1、 呼吸机相关肺炎Ventilator-associated Pneumonia(VAP)血管内导管相关血流感染Central line-associated Bloodstream infection (CA-BSI)导尿管相关尿路感染Urinary catheter-associated Urinary tract infection(CA-UTI)1导管相关感染10/22/2022什么是呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）？定义：启动机械通气24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。2导管相关感染10
2、/22/2022VAPVAP的发病率的发病率 发病率 0.5-5.0%病死率 20-50%MV中VAP累积发病率 1860 按机械通气日（VDs）计，内外科ICU成年VAP发病率15-20例/1000VDs；3导管相关感染10/22/2022VAPVAP的病原体的病原体 细菌占90%以上 混合感染占40 革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌52 早发性VAP以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌常见，晚发性以绿脓杆菌、不动杆菌等耐药菌多见 近年来革兰阳性球菌引起的VAP有增加趋势，特别是MRSA4导管相关感染10/22/2022VAP的诊断标准的诊断标准 1.插管48h后发热、脓性痰或气管、支气管分泌物图片染色
3、可见细菌 2.外周血白细胞总数升高大于10X109/L或较原先增加25%3.肺泡动脉氧分压差升高 5导管相关感染10/22/2022 4.X线胸片提示肺部出现新的或进展中的浸润病灶 5.气管吸出物定量培养阳性,菌落计数大于106/ml，若痰培养作为细菌学检验标本，则必须低倍镜视野下白细胞大于25个，鳞状上皮细胞小于10个6导管相关感染10/22/2022初步诊断初步诊断 咳嗽、咳痰或原有下呼吸道感染出现咳嗽、咳痰明显加重或痰液性状显著改变,并有下列情况之一者：1.发热 2.白细胞总数及嗜中性粒细胞比例增高 3.痰呈脓性 7导管相关感染10/22/2022 4.肺部罗音,或与入院时比较肺部体征有
4、明显恶化 5.X线显示肺部有炎症性病变或与入院时比较出现新病变,并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿 8导管相关感染10/22/2022VAPVAP确定诊断确定诊断 初步诊断基础上,符合下列情形之一者：1.经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 25个/低倍视野,或二者比例 1:2.5)连续两次分离出相同病原体。2.痰定量培养分离到病原菌浓度106cfu/ml。3.血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体。9导管相关感染10/22/2022 4.经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离到浓度 105cfu/ml病原菌、经支气管肺泡灌洗分离到浓度104 cfu/ml的病原菌或经防
5、污染样本毛刷、防污染支气管肺泡灌洗采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌.5.痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体.6.免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。10导管相关感染10/22/2022现行诊断标准存在特异性低的缺陷 1、肺部实变体征和（或）湿啰音对于VAP很少有诊断意义 2、脓性气道分泌物敏感性高，但特异性差。尸检发现气道脓性分泌物而X线阴性，可以是一种肺炎前期征象 3、有研究显示机械通气病人出现发热、脓性气道分泌物、白细胞增高和X线异常，诊断特异性不足50 4、经人工气道直接吸引下呼吸道分泌物作细菌培养，特异性也不理想。11导管相关感染10/22/2022
6、临床肺部感染指数（临床肺部感染指数（CPISCPIS）12导管相关感染10/22/2022VAPVAP的预防的预防 发病机制与危险因素 1、口咽和胃腔细菌吸入:吸入口咽分泌物或经气管插管套囊周围渗漏的细菌是细菌进入下呼吸道的主要途径。2、气溶胶吸入:直接吸入污染气溶胶中病原体 3、气管插管内侧的细菌形成生物膜，造成远端气道的栓塞，在VAP发病中起重要作用。13导管相关感染10/22/20224、直接接种与交叉污染:感染源来自医疗设备、环境，通常在患者-患者和患者-医务人员中传播。5、血道播撒:一些宿主和治疗相关因素导致宿主防御功能降低起重要作用。14导管相关感染10/22/2022采取何种方法
7、可以使采取何种方法可以使VAPVAP的发病率降下来的发病率降下来?保暖 室内通风 翻身拍背 增加抵抗力 注意营养和休息 加强消毒隔离工作 等等15导管相关感染10/22/2022预防医院预防医院VAPVAP的有效方法的有效方法 降低口咽部和上消化道细菌定植经常口腔卫生通气时间较长的病人避免鼻腔插管16导管相关感染10/22/2022 防止口咽部分泌物吸入半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用ETT管，能进行声门下吸引17导管相关感染10/22/2022保护胃粘膜的特性 尽可能肠内营养 使用硫糖铝，胃粘膜保护剂 治疗休克和低氧血症18导管
8、相关感染10/22/2022 减少外源性污染 合适的手卫生 气管腔内吸引时保持远端无菌 密闭气管腔内吸引系统 使用湿鼻替代加热的湿化器 减少回路管道的更换频率19导管相关感染10/22/2022吸痰与隔离吸痰与隔离 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换隔离衣 气管切开应在无菌环境下进行，更换气切套管要注意无菌技术，重置的套管要进行灭菌或高水平消毒 如果是开放吸引系统，要采用一次性无菌吸引管。去除吸引管上的分泌物，要用无菌水。不同病人间作吸引时，要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶。20导管相关感染10/22/2022呼吸机管路的更换 同一病人使用的呼吸机，其呼吸回
9、路管道，包括接管、呼气活瓣以及湿化器，更换时间不要过于频繁即短于48小时的间隔，不同病人之间使用时，则要经过高水平消毒。所有要灭菌或消毒的呼吸治疗及其他有关设施均先需要彻底清洁。直接或间接接触下呼吸道粘膜的设施或物品，须经灭菌或高水平消毒。用于呼吸道的物品经化学剂消毒后，要用无菌水淋洗。呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消毒。21导管相关感染10/22/2022 联接呼吸机的管道上的冷凝水要定期引流、倾去，操作时要当心避免引流液流向病人侧，操作后要洗手。不要在呼吸回路的吸气管道与湿化罐之间放置虑菌器。雾化器：不同病人间使用，则要更换预经灭菌或高水平消毒的雾化器。雾化液必须无菌，液体分装过程要无
10、菌操作。22导管相关感染10/22/2022 作吸入治疗的雾化器，不同病人之间或同一病人使用超过24小时，要进行灭菌或高水平消毒处理。避免用大容量的雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用灭菌水。湿化器用水要用无菌水。23导管相关感染10/22/2022呼吸机清洗、消毒原则 呼吸机外置管路及附件一人一用一消毒 清洗前尽可能将连接部件彻底拆卸，拆卸后立即清洗、消毒 在清洗前仔细检查管路内有无痰痂、血迹、油污及其它污迹 手工清洗消毒时，在保证操作人员安全和环境安全的前提下，应先彻底清洗，再消毒或灭菌24导管相关感染10/22/2022 特殊感染患者使用过的呼吸
11、机管路（包括结核、艾滋、己肝以及MRSA等耐药菌菌群感染）应单独进行清洗消毒 如临床怀疑使用呼吸机病人的感染与呼吸机管路相关时，应及时更换清洗、消毒外置管路及附件，必要时对呼吸机进行消毒 呼吸机各部件消毒后，干燥保存备用，备用时间不超过一周，过期重新消毒25导管相关感染10/22/2022 消毒处理过程中应避免再次污染，用化学消毒剂消毒后的呼吸机管路应用无菌蒸馏水彻底清洗 呼吸使用中的常规清洗消毒不须过于频繁，48h一次 呼吸机外表面（包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等），应用清洁湿润的纱布擦试，每日一次，污染严重和呼吸机用毕终末消毒时，用75%医用酒精擦拭，触摸屏式操作面板擦拭
12、时应避免液体进入呼吸机26导管相关感染10/22/2022合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 不要局部使用抗菌药物 不要常规使用系统性抗菌药物预防肺炎27导管相关感染10/22/2022美国目前推行的预防美国目前推行的预防VAP bundleVAP bundle 床头抬高至少30度 每天一次停用镇静剂并评价是否可以撤机 尽早停用应激性溃疡预防药物 口腔护理：用洗必泰冲洗，每26小时一次 深静脉血栓预防 插管气囊上方分泌物的吸引:使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流 气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除28导管相关感染10/22/2022血管内导管
13、分类血管内导管分类1按照导管插入的血管分类：（1）外周静脉导管（peripheral venous catheters PVCs）（2）中心静脉导管（Central venous catheters CVCs）（3）动脉导管（arterial catheters ACs）29导管相关感染10/22/20222按照导管留置时间分类：（1）临时导管 （2）短期导管 （3）长期导管30导管相关感染10/22/20223按照导管穿刺部位分类 （1）锁骨下静脉导管 （2）股静脉导管 中心静脉导（CVCs）（3）颈内静脉导管 （4）外周静脉导管（PVCs）（5）经外周中心静脉导管（PICC）31导管相关感
14、染10/22/2022血管内导管相关血流感染危险因素血管内导管相关血流感染危险因素 1、中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天以后发生感染）；2、医院内细菌定植于患者机体；3、导管相关的医疗操作频率高；4、无菌操作不严格；32导管相关感染10/22/2022 5、患者疾病严重程度及基础疾病（如：糖尿病等）；6、穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等）；7、静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；8、接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染。33导管相关感染10/22/2022预防血管内导管相关血流感染的措施预防血管内导管相关血流感染
15、的措施 （一）质量控制和持续培训（一）质量控制和持续培训 1留置导管的过程中，实施标准化的无菌操作（SOP）；2对血管插管的医生和护理血管导管的护士进行相关教育和培训，内容包括：留置血管内导管的适应症，规范的插管操作，规范的护理操作，预防导管相关感染的措施等。34导管相关感染10/22/2022（二）穿刺点的选择（二）穿刺点的选择 应该综合考虑以下因素：患者的舒适性、安全性，皮肤消毒，患者具体情况（曾经置管，解剖畸形，凝血功能等），发生机械损伤的危险（出血和气胸等），有无床边超声，感染危险程度等诸多因素；留置中心静脉导管（CVCs）：成人建议选择锁骨下静脉置管并最好建立皮下隧道，儿童建议选择股
16、静脉置管；35导管相关感染10/22/2022 经外周中心静脉导管：需长期置管者可采用经外周静脉至中心静脉置管（PICC）更安全、可靠；外周静脉导管：在成人，要尽量选用上肢静脉而少用下肢静脉，以减少静脉炎和感染，在小儿，要尽量选用头皮、手、脚部位的静脉，少用腿、臂或肘窝处。36导管相关感染10/22/2022（三）血管内导管的选择（三）血管内导管的选择 综合考虑血管内导管的用途、插入血管的分类、使用时间的长短、导管相关并发症（感染和非感染)的风险等因素，选择导管种类。建议使用聚四氟乙烯、聚氨基甲酸乙酯材质导管37导管相关感染10/22/2022（四）手的卫生和无菌操作（四）手的卫生和无菌操作外
17、周静脉导管：穿刺和护理前，仔细洗手，操作时戴口罩、帽子、无菌手套，穿刺点皮肤要严密消毒，插入导管时尽量采用“非接触no-touch”技术，严格执行无菌操作规程；中心静脉导管：对预防感染的要求更为严格，除以上要求外，操作人员还应穿隔离衣，皮肤消毒后应在穿刺点局部铺无菌大单；穿刺点消毒后不要再用手直接触摸该处。38导管相关感染10/22/2022（五）穿刺点的敷料（五）穿刺点的敷料一般情况下，使用无菌、透明、透气性好、具有一定防水功能的贴膜保护穿刺点，3天更换一次贴膜并消毒穿刺点局部皮肤，如果穿刺点局部有渗血必须随时更换；对出汗较多的患者、渗血严重的患者建议使用无菌纱布，不用贴膜。39导管相关感染
18、10/22/2022（六）导管更换（六）导管更换外周静脉导管：建议每间隔72小时，更换导管，并改变穿刺部位。中心静脉导管:通常置管不超过30天为宜。当导管不为医疗所必需时，或出现静脉炎（皮温升高、触痛、皮肤发红、触及静脉条索)、感染，立即拔除导管。动脉导管：尽量缩短置管天数，尚无具体建议。40导管相关感染10/22/2022（七）输液装置与药液（七）输液装置与药液输注装置：一般情况下输注装置更换不超过72小时，当输注促进微生物生长的液体如脂类和血制品，则应缩短更换时间，不超过24小时更换；接口（包括三通阀）：应保持清洁，有血污时应采用无菌技术手段予以清除，三通阀不使用时应封闭；41导管相关感染
19、10/22/2022 输注药液：原则应做到现配现用，静脉用药物的混合配制工作应该在药剂科层流洁净室中进行，实施无菌操作，高能营养液（如：脂肪乳剂）等促进微生物生长的液体应在24小时内输完，血液和血液制品必须在4小时内输注完毕，使用多腔导管输注静脉营养时，固定一个专门的腔道用于给予静脉营养；静脉给药如果出现肉眼浑浊、漏液、破裂、出现沉淀、超过有效日期等情况，不可使用。42导管相关感染10/22/2022（八）（八）加强临床观察加强临床观察目视观察穿刺点：有无红肿、硬结、化脓，沿血管方向有无静脉条索等局部静脉炎症状；询问患者：穿刺点有无异常变化或其他不适，如：穿刺点触痛、皮温升高、皮肤发红、不明原
20、因的发热等；制定一个规范的表格，记录插管、拔除导管、敷料更换的具体时间，插管操作者、护理人员姓名等；根据以上数据，当怀疑有导管感染的可能性时应立即拔除导管并做培养。43导管相关感染10/22/2022 （九）病原学检查 根据血培养的操作规范积极送检血培养.（十）预防感染用药 穿刺前和留置血管内导管过程中，不常规全身使用抗生素来预防感染。一般不在穿刺点局部涂抹具有抗菌作用的药膏来预防感染。44导管相关感染10/22/2022（十一）其他护理 保持室内环境清洁，房间要经常开窗通风。观察穿刺点有无异常变化及其全身不适症状，鼓励患者出现异常时及时通知医务人员。预防导管滑出：应嘱患者避免局部大幅度动作，
21、睡觉时切记不要用手去拿导管。每次换敷料动作要轻，同时要观察置管缝线是否断开，如断开要立即再一次固定。如插管部分外脱，应在严格消毒下小心复位。预防导管堵塞：密切观察导管，避免导管扭曲所致的血流不畅；持续输液患者每日更换输液管道前用生理盐水20 ml快速冲管。夜间不需输液者，用肝素生理盐水封管。如果发生管内凝血，严禁用力挤压和推注，防止血栓进入静脉系统，用肝素生理盐水液回抽，使管内血栓溶解。45导管相关感染10/22/2022 局部渗血的处理：应针对渗血发生的原因给予相应的处理措施，如减少肝素用量，嘱患者尽量减少局部活动、卧床休息、局部用手指或加压袋按压，也可使用冷敷等方法止血。拔管时不要用力拉扯
22、导管，拔除中一旦遇到阻力要立即停止操作，适当给以整个肢体热敷，避免手指对留置导管血管的压迫。拔管后用无菌敷料加以压迫。如为股静脉置管者，拔管后嘱患者卧床休息34h。对凝血功能差者，卧床静养，以免过早活动引起出血。46导管相关感染10/22/2022导尿管相关尿路感染的导尿管相关尿路感染的预防控制预防控制（一）严格掌握导尿指征一般指征为：1、解除尿梗阻；2、对神经性膀胱功能失调和尿储留病人进行尿引流；3、泌尿道或周围器官的外科手术 4、准确测量危重病人的尿量。47导管相关感染10/22/2022（二）限制不必要的导尿 1、严禁病人能主动排尿，而为做尿培养或其他诊断实验而使用导尿管。2、不要用导尿
23、管代替对尿失禁病人的护理。48导管相关感染10/22/2022（三）手卫生 操作导尿器械及护理导尿插入部位之前、后都应洗手。49导管相关感染10/22/2022（四）插管 1、安插导尿管应采用无菌技术及灭菌的导尿管；2、安插导尿管时，要用无菌手套、手术孔巾、海绵，并准备有清洁尿道周围的消毒液及一次性的润滑消毒油膏。3、尽量选用引流通畅而最细小的导尿管，减少尿道损伤。4、留置导尿管，在插入后要妥善固定，防止滑动及牵引尿道。50导管相关感染10/22/2022（五）采用封闭式无菌引流 1、自导尿管到储尿袋，应使用一次性密闭式集尿系统；应保持无菌的、持续的封闭尿带。2、除清洗导尿管外，导尿管及引流管
24、之间不应任意脱离；3、若导尿管与集尿管接头脱落及渗漏发生，应采用无菌技术消毒导尿管、集尿管接头处之后更换灭菌的集尿管。51导管相关感染10/22/2022 （六）避免冲洗（堵塞除外）（七）保持尿液引流畅通，避免管道扭结，集尿袋应低于膀胱水平，发生堵塞及时冲洗或更换集尿系统。（八）进行空间隔离，已感染与未感染的病人不能共住一室或邻床。52导管相关感染10/22/2022推行有效的干预方法，预防医院感染推行有效的干预方法，预防医院感染 1重症或其他原因不能下床活动的病人，尽量采取半卧位 2正确的口腔护理 3尽量使用锁骨下静脉留置 4对留置导尿的病人，不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染53导管相关感
25、染10/22/20225设计评价表，对于建立人工气道/机械通气超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以撤除人工气道6设计评价表，对于留置深静脉超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管7设计评价表，对于留置导尿管超过72小时的患者，从第4天开始，每天评估是否可以拔除导管54导管相关感染10/22/2022 8避免不必要的术前备皮，若必须备皮，则须在手术当天或手术室内备皮，并提倡使用不损伤皮肤的脱毛方法 9对MRSA应有隔离制度和措施，隔离标识清楚55导管相关感染10/22/2022新思路新思路 停止支付部分医院感染的诊疗费用 让医院领导和临床医务人员普遍感受压力，真正重视病人安全，将预防医院感染转为自觉行动；临床路径 全国优质护理服务示范工程 56导管相关感染10/22/202257导管相关感染10/22/2022
