1、维持性血透并发内瘘维持性血透并发内瘘感染感染病例资料患者，男性，40岁，杭州人，10月13日入院主诉:维持性血透4年，右手臂肿痛伴发热4天患者4年前诊断为慢性肾病-V期，行右上肢动静脉内瘘术后维持血透治疗每周3次。患者术后一直有右上肢水肿，每年动静脉内瘘有感染史2-3次，每次经“万古霉素”治疗好转，4天前无明显诱因下再次出现右前臂动静脉内瘘处红肿疼痛，伴有发热，最高体温38.7摄氏度，无右手臂活动障碍，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无腰酸腰痛，无尿频尿急尿痛，无胸闷胸痛，来我院门诊予“万古霉素”0.5g治疗3天，但仍有发热，手臂仍红肿，为进一步诊治，门诊拟“慢性肾病-V期，右上肢动静脉内瘘感染”收住
2、入院。自发病来，神志清，精神可，慢性肾病面容，胃纳可，小便每日500ml，大便如常，体重无明显变化。维持性血透并发内瘘感染2体格检查 入院时T:38 P:106 次/分 R:20次/分 BP:175/121mmHg。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无明显叩击痛。右手臂动静脉内瘘处局部红肿明显，有压痛，触诊震颤存在，杂音响亮，四肢肌张力正常。维持性血透并发内瘘感染3既往史 患者既往有高血压史5年，有青霉素过敏史，表现为皮肤瘙痒，有碘过敏史，症状为声音嘶哑。无心脏病史，
3、无糖尿病史。无痛风史。离异。反复内瘘感染。20年前行外瘘手术，4年前行右上肢动静脉内瘘术。既往有右颈内静脉插管后致上腔静脉狭窄史。维持性血透并发内瘘感染4入院后进一步检查 心电图示窦性心律，左心房肥大，左室高电压。B超示右颈部多发淋巴结肿大，心超示主动脉增宽，左室舒张功能减退，左室壁增厚，三尖瓣轻度返流 MRV示右侧头臂静脉汇入上腔静脉处狭窄伴中断，周围见大量侧枝循环建立，右侧锁骨下静脉及颈总静脉未见异常。维持性血透并发内瘘感染5实验室检查 血常规：WBC10.6*10E9/L,中性粒细胞75%，淋巴细胞11%，中性粒细胞7.9E9/L 血沉67mm/h C反应蛋白258mg/L 抗链球菌溶血
4、素“O”211 IU/ml维持性血透并发内瘘感染6初步诊断 1、慢性肾病-V期，肾血液透析状态 2、右前臂动静脉内瘘感染维持性血透并发内瘘感染7治疗 1 泰能0.5g*q12h*3d 2 安博维、金洛口服 3 保护右上肢 4 10月24日在局麻下行左前臂动静脉内瘘成形术。波利维75mg口服qd。维持性血透并发内瘘感染8维持性血透并发内瘘感染9内瘘感染 透析后出现内瘘感染，可表现为皮肤炎症如穿刺部位表面发红、肿胀、压痛、有分泌物，继发静脉炎、蜂窝组织炎或脓肿形成。深静脉炎还可伴有血栓形成，引起血流量不足，静脉压升高，最终血管杂音和搏动消失，血管闭塞。少数细菌或毒素入血，可表现为一过性发热，一般在
5、透析后几小时内症状消失。有败血症者常呈持续发热，伴寒战、出汗，全身状态恶化。血中白细胞内出现中毒颗粒，血培养阳性。早期内瘘术切口感染，可引起吻合口破裂而导致出血。维持性血透并发内瘘感染11原因 1 上腔静脉狭窄致回流障碍，静脉压增高 2 尿毒症病人机体抵抗力差 3 局部皮肤不清洁 4 穿刺消毒不彻底 5 针眼感染，药物性静脉炎维持性血透并发内瘘感染12预防 避免内瘘感染最主要措施是严格消毒隔离制度，认真执行无菌技术操作，建议患者透析结束时压迫止血也要注意无菌操作，用无菌敷料覆盖。患者日常生活中应注意以下事项：建议患者在每次血液透析前用清水清洗内瘘侧手臂，穿刺部位严格消毒，及时更换可疑污染的穿刺
6、针。经常保持皮肤清洁，干净，透析后穿刺处勿沾湿，浸液，游泳或沐浴最好在下次透析前一日进行，应在穿刺部位贴防水胶布；透析24小时后热敷肢体，局部涂喜辽妥保持清洁柔软 。维持性血透并发内瘘感染13治疗 1 保护右上肢，抬高肢体 2 温毛巾热敷BID（透析24h后）3 抗生素治疗，观察药物副作用 4 观察局部皮肤变化，及时通知医生维持性血透并发内瘘感染14护理问题 体温过高 感染的危险败血症肢体坏死 焦虑 知识缺乏 潜在并发症：血栓形成并发栓塞；心梗;脑梗；肺栓塞。维持性血透并发内瘘感染15护理措施 严密观测病情：评估体温变化，定时监测 指导患者皮肤保健，修剪指甲，避免皮肤抓伤 饮食：低盐优质蛋白低
7、磷饮食 心理护理 药物疗效及副作用的观察维持性血透并发内瘘感染16（附）上腔静脉阻塞综合症(SVCOS)概念:是指各种原因引起的上腔静脉阻塞或狭窄导致上腔静脉系统血液回流障碍的一系列临床症候群，以头面部、颈部、上肢和胸部的静脉淤血、水肿、侧枝循环形成为主要表现。维持性血透并发内瘘感染17临床表现 头面部水肿 颈部水肿 上肢水肿 披肩样水肿 胸壁水肿 颈静脉充盈、怒张 胸壁浅静脉曲张维持性血透并发内瘘感染18病因及发病机制 基本病因:上腔静脉位于上纵隔的右前方、升主动脉和右主支气管之间,管壁薄、腔内压低,且大部分包埋在心包反折内,移动度较小。因此,发生于附近的肿块容易压迫或侵犯上腔静脉,引起上腔
8、静脉梗阻。临床上以肺癌、食管癌等恶性病变伴纵隔淋巴结肿大引起上腔静脉压迫较多见。临床症状之轻重急缓与静脉回流受阻的部位、程度及侧支循环的形成有关。恶性肿瘤所致上腔静脉阻塞多为慢性改变,临床上以上肢、颈面部水肿;颈静脉充盈、胸壁静脉曲张为主,严重者亦有呼吸困难、脑水肿及颅高压等症状 维持性血透并发内瘘感染19治疗 外科手术治疗创伤大,内科保守治疗效果差,使用支架治疗操作简单,疗效确切,创伤小,并发症低,患者恢复快,易于接受。方法(1)常规消毒铺巾后行左锁骨下静脉穿刺,置入6F血管鞘。在导丝引导下送入导管至左无名静脉，测压造影，确定狭窄的位置、范围及有无血栓形成。(2)穿刺右股静脉,置入血管鞘,送
9、入导丝经右心房至上腔静脉,通过狭窄部至右锁骨下静脉远端,选择相应大小的球囊,沿导丝送入球囊至狭窄部扩张。狭窄严重者应用小球囊预扩,再换较大直径球囊扩测压造影张。(3)沿导丝送入支架推送器,调整支架位置,将支架置入狭窄段。(4)重复测压、造影。(5)术后抗菌素使用3天.维持性血透并发内瘘感染20（附）介入手术护理维持性血透并发内瘘感染21术前准备 解释目的，方法及术中配合 皮试（本例患者碘过敏，故不能做）皮肤准备 练习床上大小便 静脉留置针（左手）维持性血透并发内瘘感染22术后护理 合适的卧位 穿刺部位的护理 生命体征的监测 并发症的观察及处理 饮食护理维持性血透并发内瘘感染23出院宣教-患者与家属 生活方式 饮食 活动 保持大便通畅情绪 控制血压。按医嘱服药,自我监测药物副作用 复查,拆线，观测内瘘情况，复查血常规，CPR等维持性血透并发内瘘感染24维持性血透并发内瘘感染25
