1、血管通路的选择及血管通路的选择及并发症并发症防治防治梅 长 林血管通路建立时机及血管通路类型的选择1住院的主要原因VAVA：血管通路：血管通路 nonVAnonVA感染：不包括败血症感染：不包括败血症Rayner HC,et al.NDT 19(1):108-120,2004EuroDOPPS血管通路建立时机及血管通路类型的选择2主主 要要 内内 容容 建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施血管通路建立时机及血管通路类型的选择3血管通路的选择时机血管通路的选择时机 血管通路是血液透析患者的生命线，选择合理时机建立血管通路非常重要
2、 K/DOQI2000建议建立血管通路时机：(1)自体AVF:Ccr25ml/min,Scr 4mg/dl;预计1年内需透析 (2)移植性内瘘：预计透析前至少36周 (3)插管:透前进行血管通路建立时机及血管通路类型的选择4动静脉瘘首次使用的平均时间法国法国 德国德国 意大利意大利 日本日本 西班牙西班牙 英国英国 美国美国 调整后的优势比（调整后的优势比（AVFAVF穿刺在穿刺在2828天天vsvs穿刺在穿刺在=2884N283RaynerHC etal Kidney Int 63：323330，2003RRRR经过年龄、性别、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和经过年龄、性别、
3、外周血管疾病、开始透析前肾病治疗情况，不同国家和透析中心等因素调整后，临时插管的患者除外透析中心等因素调整后，临时插管的患者除外天天血管通路建立时机及血管通路类型的选择6主主 要要 内内 容容 建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施血管通路建立时机及血管通路类型的选择7血管通路建立前的评价血管通路建立前的评价病史和体格检查诊断性评价血管通路建立时机及血管通路类型的选择8建立建立血管通路前患者的评价血管通路前患者的评价（1）病史病史相关的意义相关的意义中心静脉插管史中心静脉插管史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄优势手优势手 采用非优势侧
4、，采用非优势侧，减少对生活影响减少对生活影响起搏器安装史起搏器安装史 中心静脉狭窄中心静脉狭窄严重充血性心衰史严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史外周血管穿刺史 可能损害造瘘血管床可能损害造瘘血管床糖尿病史糖尿病史 可能损害造瘘血管床的结构可能损害造瘘血管床的结构抗凝史或凝血疾病史抗凝史或凝血疾病史 可能影响瘘管血流通畅可能影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因素影响患者生存的致病因素 可能影响瘘管使用的准确评价可能影响瘘管使用的准确评价血管通路史血管通路史 可能影响瘘管重建可能影响瘘管重建瓣膜病或假体植入瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率影
5、响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择可能影响通路部位选择接受活体肾移植接受活体肾移植 临时通路即可临时通路即可血管通路建立时机及血管通路类型的选择9建立血管通路前对患者的评价（建立血管通路前对患者的评价（2）相关的意义相关的意义动脉系统动脉系统外周血管搏动征外周血管搏动征 选择瘘管部位，必要时彩超检查选择瘘管部位，必要时彩超检查AllenAllen试验试验 阳性，禁止制作桡阳性，禁止制作桡A-A-头头V V内瘘内瘘双侧上肢血压双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管决定是否采用上臂瘘管静脉系统静脉系统是否水肿是否水肿 提示提示V V回流受阻回
6、流受阻 检查静脉走行检查静脉走行 利于选择理想静脉利于选择理想静脉上臂粗细上臂粗细 可能影响造瘘部位选择可能影响造瘘部位选择中心中心V V或外周或外周V V插管插管 可引起狭窄或损害造瘘血管床可引起狭窄或损害造瘘血管床上臂、颈部、胸部手术史上臂、颈部、胸部手术史 可能影响通路部位选择可能影响通路部位选择 心血管评价心血管评价心衰证据心衰证据 血管通路可能影响心输出量血管通路可能影响心输出量 内容内容血管通路建立时机及血管通路类型的选择10The Allen Test1、病人体位：面对检查者、手臂伸直，手掌朝上2、同时压腕部桡A和尺A3、用力压A的同时，嘱病人反复握掌、直至手掌苍白4、放松尺A压
7、迫，观察手掌是否变红，然后放松桡A压迫5、重复步骤2-4，放松的是桡动脉解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅解释：当放松压迫，手掌变成红色，反映动脉开放，血流充分，颜色迅速恢复至少表明动脉相对正常，称为速恢复至少表明动脉相对正常，称为AllenAllen试验阴性试验阴性血管通路建立时机及血管通路类型的选择11诊断性评价诊断性评价 静脉造影 多普勒超声或MRI检查 动脉造影或动脉超声检查(计划造瘘部位动脉搏动明显减弱时)血管通路建立时机及血管通路类型的选择12静脉造影适应症静脉造影适应症 计划造瘘部位肢体水肿 明确静脉走行 计划造瘘侧锁骨下静脉插管史 计划造瘘侧目前或既
8、往起搏器安装史 计划造瘘侧上臂、颈部、胸部手术或外伤史 计划造瘘侧多次造瘘史血管通路建立时机及血管通路类型的选择13 图图1。上臂静脉造影上臂静脉造影血管通路建立时机及血管通路类型的选择14 图图 2 上臂二氧化碳静脉造影上臂二氧化碳静脉造影血管通路建立时机及血管通路类型的选择15多普勒超声或多普勒超声或MRIMRI检查检查 既往多次造瘘史 保护残余肾功能，不适合于造影者 需增加或替换显影技术者血管通路建立时机及血管通路类型的选择16MR静脉成像：静脉成像：ACV=头头V；AIV=正中正中V;RV=桡桡V ARV=副桡副桡V;UV=尺尺V;ABV=贵腰贵腰V血管通路建立时机及血管通路类型的选择
9、17主主 要要 内内 容容 建立血管通路的时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施血管通路建立时机及血管通路类型的选择18血管通路的类型血管通路的类型 自体动静脉内瘘 人造血管 带涤纶套导管血管通路建立时机及血管通路类型的选择19不同国家动静瘘使用情况 美国美国（中位数（中位数=21%=21%）欧洲欧洲（中位数（中位数=83%=83%）Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002048121620020406080100%AVF Use Within a Facility%of Facilities血管通路
10、建立时机及血管通路类型的选择20不同患者动静脉瘘使用情况无糖尿病，外周血管疾病和冠心病无糖尿病，外周血管疾病和冠心病Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002有糖尿病，外周血管疾病和冠心病有糖尿病，外周血管疾病和冠心病8976826410222241020406080100Male,age 18-54 yrsFemale,age18-54 yrsMale,age 54 yrsFemale,age54 yrsAV Fistula(%)EURUS血管通路建立时机及血管通路类型的选择21维持血透患者血管通路使用的差异EUR(n=2455),US(n=3813)
11、EUR(n=2455),US(n=3813)Pisoni RL,et.al.Kidney International,2002778490826724412964572258121517020406080100FranceGerItalySpainUKUS(%)of All AccessesAVFGraftsCatheters血管通路建立时机及血管通路类型的选择22血管通路选择的优先次序血管通路选择的优先次序带涤纶套隧道中心静脉插管带涤纶套隧道中心静脉插管(PC)(PC)人造内瘘人造内瘘(AVG)(AVG)自体动静脉内瘘（自体动静脉内瘘（AVFAVF)血管通路建立时机及血管通路类型的选择23腕
12、部腕部AVFAVF桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘尺动脉贵要静脉内瘘肘部肘部AVFAVF肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘肱动脉肘正中静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘桡动脉头静脉内瘘血管通路建立时机及血管通路类型的选择241 1、血流量、血流量(至少至少200ml/min)200ml/min)2 2、管口径足够大以便于穿刺、管口径足够大以便于穿刺3 3、足够的长度以便于行双针穿刺、足够的长度以便于行双针穿刺4 4、局麻下手术简单迅速、局麻下手术简单迅速5 5、感染和血栓等并发症少、感染和血栓等并发症少6
13、 6、尽可能长的使用寿命、尽可能长的使用寿命理想的理想的AVFAVF应具有下列特征：应具有下列特征：血管通路建立时机及血管通路类型的选择25上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准上肢动静脉内瘘的动静脉选择标准 静脉：制作自体内瘘的静脉腔直径2.5mm 用于血管搭桥内瘘的静脉腔直径3mm 静脉通路没有节段性狭窄或梗阻 上肢深静脉系统通畅 同侧中心静脉无狭窄或梗阻 动脉：两上肢的动脉压差不得超过20mmHg 动脉腔直径大于2.0mm (3)有掌动脉弓血管通路建立时机及血管通路类型的选择26前臂自体动静脉内瘘（前臂自体动静脉内瘘（端侧吻合端侧吻合）血管通路建立时机及血管通路类型的选择27前臂桡动脉和头静前臂
14、桡动脉和头静脉做侧侧吻合照片。脉做侧侧吻合照片。两血管间侧壁吻合两血管间侧壁吻合口较大，保证血流口较大，保证血流通畅。通畅。前臂头静脉和桡动脉前臂头静脉和桡动脉做端侧吻合示意图做端侧吻合示意图。血管通路建立时机及血管通路类型的选择28 上臂穿静脉与肱动脉上臂穿静脉与肱动脉作补片式吻合作补片式吻合 上臂头静脉（端）上臂头静脉（端）-肱肱动脉（侧）吻合内瘘动脉（侧）吻合内瘘血管通路建立时机及血管通路类型的选择29人造血管常用的静脉和动脉部位人造血管常用的静脉和动脉部位 动动 脉脉 静静 脉脉 腕部桡腕部桡A A 肘窝肱肘窝肱A A上臂下肱上臂下肱A A腋下肱腋下肱A A腋下腋下A A股股 A A
15、肘正中肘正中V V近端头近端头V V远端头远端头V V肘部贵腰肘部贵腰V V上臂贵腰上臂贵腰V V腋下腋下V V颈颈V V股股V V血管通路建立时机及血管通路类型的选择30AVGAVG的安置和类型的安置和类型 患者血管条件差时，AVF无法建立，选择AVG PEFE是目前最好的合成血管材料 移植方式有直型、袢型或弯型 前臂袢型和上臂弯型血管移植是两个较好部位 具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定血管通路建立时机及血管通路类型的选择31袢型移植性内瘘袢型移植性内瘘血管通路建立时机及血管通路类型的选择32血管通路建立时机及血管通路类型的选择33 留置留置PCPC的适应症的适应症1
16、 1、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；、术后不久的瘘管尚处于成熟期而急需血透的患者；2 2、肾移植前过渡期的患者；、肾移植前过渡期的患者；3 3、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；、对于一小部分生命期有限的尿毒症患者；4 4、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；、不能建立瘘管并不能进行肾移植的患者；5 5、患有严重的动脉血管病的患者；、患有严重的动脉血管病的患者；6 6、低血压而不能维持瘘管血流量；、低血压而不能维持瘘管血流量；7 7、心衰不适合做内瘘的患者、心衰不适合做内瘘的患者。血管通路建立时机及血管通路类型的选择34PC的优缺点 优点优点 缺点缺点 可广泛使用可广泛使用 血
17、栓形成和感染发生率高血栓形成和感染发生率高 可在多个可在多个 部位插入部位插入 有永久性有永久性CV狭窄或闭塞的风险狭窄或闭塞的风险 不需要成熟时间不需要成熟时间 不舒适、不美观不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短比其他血管通路使用寿命短 无心肺再循环无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行置管简便易行 放置和置换价格低廉放置和置换价格低廉 能提供数月的血管通路能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易纠正血栓性并发症容易 血管通路建立时机及血管通路类型的选择35 PCPC留置部位及置管法留置部位及置管法
18、 经皮穿刺法:利用Seldinger技术，穿刺部位同临时性插管，最常用右颈内静脉 切开法：颈外静脉血管通路建立时机及血管通路类型的选择36留置长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条留置长期导管使用的扩张器和皮下隧道通条 永久性带涤纶套的双腔留置导管永久性带涤纶套的双腔留置导管TesioTMTesioTM永久性留置双根单腔导管，该导管留置长永久性留置双根单腔导管，该导管留置长度根据病人情况决定，长度可以保留在度根据病人情况决定，长度可以保留在3054cm3054cm。双根单腔导管留置外观照片双根单腔导管留置外观照片 血管通路建立时机及血管通路类型的选择37K/DOQI2000K/DOQI2000要求
19、：要求：AVF在透析通路中至少占40，AVF累计通畅率不应作为医疗质量的指标 AVG的累计通畅率至少：1年70，2年60，3年50 皮下隧道涤纶套插管累计通畅率目前没有明确要求，资料表明1年累积通畅率为3065血管通路建立时机及血管通路类型的选择38主主 要要 内内 容容 血管通路的选择时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施血管通路建立时机及血管通路类型的选择39血管通路功能评价血管通路功能评价物理检查物理检查通路再循环通路再循环通路压力通路压力通路流量通路流量通路解剖通路解剖静态压力静态压力动态压力动态压力稀释法稀释法多普勒流量超声多普勒流
20、量超声磁共振血管成像磁共振血管成像多普勒超声多普勒超声通路内超声通路内超声血管造影血管造影尿素稀释法尿素稀释法不可解释的不可解释的Kt/vKt/v下降下降血管通路建立时机及血管通路类型的选择40通路狭窄的临床征象通路狭窄的临床征象 经常凝血（1次/月）穿刺困难 拔针后止血困难（20分钟）手臂持续肿胀血管通路建立时机及血管通路类型的选择41 图图8.物理检查物理检查血管通路建立时机及血管通路类型的选择42静脉狭窄的体征静脉狭窄的体征血管通路建立时机及血管通路类型的选择43使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法使用指示剂稀释技术测定通路血流量的方法血管通路建立时机及血管通路类型的选择44HD02
21、Hemodialysis Monitor血管通路建立时机及血管通路类型的选择45原理：超声稀释法原理：超声稀释法 创始人：Nikolai Krivitski(1995)主要监测指标：再循环（Access Recirculation），通路流量（Access Flow）心输出量（Cardiac Output）血管通路建立时机及血管通路类型的选择46 超声在血液中的传播速度(1560-1590m/sec)取决于血液中蛋白浓度.生理盐水注入将会稀释血中蛋白浓度，降低超声速率。Transonic HD02 血透监控仪通过检测血液超声速率改变，通过计算机处理，计算出各种参数。原理：超声稀释法原理：超声稀
22、释法Ultrasound VelocityNaCl-1533 m/secblood-1580 m/sec血管通路建立时机及血管通路类型的选择47再循环：再循环：血管通路建立时机及血管通路类型的选择48HD02去除了心肺再循环的影响，可测定血去除了心肺再循环的影响，可测定血管通路真实再循环管通路真实再循环血管通路建立时机及血管通路类型的选择49瘘管流量瘘管流量血管通路建立时机及血管通路类型的选择50HD02测定瘘管流量图像测定瘘管流量图像血管通路建立时机及血管通路类型的选择51Ultrasound Dilution,Krivitski,ASAIO J,1995Thermodilution,Sch
23、neditz,JASN,1996Conductivity,Lindsay,AJKD,1997Dialysance Method,Gotch,JASN,1998Ionic Dialysance,Mercadal,KI,1999 Optical Density:Saline,German,JASN,1996 Optical Density:UF,Leypoldt,JASN,1996 BUN Dilution,Lindsay,ASAIO J,1998 Dilution Methods Krivitski,Kidney Int.1995血管通路建立时机及血管通路类型的选择52血管通路建立时机及血管通路
24、类型的选择53Vascular Access Flow ProgramAccess Flow MonitoringPost Intervention Flow MeasurementAngioplasty or SurgeryIntraoperative Flow Measurement血管通路建立时机及血管通路类型的选择54正常的通路流量应该是多少？正常的通路流量应该是多少？In the order of 20 25%of cardiac output(like natural kidney)血管通路建立时机及血管通路类型的选择55By K/DOQI guidelines access fl
25、ow(grafts&native fistulae)should be measured once a month.Alternative:For stable high flow native fistula once in two month(Canadian DOQI,publications)How often Should Access Flow be Measured?血管通路建立时机及血管通路类型的选择56心心 输输 出出 量量 心输出量的测定需要 注入30 ml 接近体温的生理盐水.静脉通路传感器可以测出注入生理盐水时的初始信号。生理盐水通过心血管系统循环后被血管通路动脉侧传感
26、器感知.计算机系统分析二个不同的稀释曲线从而得到患者的心输出量。血管通路建立时机及血管通路类型的选择57HD02实测图像实测图像血管通路建立时机及血管通路类型的选择58 本中心使用Transonic公司的 HD02型血透监控仪，共检测90例维持性血透患者。其中男性患者52例，女性患者38例，年龄56.02+13.36。肾功能衰竭原发病慢性肾炎72例，糖尿病肾病5例，良性肾小动脉硬化5例，多囊肾5例，药物性肾损害2例，梗阻性肾病1例。血管通路建立时机及血管通路类型的选择59 血透时间63.42+49.93月，最长204月，最短1月。瘘管类型左前臂AVF68例，右前臂AVF17例，右上臂AVF2例
27、，左上臂AVF1例，人造血管2例。当前瘘管53.1+41.05月，最长192月，最短2月。血管通路建立时机及血管通路类型的选择60测量结果 再循环AR(Access Recirculation）共检出4例，其中3例同时测定血管通路流量500ml/min，提示可能存在通路狭窄。通路流量AF（Access Flow）：以指南推荐的600-2000ml/min为正常标准，有效数据89例，检出流量600ml有26例，占29.2，提示长期透析患者通路存在狭窄比例可能是相当高的，还需进一步证实。血管通路建立时机及血管通路类型的选择61 血透中心共检测90例长期维持性血透患者，剔除实测流量500ml/min
28、，有效数据65例。参考CO48L/min CI 2.54为正常标准，其中CO4L/min共检出19例，CI2000ml）血管通路建立时机及血管通路类型的选择65周少良，男，周少良，男，68岁，岁，左上臂左上臂AVF,内瘘已使用内瘘已使用36月。月。（流量（流量2000ml)血管通路建立时机及血管通路类型的选择66张冬保张冬保,男，男，60岁，左前臂岁，左前臂AVF,瘘管已使用瘘管已使用16年。年。（有再循环、流量低、心输出量低）（有再循环、流量低、心输出量低）血管通路建立时机及血管通路类型的选择67Phase I Phase II Phase III 11 months,No Vascular
29、 Access Monitoring 12 months,Dynamic Venous Pressure Monitoring(DVPM)10 months,Vascular Access Blood Flow Monitoring(VABFM)with Transonic HD01 P.McCarley P,Wingard RL,Shur Y,Pettus W,Hakim RM,Ikizler TA:Kidney Int 60:1164-1172,2001,132 patients with A-V grafts or fistulas血管通路建立时机及血管通路类型的选择68P.McCarl
30、ey et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)血管通路建立时机及血管通路类型的选择69P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)血管通路建立时机及血管通路类型的选择70P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)血管通路建立时机及血管通路类型的选择71P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)血管通路建立时机及血管通路类型的选择72P.McCarley et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)血管通路建立时机及血管通路类型的选择73P.McCarl
31、ey et.al,Kidney Int,Vol.60(2001)血管通路建立时机及血管通路类型的选择74432Cardiac IndexCardiac Index Vs Relative Risk of Sudden DeathHD sessionLow CI,high peripheral resistanceHigh CI,low peripheral resistance00.10.20.30.40.50.6159131721252933374145495357616569Hours After Start of HD SessionHDRelative Risk of Sudden D
32、eathBleyer A,Satko S,Hartmann J ASN 20;619A 2002血管通路建立时机及血管通路类型的选择75原发病血管通路建立时机及血管通路类型的选择76瘘管类型血管通路建立时机及血管通路类型的选择77动态压力测量动态压力测量 静脉壶压力（PDC）作为过筛静脉显著狭窄的常用指标 PDC对静脉穿刺针孔堵塞非常敏感，应在每次透析开始后25min内，低流量（200-225ml/min）、确保针头通畅情况下连续测量 PDC逐步升高提示静脉吻合口狭窄血管通路建立时机及血管通路类型的选择78血管通路建立时机及血管通路类型的选择79检测狭窄血管内压比率检测狭窄血管内压比率血管通路
33、建立时机及血管通路类型的选择80三维磁共振血流对比增强造影（三维磁共振血流对比增强造影（3D CE-MRA 3D CE-MRA）显示）显示环形移植物远端狭窄（环形移植物远端狭窄（s1s1）、静脉吻合口狭窄（）、静脉吻合口狭窄（s2s2）血管通路建立时机及血管通路类型的选择81主主 要要 内内 容容 血管通路的选择时机 血管通路建立前的评价 血管通路类型的选择 血管功能的评价 血管通路并发症及其防治措施血管通路建立时机及血管通路类型的选择82血管通路并发症血管通路并发症 血管通路相关感染 血管通路狭窄和血栓形成 动脉瘤形成血管通路建立时机及血管通路类型的选择83AVFAVF感染的治疗感染的治疗
34、AVF感染较少见，一般对抗生素治疗敏感 DOQI2000建议：抗生素治疗6周，出现败血症栓子时，停止使用瘘管血管通路建立时机及血管通路类型的选择84动静脉瘘管动静脉瘘管局部感染局部感染无菌血症无菌血症抗生素，抗生素，iv2-4周周菌血症菌血症复杂复杂非复杂非复杂脓毒性血栓形成脓毒性血栓形成心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎远端或局部脓肿远端或局部脓肿化脓性关节炎化脓性关节炎脓肿引流脓肿引流抗生素，抗生素，iv，4-6周周骨髓炎骨髓炎6-8周周抗生素，抗生素，iv，4周周持久感染需要持久感染需要外科纠正外科纠正A-V瘘管瘘管动静脉瘘感染治疗指南动静脉瘘感染治疗指南血管通路建立时机及血管通路类型的选择8
35、5AVGAVG感染的治疗感染的治疗 研究表明，大多数AVG感染需抗生素+外科治疗才能治愈 AVG局部感染:敏感抗生素+切除移植物感染部分 严重感染：全身抗生素治疗+去除移植物 新植入移植血管感染：抗生素+去除移植物 最初使用广谱抗生素（包括G+菌、G-菌和肠球菌）血管通路建立时机及血管通路类型的选择86人造血管瘘管人造血管瘘管局部感染局部感染无菌血症无菌血症抗生素，抗生素，iv，2-4周周感染持续感染持续全部或部全部或部分切除瘘分切除瘘管管菌血症菌血症复复 杂杂化脓性血栓化脓性血栓心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎远端或局部脓肿远端或局部脓肿化脓性关节炎化脓性关节炎切除全部或部分瘘切除全部或部分瘘管
36、，脓肿引流，抗管，脓肿引流，抗菌素菌素iv4-6周，骨髓周，骨髓炎炎6-8周周局部感染局部感染抗菌素抗菌素iv4-6周，周，切除全部或局切除全部或局部瘘管部瘘管无感染征象无感染征象抗菌素，抗菌素，iv寻找其他感染灶寻找其他感染灶未发现其他未发现其他感染确定瘘感染确定瘘管灶来源管灶来源铜扫描铜扫描外科切除瘘管，外科切除瘘管，抗生素，抗生素，iv4周周未发现其他未发现其他感染感染根据情况根据情况处理处理人造血管瘘管感染的治疗指南人造血管瘘管感染的治疗指南血管通路建立时机及血管通路类型的选择87PC感染率感染率 最近研究表明，菌血症的发生大约是1例200-250个导管日。Marr等人随访了102名持
37、久性导管的病人，为期总计16081个导管日有41人共发生62次菌血症，其发病率为391000个导管日。G+菌占63 Saad等人随访了101例应用持久性导管病人,为期15581天，共出现86次菌血症发作，平均为55次1000导管日。G+菌占52,G-菌267血管通路建立时机及血管通路类型的选择88PCPC感染的治疗感染的治疗 感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和透析并发症的首要原因 PC感染包括出口感染、隧道感染和败血症，其治疗方法取决于感染的性质 局部感染：有效抗生素，局部良好护理，不拔管；隧道感染时，应静脉用药；感染不能控制时拔管 败血症：静脉用敏感抗生素，症状持续36h,拔管；部分导管
38、局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素3周血管通路建立时机及血管通路类型的选择89长期留置导管感染的治疗指南，长期留置导管感染的治疗指南，*金黄色葡萄球菌或念珠菌感染，金黄色葡萄球菌或念珠菌感染，*凝固酶阴性或革兰阴性菌感染凝固酶阴性或革兰阴性菌感染出口出口感染感染长期留置导管长期留置导管无菌血症无菌血症局部感局部感染存在染存在改改iv抗抗菌素菌素菌血症菌血症复复 杂杂化脓性血栓化脓性血栓心内膜炎心内膜炎骨髓炎骨髓炎隧道感染隧道感染远端或局部脓肿远端或局部脓肿化脓性关节炎化脓性关节炎拔除导管，脓肿引流，拔除导管，脓肿引流，抗菌素抗菌素iv4-6周，骨髓周，骨髓炎炎6-8周周非复杂
39、非复杂抗菌素，抗菌素，iv，2-4周周立即拔除导管立即拔除导管*菌血症复发，菌血症复发，拔管拔管挽救导管挽救导管*抗菌抗菌素，素，iv，加重，加重，拔管拔管隧道隧道感染感染拔除导拔除导管管iv抗抗菌素菌素2-4周，在周，在新部位新部位放置导放置导管管延迟在新部位放延迟在新部位放置导管置导管延迟放置延迟放置沿导管放沿导管放置新导管置新导管延迟在新部位放置导管延迟在新部位放置导管感染感染控制控制拔除拔除导管导管血管通路建立时机及血管通路类型的选择90血管通路相关感染血管通路相关感染 DOQI2000要求：初次AVF感染率1%,AVG感染率10%PC系统感染率的目标值3月10%,1年50%目前美国通
40、路局部和系统感染率：AVF1%-4%,AVG11%-12%血管通路建立时机及血管通路类型的选择91血管通路狭窄和血栓形成血管通路狭窄和血栓形成 8590%的通路血栓形成与静脉端出口狭窄有关，狭窄主要由内皮损害和肌纤维增生所致 血栓形成是血管通路早期失功的重要原因 当狭窄50%管腔时，可用PTA或手术修复，目标：PTA6月后通畅率50；手术修复后残留狭窄2次者，应手术矫正 AVF血栓形成较AVG低得多，但治疗困难，手术或PTA效果均欠佳血管通路建立时机及血管通路类型的选择94左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞右：手术治疗后恢复正常显影右：手术治疗后恢复正常显
41、影血管通路建立时机及血管通路类型的选择95左：头静脉狭窄；右：在狭窄上端重新吻合左：头静脉狭窄；右：在狭窄上端重新吻合血管通路建立时机及血管通路类型的选择96PCPC血栓治疗血栓治疗PCPC血栓血栓尿激酶溶栓尿激酶溶栓失败失败导管造影拍片导管造影拍片纤维蛋白鞘纤维蛋白鞘导管位置异常导管位置异常引导钢丝更换导管引导钢丝更换导管腔内血栓腔内血栓连续连续6h6h导管内滴尿激酶导管内滴尿激酶剥离器剥离剥离器剥离血栓摘除术血栓摘除术导管移位导管移位调整导管位置调整导管位置血管通路建立时机及血管通路类型的选择97K/DOQI2000K/DOQI2000推荐尿激酶溶栓方案推荐尿激酶溶栓方案1 1、抽吸堵塞导
42、管，去除肝素、抽吸堵塞导管，去除肝素2 2、1ml1ml尿激酶尿激酶5000u/ml5000u/ml注入堵塞导管注入堵塞导管3 3、用生理盐水填充导管剩余部分、用生理盐水填充导管剩余部分4 4、每隔、每隔10min10min，追加生理盐水，追加生理盐水0.3ml0.3ml，共，共2 2次，次，将尿激酶推向导管远端将尿激酶推向导管远端5 5、抽吸导管、抽吸导管6 6、必要时，重复上述步骤、必要时，重复上述步骤血管通路建立时机及血管通路类型的选择98动脉瘤形成动脉瘤形成 动脉瘤系瘘管过度扩张，明显突出皮肤所致，容易破裂出血 形成原因：过早使用瘘管；定点穿刺；穿刺技术差，反复血肿 形成；瘘管近心端狭
43、窄或硬化血管通路建立时机及血管通路类型的选择99血管通路建立时机及血管通路类型的选择100动脉瘤治疗动脉瘤治疗 避免在动脉瘤处穿刺，以免大出血 大多数AVG动脉瘤需外科切除 AVF动脉瘤为良性过程，只有影响吻合口时需外科干预 一般AVF动脉瘤只需用弹力绷带包扎，防止瘤体继续扩张即可血管通路建立时机及血管通路类型的选择101AVGAVG动脉瘤切除指征动脉瘤切除指征 瘤体膨胀迅速 瘤体直径移植血管直径2倍 影响移植物表面血供 瘤体感染血管通路建立时机及血管通路类型的选择102小小 结结AVF是建立血管通路的首选，具有通畅率高、并发症率和死亡率低、经济的优点；在二次进行血管通路选择时，要重新评估有无建立AVF的可能性；任何一种血管通路都存在失功可能，要经常进行监测评估，并及时处理。血管通路建立时机及血管通路类型的选择103血管通路建立时机及血管通路类型的选择104此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！血管通路建立时机及血管通路类型的选择105
