1、血液透析血管通路血液透析血管通路1血管通路概述 概念 历史沿革：*早期 动静脉直接穿刺（80年代中）动静脉外分流术 动静脉内分流术（AVF）（94年）*90年代后国内 临时中心静脉导管（飞跃）*2010年后我院 长期中性静脉导管 *移植物人工血管 考察中 *超声介入球囊扩张术 申报中血液透析血管通路2概述 随着通路技术和血液净化技术以及相关材料学的发展，目前血液净化治疗已经不仅是肾脏病学范畴的附属，她已经融入医学的多学科，前景广阔！血液透析血管通路3内容 血管通路的应用概况 血管通路的分类 血管通路的选择及相关因素 血管通路的使用及并发症的防治血液透析血管通路4血管通路使用的趋势血液透析血管通
2、路5血管通路使用的趋势 动静脉瘘使用在日本，澳大利亚，新西兰 70%美国动静脉瘘管使用从DOPPS I至 DOPPS III明显增多（24%vs 47%）澳大利亚、新西兰、英国呈现动静脉瘘使用增加趋势血液透析血管通路6首次透析病人血管通路使用情况血液透析血管通路7首次透析病人血管通路使用情况 2000-2008年间，内瘘使用（24%vs 52%），而移植血管使用减少（58%vs 22%）留置中心静脉导管的使用增长（17%vs 26%）血液透析血管通路8首次透析病人血管通路使用情况 大部分患者首次透析使用导管而不是动静脉瘘，分析原因主要是透析前门诊首次看肾脏病科医生时间(较晚)和频次（较少）。开
3、始维持性HD前4个月建立动静脉瘘可以减少导管的使用率，从而减少感染和死亡。我国首次透析使用绝大多数是临时导管（导致血管耗竭及并发症增多，影响患者生存质量及后期长期通路的建立，提高了医疗成本），AVF首次使用率很低10%。血液透析血管通路9血管通路使用概况 国外研究表明，血管通路问题是维持性血液透析患者住院的首要原因。血管通路问题也是造成医疗花费的主要因素。因此，血管通路的选择、建立和维护以及并发症防治就极其重要。综上所述：我们应该向德国、日本等发达国家学习，提高透析质量、延长ESRD长期生存率，应向提高首次透析的血管通路内瘘化方面努力。血液透析血管通路10内容 血管通路的应用概况 血管通路的分
4、类 血管通路的选择及相关因素 血管通路的使用及并发症的防治血液透析血管通路11血管通路的分类 根据使用血管部位 根据通路使用时限血液透析血管通路12按部位分类 周围血管透析通路 中心静脉透析通路 自体动静脉内瘘（AVF）移植物内瘘(AVG)临时中心静脉留置导管 长期中心静脉留置导管血液透析血管通路13按使用时间分类 永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植物内瘘 临时性血管通路：临时中心静脉导管 半永久性血管通路：带袖套中心静脉导管血液透析血管通路14内容 血管通路的应用概况 血管通路的分类 血管通路的选择及相关因素 血管通路的使用及并发症的防治血液透析血管通路15血管通路的选择及相关因素 中国血
5、管通路专家共识指出，首选自体动静脉瘘（AVF），内瘘无法建立的时候，应该选为移植物内瘘（AVG）和长期中心静脉留置导管。血液透析血管通路16血管通路的选择临时导管 只适用于住院患者(急性、慢性和药物中毒)股静脉临时导管只用于卧床、拟行上肢自体动静脉内瘘或长期导管置管的患者 颈内静脉导管（右侧）长度约1416cm,尖端置于上腔静脉；股静脉导管长度应在2431cm，尖端置于下腔静脉；提供足够血流量大于300ml/min。指南要求：颈内静脉临时导管留置时间不超过1个月，股静脉临时导管不超过1周。血液透析血管通路17临时性中心静脉导管血液透析血管通路18血管通路的选择长期导管 动静脉内瘘尚未建立或已建
6、立但需等待4周以上成熟而需开始透析的患者。半年1年内即可行肾移植的患者。生命期有限（低于2年）的高龄或病情危重患者。必须血液透析又无法做任何形式的动静脉内瘘的患者。心功能差不能耐受内瘘分流的患者。血液透析血管通路19带涤纶套半永久性血透导管血液透析血管通路20血管通路的选择永久血管通路AVF 专家共识，如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，预计半年需进入血液透析治疗。GFR528umol/L(6mg/dl).糖尿病患者GFR352umol/L(4mg/dl).应当建立AVF。需建立AVG患者，建立时间可推迟到接受透析治疗前36W。血液透析血管通路21永久性血管通路1、低位AVF与高位AVF
7、2、AVF与AVG血液透析血管通路22永久性血管通路术式1、侧侧吻合、端端吻合2、端侧吻合血液透析血管通路23永久性血管通路术式端侧吻合 我的哲学：做好自己的事 做事做到极致血液透析血管通路24内容 血管通路的应用概况 血管通路的分类 血管通路的选择及相关因素 血管通路的使用及并发症的防治血液透析血管通路25中心静脉导管的使用与并发症防治（1）患者在无严重的心衰、全身感染及凝血机制障碍,局部血管无畸形变异等前提下，中心静脉导管可以即插即用，方便急症治疗。并发症：导管打折与位置异常、血栓形成；纤维鞘形成、感染（分为隧道感染、导管内感染）、中心静脉狭窄。导管感染是拔管的首要原因，挽救成功率只有25
8、%30%。血液透析血管通路26中心静脉导管的使用与并发症防治（2）规范操作，严格消毒出口及导管接口。透后换药，无菌纱布或透气敷料覆盖皮肤出口。隧道炎症或感染：每日局部使用1%碘酊、70%酒精换药，配合全身抗菌素应用。导管相关菌血症（导管内感染）：根据药敏结果全身用药+肝素-抗菌素-盐水封管法。封管间期1224小时。强化治疗两周，控制后继续用药一周。用药2W无效拔管或更换导管（采用原位更换+重建隧道）。血液透析血管通路27动静脉内瘘的使用时机与并发症防治（1）AVF穿刺时机，建议手术812W以后，至少1个月后开始穿刺。内瘘成熟6字原则：自然血流量600ml/min；内瘘静脉内径6mm；内瘘静脉前
9、壁距皮肤6mm.AVF穿刺技术：（1）严格无菌操作原则，（2）穿刺由远心端到近心端进行，（3）方式采用阶梯式或纽扣式，避免吻合口穿刺，（4）穿刺针最初使用17G,减少损伤。血液透析血管通路28动静脉内瘘的使用时机与并发症防治（2）AVG穿刺通常在术后23W及局部浮肿消退后、并可触及人工血管走行。专家共识推荐：36W后再开始穿刺。原则同AVF.AVF/AVG并发症：单纯血栓形成、内膜增生性狭窄、动脉瘤、感染、高输出量心力衰竭、血清肿、肿胀手综合征、缺血综合征及缺血性单肢神经病变。预防：正确的使用，定期血管通路监测及早期干预（可减少并发症和住院率）。血液透析血管通路29AVF并发症血液透析血管通路
10、30动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊断与治疗 AVF血栓形成 按形成时间是否超过30天，分为早期和晚期血栓形成。早期血栓形成的原因原因：主要与手术操作有关，如静脉成角、扭曲，吻合技术不佳导致误缝对侧壁，流出道静脉过细3mm，近心端血管狭窄，皮肤缝合过紧敷料压迫过紧，心排出量过低/血压过低(130/80mmHg)等。晚期血栓形成的原因：主要是血管内膜增生，机制-与内皮细胞的机械性损伤、血流的剪切应力及高压力搏动性血流进入静脉系统有关。其次，静脉狭窄（通路血管牵拉成角、吻合口张力大）。血液透析血管通路31动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治 内瘘血栓形成的临床
11、表现：*血管通路震颤和杂音消失；*触摸内瘘静脉走行可以触及条索状物；*AVG动脉端搏动增强、移植血管内压力升高；*恒定流速下静脉压力升高；*术侧肢体水肿 血栓形成的诊断：临床表现、体征，彩色多普勒 血液透析血管通路32动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治 手肿综合征血液透析血管通路33动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治 内瘘血栓形成的治疗：1.早期血栓的治疗 *立即再次手术探查，行“Fogarty（4F）导管血栓切除术”，Fogarty导管取栓，必须取出血栓的半月形头部才彻底，取出后血喷射而出，7-0无损伤线缝合内瘘静脉横切口.*手术矫正静脉成角和扭曲。*
12、吻合口存在炎症状态，修复术后再狭窄风险大，应考虑在未受累近端重建内瘘。血液透析血管通路34动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治 2.晚期血栓的治疗：*内瘘血栓部位以上近心端通畅，在狭窄近心端重建动静脉瘘。*溶栓或取栓，使用补片或间置血管纠正狭窄。*联合介入和溶栓治疗。血液透析血管通路35动静脉内瘘的使用时机与并发症防治-AVF血栓形成的诊治血液透析血管通路36并发症防治-内瘘狭窄的诊断治疗 内瘘狭窄的原因：内膜增生、内膜炎症、静脉瓣膜硬化或钙化等。内瘘狭窄表现：吻合口附近搏动增强，震颤减弱，触诊发现内瘘静脉管壁硬度、扩张粗细程度不均，呈“串珠”样改变，能保证基本的血流进行日常血透。影像学检查可以明确诊断：彩色多普勒超声、DSA血管造影、CTA血管成像。血液透析血管通路37并发症防治-内瘘狭窄的诊断治疗 狭窄的治疗：*多发狭窄目前多用对侧或邻近通畅静脉行内瘘重建手术。成熟前使用原内瘘维持血透治疗或中心静脉导管过度。*B超引导球囊导管扩张术，一次扩张可以维持半年2年的内瘘通畅使用。血液透析血管通路38B超引导球囊导管扩张术血液透析血管通路39我们团队的理念不做最大、努力做最好！谢谢！血液透析血管通路40此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！血液透析血管通路41
