤或细胞增值的潜在危害，的潜在危害
34、，因此应采用防护衣、防护口罩及足够的通风设施减少人体对戊二醛的接触。除了戊二醛的刺激效应外，过敏反应也有报道。最近的研究也发现，小于1%的戊二醛使用浓度可穿透包括鼠，猪，兔子，人的表皮。毒物学杂志毒物学杂志 19921992年第年第2222卷卷 Critical review in toxicologyCritical review in toxicology 关于戊二醛毒性的一篇重要综述关于戊二醛毒性的一篇重要综述 目前戊二醛被认为是一种原发的皮肤刺激剂，皮肤刺激剂，在兔皮肤上使用戊二醛能引起中度刺激反应，一些研究表明接触戊二醛能引起刺激或变态反应，戊二醛能引起小鼠耳致敏反应强阳性。小鼠耳致
35、敏反应强阳性。雄性大鼠以125mg/kg/day的量皮下注射戊二醛35天，能引起其白细胞白细胞升高，血红蛋白及淋巴细胞降低，胸腺白髓肥大，胸腺萎缩，肾小管升高，血红蛋白及淋巴细胞降低，胸腺白髓肥大，胸腺萎缩，肾小管退化退化 戊二醛引起眼刺激反应，浓度大于0.1引起结膜炎结膜炎，浓度小于0.5角膜损伤角膜损伤，英国工业医学杂志英国工业医学杂志 19981998年年5050卷卷评价医院戊二醛暴露：典型暴露水平和推荐控制措施评价医院戊二醛暴露：典型暴露水平和推荐控制措施戊二醛是一种挥发性物质，在一定环境中，室温时也能产生有损害作用浓度，戊二醛是一种挥发性物质，在一定环境中，室温时也能产生有损害作用浓
36、度，戊二醛蒸汽刺激皮肤、眼、鼻和肺，当戊二醛被添加剂活化时刺激效应加剧。戊二醛蒸汽刺激皮肤、眼、鼻和肺，当戊二醛被添加剂活化时刺激效应加剧。Corrado等报道了四个内窥镜护士由于戊二醛患有呼吸症状，其中两人激发等报道了四个内窥镜护士由于戊二醛患有呼吸症状，其中两人激发试验阳性。试验阳性。Norback调查了暴露于戊二醛的医务工作者皮肤与肺脏症状的流调查了暴露于戊二醛的医务工作者皮肤与肺脏症状的流行情况，并与非暴露对照组作了比较。行情况，并与非暴露对照组作了比较。在暴露组中皮肤呼吸症状与头痛的率在暴露组中皮肤呼吸症状与头痛的率显著提高。显著提高。Jachak等报道了八例暴露戊二醛内窥镜工作者的
37、不适症状，包括等报道了八例暴露戊二醛内窥镜工作者的不适症状，包括眼水肿，眼水肿，鼻炎，呼吸困难，皮炎鼻炎，呼吸困难，皮炎。Wiggins等描述了一例鼻出血患者，同时也有别的等描述了一例鼻出血患者，同时也有别的上呼吸道刺激症状和皮肤上呼吸道刺激症状和皮肤红斑，红斑，该患者是一名医院内窥镜灭菌者。该患者是一名医院内窥镜灭菌者。临床免疫变态反应杂志临床免疫变态反应杂志 9797卷第卷第5 5期期Clinical aspects of allergic disease Clinical aspects of allergic disease 接触戊二醛的技术人员的职业性哮喘问题接触戊二醛的技术人员的职
38、业性哮喘问题我们将报道一例因接触戊二醛而导致的职业性哮喘。我们将报道一例因接触戊二醛而导致的职业性哮喘。4 4年前，她开始在当地一家医院的呼吸科工作。除了协助医生使用气年前，她开始在当地一家医院的呼吸科工作。除了协助医生使用气管窥镜，负责用戊二醛清洁气管窥镜。管窥镜，负责用戊二醛清洁气管窥镜。引起眼睛及上呼吸道的刺激与引起眼睛及上呼吸道的刺激与皮疹，每日都有症状而且必须每天使用三到四次药物控制。此外，还皮疹，每日都有症状而且必须每天使用三到四次药物控制。此外，还有在急性恶化时使用激素类药物。有在急性恶化时使用激素类药物。在在19901990年年1010月，她使用了高达月，她使用了高达1000g
39、/1000g/天的氯地米松仍未控制症状。她再一次使用强的松直至休假。天的氯地米松仍未控制症状。她再一次使用强的松直至休假。然后她的哮喘逐步改善。然后她的哮喘逐步改善。表表1 1表明在接触气管镜的那一天患者的表明在接触气管镜的那一天患者的1 1秒钟被迫呼吸量工作后比基线秒钟被迫呼吸量工作后比基线下降了下降了23%23%，同时伴随咳嗽、呼吸困难等症状。而没有接触气管镜的，同时伴随咳嗽、呼吸困难等症状。而没有接触气管镜的那一天其工作后的肺活量没有改变。那一天其工作后的肺活量没有改变。邻苯二甲醛消毒方法 高水平消毒剂；使用浓度：0.5%-0.6%；作用时间：5min12min。目前主要替代戊二醛用于胃
40、肠镜的高水平消毒；OPA使用注意事项 1、诊疗器械、器具与物品消毒前应彻底清洗、干燥。新启用的诊疗器械、器具与物品先除去油污及保护膜，再用清洁剂清洗去除油脂，干燥后及时消毒 2、使用时应注意通风。直接接触到本品会引起眼睛、皮肤、消化道、呼吸道黏膜损伤。接触皮肤、黏膜会导致着色，处理时应谨慎、戴手套；当溅入眼内时应及时用水冲洗，必要时就诊。3、配制使用应采用专用塑料容器。4、消毒液连续使用应14天。5、应确保使用中的浓度符合产品使用说明要求 6、邻苯二甲醛应密封，避光，置于阴凉、干燥、通风的环境中保存。酸性氧化电位水注意有机物影响效果 1、适用范围 消毒供应中心手工清洗后不锈钢和其它非金属材质器
41、械、器具和物品灭菌前的消毒、物体表面、内镜等的消毒。2、使用方法 主要有效成分指标要求：主要有效成分指标要求：有效氯含量60mg/L10mg/L，pH值范围值范围2.03.0，氧化还原电位（ORP）1100mV，残留氯离子1000mg/L。过氧乙酸不是普通过氧乙酸！过氧乙酸专用灭菌剂；作用水温50-55；无菌水冲洗如何保证？冲洗接口与腔镜口径是否匹配，严重影响灭菌效果！没有包装，如何防止污染？腐蚀性的问题，二氧化氯不是普通二氧化氯！1、适用范围 适用于物品、环境、物体表面及空气的消毒。2、使用方法 消毒液配制消毒液配制 消毒方法消毒方法 不是含氯消毒剂！是过氧化物类消毒剂！强氧化性！有腐蚀性！
42、戊二醛戊二醛邻苯二甲醛邻苯二甲醛 替代OPA相比戊二醛的应用优势 在较宽的pH范围内（范围内（pH 3-9）具有极好）具有极好的稳定性；没有已知的对眼和鼻腔的刺的稳定性；没有已知的对眼和鼻腔的刺激性，不需要暴露监测；几乎不具有能激性，不需要暴露监测；几乎不具有能感受到的气味；并且不需要激活。感受到的气味；并且不需要激活。OPA与戊二醛一样，具有良好材料兼容性。OPA潜在缺点是它能使蛋白质染色 成灰色（包括未防护的皮肤），因而 要慎重处理。皮肤粘膜刺激：皮肤粘膜刺激：过敏性皮炎、皮疹、眼结膜硬化或过敏性皮炎、皮疹、眼结膜硬化或 眼水肿、鼻粘膜炎症、硬化或出血；眼水肿、鼻粘膜炎症、硬化或出血；戊二
43、醛戊二醛邻苯二甲醛邻苯二甲醛呼吸系统毒性：呼吸系统毒性：改变呼吸节律，导致呼吸困难、改变呼吸节律，导致呼吸困难、胸胸 闷、蹩气、形成闷、蹩气、形成职业哮喘；职业哮喘；实际无毒级产品；实际无毒级产品；无致突变作用无致突变作用神经系统毒性：神经系统毒性：头痛头晕或昏倒、胸闷心悸、视物头痛头晕或昏倒、胸闷心悸、视物 膜糊、身体僵直或抽搐；膜糊、身体僵直或抽搐；致突变反应：致突变反应：羰基化合物中最强的基因突变剂，氧羰基化合物中最强的基因突变剂，氧 化损伤细胞化损伤细胞DNA的，并具有细胞毒性。的，并具有细胞毒性。致胚胎毒性：致胚胎毒性：破坏胎盘屏障破坏胎盘屏障,致致胎儿畸形或体重降低，胎儿畸形或体重
44、降低，并具母体毒性，致着床率显著下降并具母体毒性，致着床率显著下降 肝脏毒性：肝脏毒性：空气吸入可毒害肝脏或致肝硬化。空气吸入可毒害肝脏或致肝硬化。无无致畸作用致畸作用 无呼吸系统毒性无呼吸系统毒性；无神经系统毒性无神经系统毒性邻苯二甲醛消毒液与传统戊二醛的毒性区别邻苯二甲醛消毒液与传统戊二醛的毒性区别 无肝脏毒性作用无肝脏毒性作用 环境因素内镜室空气流动差、温度和湿度与院内感染都有一定关系，加上对患者的呕吐物和呼吸道排出的气体不能进行及时彻底有效地处理，使内镜室的空气严重污染是造成院内感染的重要原因。医护人员的双手在操作中与患者有着频繁、广泛而密切的接触，若不能严格执行“手”消毒规范，既形成
45、接触污染携带传播过程，给患者及医务人员本身带来极大威胁;其次门把手、水龙头、肥皂等都是发生院内感染的重要途径。清洗消毒设备与环境清洗消毒设备与环境污染污染：设备设计技术缺陷，或设备潜在故障，清洗消毒不规范；受污染的清洗消毒水糟 无法进行自身清洗消毒的受污染的洗消机；过夜内镜未充分干燥，致腔道内细菌生长繁殖；内镜检查及洗消室环境或空气污染；操作内镜的医护人员的手污染；硬件设备设施是做好清洗消毒的基础 内镜清洗消毒室的设置要求 1、应独立设置。、应独立设置。2、应保持通风良好。如采用机械通风，、应保持通风良好。如采用机械通风，宜采取宜采取“上送下排上送下排”方式，换气次数宜达方式，换气次数宜达到到
46、10次次/h，最小新风量宜达到，最小新风量宜达到2次次/h。3、清洗消毒流程应做到由污到洁，应将、清洗消毒流程应做到由污到洁，应将操作规程以文字或图片方式在清洗消毒操作规程以文字或图片方式在清洗消毒室适当的位置张贴。室适当的位置张贴。4、不同系统（如呼吸、不同系统（如呼吸、消化系统）软式内镜的清洗槽 应分开设置和使用。戊二醛使用现场的排风和防护要求 管道排气罩；空气交换系统（715次次/h换气）；换气）；能吸收戊二醛蒸汽的无管通风柜；浸泡容器的密封盖；个人防护措施（如丁基橡胶手套、护目镜等）以最大限度地减少医务人员皮肤粘膜的接触。内镜清洗消毒耗材使用要求 清洗用水：市政供水、过滤水/无菌水。无
47、菌水。压缩空气：清洁压缩空气。医用清洗剂：低泡医用清洗剂；去除生物膜作用。润滑剂：水溶性，相容性。消毒剂：可选用邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸、二氧化氯、酸性氧化电位水、复方含氯消毒剂 灭菌剂：可选用戊二醛、过氧乙酸，也可选用其它灭菌剂。消毒剂浓度测试纸：应合法、有效。干燥剂：应配备75%-95%乙醇或异丙醇。乙醇或异丙醇。终末漂洗用水要求 考虑到各地自来水质量不一，因此行业 标准强调终末漂洗用水应为无菌水或经孔径0.2m的滤膜产生的过滤水，避免二的滤膜产生的过滤水，避免二次污染。次污染。关注气枪干燥对内镜的污染 需要配置空气过滤装置；一般要求0.3微米。微米。不同的设施相同的标准 坚持 一个原则=所有情况下一致的应用 对每个病例应该都采用同样的高水平消毒 不要因为如下原因而改变洗消流程:1、病人的感染状态(HIV/HBV/HCV 阳性?)2、被检查者的顺序(如.每天的第一个或最 后一个检查者?)3、内镜检查类型(如.胃镜或肠镜)谢谢 谢谢
