1、导管相关性血流感染预防与控制的研究进展 重症医学科 吴妃 主要内容 高危因素 总 结 24预防措施与护理3诊断1一、CRBSI诊断典型临床表现 是突发的寒战和高热，体温平均高达395，可伴有消化道症状，如恶心、呕吐等，沿导管皮下隧道附近偶可有红斑、硬结、触痛或化脓。一、CRBSI诊断诊断标准：根据卫生部2002年医院感染诊断标准，有留置静脉导管史、临床出现不明原因发热(体温385)、寒战，外周血像升高、导管尖端及血培养至少可获得1个阳性的结果；二、高危因素v1、导管类型v导管材料可以影响血栓的形成和微生物的附着，应用聚氯乙烯导管时，其血栓性静脉炎发生率为70%，而柔软的硅胶和聚氨酯导管更少形成
2、血栓，抗菌导管的使用，使CVCRBI的发生率也有所下降。v与单腔导管相比，双腔和三腔导管更易引起导管相关性感染。二、高危因素v2、年龄与疾病 v Giles认为，年龄可能是预测引起CRBSI的重要因素，年龄越大，导管相关性血流感染的发生率越高，已有多项研究结果与此相符，病人的年龄、病情及宿主免疫功能与导管相关性血流感染密切相关。二、高危因素v3、穿刺部位皮肤细菌密度是导管相关性血流感染的主要危险因素，成人股静脉和颈内静脉置管细菌定植的发生率较高，CRBSI发生率亦较经锁骨下静脉为高。二、高危因素v4、抗菌药物使用vAl Soub等 在1997年对37例感染病例的研究显示，100 的病人抗菌药物
3、治疗史被确定为导管相关性血流感染的风险因子。近年来广谱抗菌药物、尤其是第三代头孢菌素大量不合理使用，不仅导致耐药菌株的增多，而且也是目前医院感染中导管相关性血流感染发生率明显上升的一个重要原因。二、高危因素v5、置管时间与无菌技术导管相关性感染(CRI)的发生率与导管留置时间呈正相关。BrunBuisson等报道。随着置管时间延长，导管相关性血流感染发生率明显升高，置管3dCRBSI发生率为2.5%，一周以上为22.0%。v另外，若医护人员在穿刺操作或置管护理过程中无菌观念欠缺、操作欠规范，以及对手卫生重视不够，也可使病原菌通过接触传播而致感染。二、高危因素v6、感染菌株的流行动态变迁v60年
4、代以来，人们都认为引起的细菌源于导管穿刺部位的皮肤，并对此深信不疑。然而近年有研究表明，平均留置3周的导管污染主要来源于接头和导管腔内(70)，而来源于皮肤、血液污染和血液播散的仅占的30%。三、预防措施与治疗v1、合理使用导管v1）、严格掌握留置血管内导管的适应证，选择合适的导管，规范置管操作。v2）、正确选择置管部位，锁骨下静脉置管比颈内静脉及股静脉置管更为理想。v3）、选择抗生素封管液，v4）、当导管不为医疗所必须时应尽早拔除。缩短留置静脉导管时间(72 h，导管细菌定植率增高。建议每隔7296 h更换导管并改变穿刺部位。v对于短期置管，提倡拔除导管的情况有：v(1)导管所在部位局部皮肤
5、或软组织感染(如导管通过的皮下隧道感染、穿刺点化脓)；v(2)导管保留时间已超过7d；v(3)较易感染部位的导管(如股静脉插管)；v(4)出现严重的并发症，如感染性休克、心内膜炎、骨髓炎、脓毒性静脉炎等；v(5)持续2d以上的菌血症；v(6)抗生素治疗后再次感染。三、预防措施与治疗v2、严格无菌操作操作前及每次更换敷料前应认真洗手；穿刺成功后，深静脉导管的维持主要靠精心的护理及并发症的预防。(1)在临床工作中，置管操作前、后，更换输液装置和敷料前后应用抗菌肥皂液洗手至少15S，或使用消毒型擦手剂搓擦双手15S；(2)无菌操作技术及个人防护：外周静脉置管时戴一次性乳胶手套；中心静脉置管前戴无菌手
6、套、口罩、帽子、手术衣，穿刺部位铺无菌巾，使用碘伏或洗必泰消毒穿刺部位皮肤，并待皮肤上消毒剂干燥后方可置入导管，以保证消毒的有效性；(3)伤口使用无菌纱布或透明薄膜覆盖，根据潮湿或松脱、污染程度予以更换。3 预防措施与治疗33 合理应用抗生素尽量避免或减少使用对血管或诱发血栓形成的药物；避免滥用抗菌药物及免疫抑制剂，一旦怀疑CRBSI，首先要决定是否拔除导管，开始抗生素治疗。即使没有菌血症的证据，如果存在导管尖段、肝素帽和导管插入部位的细菌培养阳性，则这个感染是最可能的临床CRBSI。由于CRBSI出现并发症风险高，无论是否拔除导管，都应该在早期给予静脉抗生素治疗。对于疑似导管感染的危重病人，
7、在药敏结果未报告前，可根据致病菌的特点，建议优先选择万古霉素等敏感药物。3 预防措施与治疗v34 严密观察病情护士每班评估病人感染症状，如出现不明原因的体温升高，局部红、肿、热、痛、化脓时，若怀疑导管相关血流感染，应立即拔除导管做细菌培养鉴定，同时进行外周静脉血液培养，以明确诊断。3 预防措施与治疗v35 加强培训考核有资料表明，由有经验的医师操作，严格的无菌措施及训练有素的护士护理导管时，各插管位置CRBSI细菌的定植率和CRBSI均较低。故严格培训插管人员，加强置管后专职护理可降低细菌定植及相关菌血症发生率。参照美国疾病预防控制中心有关导管相关性血流感染预防指南，建立医院各类置管操作及护理
8、指引，并作为医院继续教育课程对护士、相关置管操作人员进行培训，定期进行操作、理论考核。健全监控系统，以降低感染的发生率。3 预防措施与治疗v36 持续院感监测了解抗菌药物使用情况，医院定期公布院内菌株流行排行榜及耐药率，为临床医生合理用药提供参考。设立院感监控员，每月持续监测导管相关性血流感染发生率，并及时对数据进行分析，以了解感染的流行趋势、病原菌的变迁及耐药性趋势，为进一步持续质量改进提供依据。总结v1、选择柔软的硅胶和聚氨酯导管v2、合理使用抗生素v3、优先选择锁骨下静脉v4、置管及换药时严格执行无菌操作v5、尽早拔出2、特殊治疗 治疗要点治疗要点防止再出血防止再出血应用止血和凝血药物应用止血和凝血药物控制血压控制血压血压随颅内压下降亦降低，血压随颅内压下降亦降低，常用的常用的硝普钠、速尿硝普钠、速尿急性期血压骤降提示病情危重急性期血压骤降提示病情危重降低颅内压降低颅内压常用的脱水利尿药物：甘露醇常用的脱水利尿药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。、甘油果糖、速尿。手术开颅血肿清除术手术开颅血肿清除术.脑室引流脑室引流术等术等控制脑水肿控制脑水肿常用的药物有：常用的药物有：20%甘露醇、甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白白蛋白注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用注意：甘露醇的致肾衰作用和激素的应激性溃疡作用
