1、导管相关性血流感染的防控郑州大学第一附属医院ICU蔡萍导管相关性血流感染主要内容中心静脉导管的介绍中心静脉导管的介绍1导管相关的并发症导管相关的并发症2静脉导管的维护静脉导管的维护320142014年年预防感染指南预防感染指南4导管相关性血流感染ICU患者导管相关血流感染的风险因素1.多种导管频繁使用2.紧急情况下植入3.长时间放置导管相关性血流感染中心静脉管 1.外周静脉不能耐受的药物TPN,血管活性药物,化疗药物,万古霉素，抗真菌药物及抗病毒药物 2.急性透析治疗/血浆交换 3.血流动力学监测 4.外周静脉通路不佳导管相关性血流感染中心静脉管:相对禁忌证 1.操作者缺乏经验,且无人监督 2
2、.穿刺局部感染 3.局部解剖结构改变 4.凝血功能障碍 5.既往接受放疗 6.怀疑近端血管损伤导管相关性血流感染感染途径1在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定值菌2身体其他部位的感染菌通过血流传播至导管成为定值菌3外在的微生物污染导管接头盒内腔，导致细菌在管内繁殖，引起感染导管相关性血流感染中心静脉导管介绍导管相关性血流感染CVC（central venous catheter)定义：定义：经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进经皮肤直接自颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下行穿刺，沿血管走向直
3、至腔静脉的插管，导管尖端位于上腔静脉下1/31/3与右心房连接处，即右心耳处与右心房连接处，即右心耳处 常用静脉：常用静脉：颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉颈内静脉、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉导管相关性血流感染中心静脉管:导管尖端位置插管部位插管部位距离距离(cm)右侧右侧左侧左侧颈内静脉14 1616 18锁骨下静脉14 1616 18导管相关性血流感染导管类型导管相关性血流感染导管相关性血流感染多腔导管与CVP测定Scott SS,Giuliano KK,Pysznik E,Elliott S,Welsh K,Delbuono N.Influence of port site on
4、 central venous pressure measurements from triple-lumen catheters in critically ill adults.Am J Crit Care 1998;7:60-63Central venous pressure(mmHg)PatientDistalProximalMedial1122220281113371494612105611106720147-2248598导管相关性血流感染中心静脉插管:管腔用途远端远端(最大腔最大腔)中间中间近端近端输注血液制品TPN或药物输注药物快速输液采血输注胶体液用药用药监测CVP导管相关性
5、血流感染中心静脉置管并发症 穿刺时并发症：穿刺时并发症：损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等损伤动脉、淋巴管、神经、气胸、空气栓塞、心率失常等 留置导管期间并发症：留置导管期间并发症：静脉炎、导管堵塞、静脉炎、导管堵塞、导管相关性感染、导管相关性感染、导管异位、导管断裂、脱管、血导管异位、导管断裂、脱管、血栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等栓形成、穿刺点出血、穿刺处疼痛、输液渗漏等导管相关性血流感染导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48
6、小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。导管相关性血流感染实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关性血流感染国内外现状（CRBSI）0 02 24 46 68 810101212国内国内国外国外最低值最低值最高值最高值国外文献报道（CRBSI)发生率1.13.9国内报道（CRBSI)发生率2.911.11、Laurie Barelay.Evidence-based Catheter-care Procedures May Reduce Bloo
7、dstream Infection Rate American Journal Of Critical Care.April 20102、中心静脉导管相关感染因素分析及护理研究进展。马俊。胡纨青。解放军护理杂志，2010年01期导管相关性血流感染各种细菌的感染率28%28%19%19%18%18%7%7%12%12%8%8%5%5%3%3%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌凝固酶阴性葡凝固酶阴性葡萄球菌萄球菌金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌导管相关性血流感染后果1增加住院时间和死亡率2成本增加：370039000美元导管相关性血流感染 推行CRBSI “零宽容”的策略导管相关性血流感染导管相关性感染原因分析
8、：原因分析：穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染穿刺操作未严格执行无菌原则，局部污染 局部出血未及时清理或清理不当局部出血未及时清理或清理不当 留置期间维护导管时消毒不彻底留置期间维护导管时消毒不彻底 非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执非住院环境中由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护行导管的维护 天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时交换敷贴换敷贴 知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的知识宣教不到位，患者缺乏有关导管组成维护的相关知识，患者免疫力低下相关知识，患者免疫力低下导管相关性血流感染中心静脉导管集束干预策略（Central
9、 Line Bundle,clb)集束干预策略（Bundle Of Care)是近年ICU专业的新名词，中文译为集束干预策略，CLB主要包括5项措施，即手部卫生、穿刺导管时提供最大无菌屏障，使用洗必泰消毒皮肤，选择最理想的置管部位及每日检查患者是否需要保留导管导管相关性血流感染具体措施 建立专业的静脉输液小组，严格遵守无菌操作规范 接触、置管、更换中心静脉导管前后，均要洗手或手消毒 插管或更换导管覆盖物时，均要洗手或手消毒后戴手套 用安尔碘对插管部位进行皮肤消毒，消毒后穿刺前要留足够长的时间使皮肤上的细菌被杀灭导管相关性血流感染具体措施 一般选用透明的、半渗透性的聚氨酯贴膜保护穿刺点，如果覆盖
10、膜变湿松动，要及时更换，出汗较多的患者，穿刺点有明显出血或者渗出等情况，可首选无菌纱布敷料局部加压后覆盖贴膜 中心静脉导管通常不需要常规更换，一旦发生血管内导管相关感染，应及时拔除导管，正确留取导管标本并送检导管相关性血流感染导管相关性感染 常规监测穿刺点周围皮肤改变情况常规监测穿刺点周围皮肤改变情况 观察指标：观察指标：0 0度：输入口处皮肤没有任何变化；度：输入口处皮肤没有任何变化；度：输入口处皮肤红肿，直径度：输入口处皮肤红肿，直径1cm1cm1cm；度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物 护理：护理：预防为主，加强换药，严密观察预防为主，加强换药，严密
11、观察导管相关性血流感染接头导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染机械阀与分隔式导管相关性血流感染导管维护ACL三步曲AAssess AAssess 导管功能评估导管功能评估CClean CClean 冲管冲管LLock LLock 封管封管导管相关性血流感染 输液速度降低输液速度降低 无法抽取回血无法抽取回血 冲管封管困难冲管封管困难Assess导管机能的评估导管相关性血流感染Clean正确的冲管 保持导管通畅保持导管通畅 避免药物间反应避免药物间反应 避免药物沉淀在导管内避免药物沉淀在导管内用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部
12、血管用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免刺激局部血管,并并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间，或封管前导管相关性血流感染正确的冲管频率 1 1.在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管在每次静脉输液、给药之后立即冲洗导管 2.每次输入血、血制品、每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后 3.采血后采血后 4.治疗间歇期，每治疗间歇期，每3-7天冲洗一次导管天冲洗一次导管 5.在连续输液情况下，应每在连续输液情况下，应每12h冲洗一次冲洗一次 常用冲管液：常用冲管液：0.9%N.S10ml
13、导管相关性血流感染冲管方法推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为脉冲式冲管脉冲式冲管不间断的冲管方法不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法脉冲式冲管方法导管相关性血流感染冲管注意事项 严禁使用严禁使用10ml10ml以下注射器以下注射器小于小于10ml10ml的注射器可产生较大的压力。如遇的注射器可产生较大的压力。如遇导管阻塞可至导管破裂。推荐使用导管阻塞可至导管破裂。推荐使用10ml10ml注射器注射器 重力输注生理盐水或其他任何方式都不
14、能有效冲管重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管 如果经由导管抽血如果经由导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体、输血、输注其他粘滞性液体,必须先用上述方式冲洗必须先用上述方式冲洗导管后再接其他输液导管后再接其他输液 为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁为避免血液返流于导管末端，应在正压封管的瞬间关闭导管锁 不能将不能将PICCPICC通路用于高压注射泵推注造影剂（通路用于高压注射泵推注造影剂（CTCT、MRI)MRI)导管相关性血流感染Lock正确的封管 正压封管：正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，
15、用于输液结束后释肝素液，用于输液结束后 封管溶液：封管溶液：浓度浓度10-100U/ml(10-100U/ml(成人）成人）浓度浓度1-10U/ml(1-10U/ml(小儿）小儿）最小剂量最小剂量：PICCPICC封管液封管液=（导管容积（导管容积+外接器具容积）外接器具容积）2 2 如何将如何将0.9%NS 100ml0.9%NS 100ml配置成浓度为配置成浓度为 100u/ml100u/ml的肝素稀释液？的肝素稀释液？导管相关性血流感染封管方法 将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩将针头斜面留在肝素帽少许，推注封管溶液剩0.51ml，一边推封管溶液，一边推封管溶液一边拔针头一边拔针头
16、（推液速度（推液速度拔针速度）拔针速度）确保导管内全是封管溶液，而不是药确保导管内全是封管溶液，而不是药液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压液或血液。在封管后夹闭延长管系统以保证管内正压导管相关性血流感染冲管与封管步骤 冲冲 管管 封封 管管 S 生理盐水生理盐水 S 生理盐水生理盐水 A 给药给药 A 给药给药 S 生理盐水生理盐水 S 生理盐水生理盐水 H 稀释肝素稀释肝素导管相关性血流感染肝素帽的使用方法 连接头皮针，可承受连接头皮针，可承受8080次穿刺次穿刺 用碘伏、酒精进行消毒用碘伏、酒精进行消毒 每周更换一次，若输血或每周更换一次，若输血或TPNTPN用无菌生理盐水预冲，用无菌生理盐水预冲，24h24h更换一次更换一次 因各种原因松动或受损时要及时更换因各种原因松动或受损时要及时更换 通过肝素帽取血后要及时更换通过肝素帽取血后要及时更换 不管任何原因取下肝素帽要及时更换不管任何原因取下肝素帽要及时更换导管相关性血流感染指南简读导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染导管相关性血流感染谢谢！谢谢！导管相关性血流感染
