1、尿路感染的教学重点概 述 尿路感染是常见病，常见于女性，约20%妇女一生中会得一次尿路感染，50岁以后，男性由于前列腺疾病发病率增加，尿感发病率与女性接近。尿路感染可引起严重并发症如败血症和感染性休克，少数反复发作或迁延不愈，导致肾功能衰竭。尿感的诊治花费大量人力物力，如美国每年用于治疗尿感的费用高达10亿美元。近年来耐药菌株有增加趋势，因此，探讨经济而有效的治疗尿感显得日益重要定义n是指各种病原微生物在尿路中生长，繁殖引起的非特异性感染，多见于育龄妇女，老年人，免疫力低下及尿路畸形者。n分类n根据感染部位分为上尿路感染上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）
2、n根据有无尿路功能或结构异常分为复杂复杂性性(尿路引流不畅，结石，畸形，膀胱输尿管反流或慢性肾实质性疾病基础上发生的感染)和非复杂性非复杂性尿路感染。病 因n最常见的致病菌为肠道革兰阴性杆菌肠道革兰阴性杆菌。大肠杆菌占80%90%。多见于无症状性细菌尿，非复杂性尿路感染或首次发生的尿路感染。n约5%10%由革兰阳性菌引起，主要是粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。n引起院内感染和复杂性尿感的则多为粪链球菌，变形杆菌，克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。n其中变形杆菌多见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌见于尿路器械检查后，金黄色葡萄球菌见于血源性尿感。腮腺毒可以在儿童和一些年轻人中引起急性出血性膀胱炎，甚至引起
3、流行。此外结合分支杆菌，衣原体，真菌也可导致尿路感染。n多次尿细菌培养阴性而尿中有较多白细胞，抗菌素治疗不佳，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染发病机制一、感染途径 n上行性：病原菌经尿道上行至膀胱，甚至输尿管，肾盂引起的感染，占尿路感染的95%,肾盂肾炎可能与输尿管返流有关n血行：病原菌通过血运到达肾脏和尿路其他部位引起感染，常发生于慢性疾病或机体免疫能力极差者，多为金葡菌n淋巴道：极其少见n直接：泌尿系周围器官，组织发生感染时，病原菌直接侵入到泌尿系统导致感染，很少见二、机体抗病能力n尿路通畅时尿液的冲洗n尿道和膀胱粘膜的抗菌能力n前列腺分泌物中的抗菌成分n尿液pH低及高张或过于低张n输尿
4、管膀胱连接处的活瓣 三、易感因素n尿路梗阻：器质性，功能性n膀胱输尿管反流n神经源性膀胱 脊髓损伤，导尿管引流n尿路畸形和结构异常 肾发育不良n尿路器械检查n机体抵抗力下降，或长期时用免疫抑制剂n妊娠 输尿管蠕动功能减弱或增大子宫压迫n性别，性生活n遗传因素四、细菌致病力：细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力病 理n急性肾盂肾炎：肾盂肾盏黏膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，黏膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物等n慢性肾盂肾炎：瘢痕形成，肾间质纤维增生，白细胞浸润，最后形成固缩肾n膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润临床表
5、现一、膀胱炎：一、膀胱炎：n占60%以上n尿频、尿急、尿痛、排尿不适，下腹部疼痛。约30%出现血尿。一般无全身症状，少数有腰痛，发热。n致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上二、肾盂肾炎二、肾盂肾炎 1.急性肾盂肾炎n全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛，恶心，呕吐等n泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛2.慢性肾盂肾炎 临床表现复杂，不典型。一半以上有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热。病情持续可发展为慢性肾衰竭。三、无症状细菌尿n隐匿尿感 n60岁以上老年妇女可达10%。孕妇约占7%并发症尿路感染如能及时治疗并发症很少，但伴有糖尿病和存在复杂因素的肾盂
6、肾炎未及时治疗可出现肾乳头坏死，肾周围脓肿等。实验室和其他检查 n尿常规：有浑浊，异味，可有白细胞尿，血尿，尿蛋白。尿白细胞5个/HP成为白细胞尿。部分有镜下血尿。尿细菌学检查n标本收集（中段尿、导尿、穿刺）n尿细菌定量培养 大于10000/ml为真性菌尿n尿涂片镜检细菌（1/油镜）n化学性检查（NIT）血液检查n1.血常规：白细胞升高，中性粒细胞增多，核左移，血沉增快n2.肾功能：肾小球滤过率下降，血肌酐升高nB超nX线腹平片n静脉肾盂造影（IVP），尿路感染期不易做IVP，在反复发作或急性尿路感染治疗7-10天无效的女性可行IVP。n逆行性肾盂造影等影像学检查诊断标准n尿路刺激征n感染中毒
7、症状n腰部不适n尿常规镜检n涂片细菌检查n细菌培养n无症状性细菌尿的诊断主要依靠细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。女性有明显尿路刺激征，尿细菌定量培养大于等于100/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。尿感定位诊断1.上尿路感染n发热，畏寒，腰痛，输尿管点压痛，肋脊点压痛，肾区叩击痛n膀胱冲洗后尿培养阳性n尿沉渣镜检有白细胞管型n尿渗透压降低n尿2-MG测定n2.下尿路感染n以膀胱刺激征为突出表现，一般少有发热，腰痛。n3.慢性肾盂肾炎n肾外形凹凸不平，双肾大小不等，肾盂静脉造影可见肾盏变窄，缩窄，持续性肾小管功能损害。鉴别诊断n全身感染性疾病 n慢性肾盂肾炎 蛋白尿，
8、血尿，水肿n肾结核 膀胱刺激征明显，抗生素治疗无效，静脉造影发现肾实质虫蚀样缺损。也可与尿路感染并存n尿道综合征（感染性，非感染性）一般治疗n一般治疗n注意休息，多饮水，多排尿，口服碳酸氢钠碱化尿液抗感染治疗n一般选对革兰阴性杆菌有效抗生素，治疗3天治疗无改善，应按药敏结果调整用药。n抗生素在尿和肾内的浓度要高n选择肾毒性小，副作用少的抗生素n严重感染，混合感染，耐药菌株出现时应联合用药n对不同类型尿路感染给予不同治疗时间n一般在无尿培养结果和药敏试验结果之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因尿感大多数由大肠杆菌等革兰阴性杆菌引起，尤其是首发尿感，多数可以治愈。如治疗3天，症状无改善，则应
9、按药敏试验结果来选药n一般认为膀胱炎、轻度急性肾盂肾炎可以口服治疗。中、重度急性肾盂肾炎需静脉给药。尽可能用口服治疗，以节约费用和减少平均住院日尿感治疗目前采用分型治疗n急性膀胱炎n急性肾盂肾炎n再发性尿路感染n妊娠期尿路感染n无症状性细菌尿一、急性膀胱炎 最常见1.短疗程疗法 可选用磺胺类，喹诺酮类，半合成青霉素或头孢类抗生素，连用3天，约90%可治愈。但妊娠妇女，老年患者，糖尿病患者，免疫力低下及男性患者应采用较长疗程。2.复诊时处理 停药7天后复诊，如尿细菌定量培养为阴性，急性细菌性膀胱炎已治愈，最好1月再复诊。如为阳性，应继续予以2周抗生素治疗。二、急性肾盂肾炎n1.轻型急性肾盂肾炎：
10、口服治疗，疗程10-14天，喹诺酮类，半合成青霉素类，头孢菌素类n2.较严重的肾盂肾炎：发热38.5、血白细胞升高等全身感染中毒症状较明显者多为复杂性肾盂肾炎，致病菌常为耐药G-杆菌，宜静脉用药。如氨苄西林1-2g Q4h,头孢噻肟钠2g Q8h，头孢曲松钠1-2g Q12h，左氧氟沙星0.2g Q12h，必要时联合用药。氨基糖苷类抗生素肾毒性大，应慎用。经上述治疗好转，可与热退后继续用药3天再改为口服抗生素，完成2周疗程。三、再发性尿路感染的处理n复发 多1月内发生n重新感染 多1月后发生n对再发的尿感来诊者，予短程抗菌疗法，7天复查四、妊娠期尿路感染 积极治疗。选用毒性较小的药物。阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素类。七、无症状性细菌尿n非妊娠妇女不需治疗。妊娠妇女需治疗n学龄前儿童要治疗n老年人不予治疗，治疗与寿命无关n曾出现有症状尿路感染预 后 n急性非感染性尿感 90%可治愈n急性复杂性尿感治愈率低除非纠正了易感因素，否则很难治愈，超过半数于治疗后仍持续有细菌尿或经常复发n演变为慢性肾盂肾炎Thank You世界触手可及世界触手可及携手共进，齐创精品工程携手共进，齐创精品工程
