1、院内感染控制院内感染控制v医院感染管理组织与职责：v各级各类医院必须成立医院感染管理领导小组，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。领导小组的主要职责是：v 一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。v 二、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。v 三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。v四、建立会议制度
2、，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。2院内感染控制v医院感染管理科人员的主要职责：v一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。v二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。v三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。v四、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。3院内
3、感染控制v五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。v六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。v七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。v八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。4院内感染控制v医务管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：v一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。v二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制
4、度。v三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。5院内感染控制v护理管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：v一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。v二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。v三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。6院内感染控制v总务后勤科在医院感染管理工作中应履行下列职责：v一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。v二、负责组织污水的处理、排放工作
5、，符合国家“污水排放标准”要求。v三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。v四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。7院内感染控制v药剂科在医院感染管理工作中应履行下列职责：v一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。v二、及时为临床提供抗感染药物信息。v三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。8院内感染控制v检验科在医院感染管理工作中应履行下列职责：v一、负责医院感染常规微生物学监测。v二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。
6、v三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。9院内感染控制v临床科室应建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：v一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。v二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。v三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。v四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。v五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。v六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的
7、卫生学管理。10院内感染控制v医务人员在医院感染管理中应履行下列职责：v一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。v二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。v三、掌握医院感染诊断标准。v四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。v五、参加预防、控制医院感染知识的培训。v六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。11院内感染控制医院感染知识培训 v医院必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医
8、院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。v医务人员应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动，医院感染管理专职人员每年不少于15学时，其他管理与医务人员每年不少于6学时。12院内感染控制医院感染的监测 v一、医院感染病例监测v医院必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。13院内感染控制v医院应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测：v一、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存
9、。特殊情况及时汇报和反馈。v二、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10，漏报率应低于20。v三、县以上医院和床位数300张的其他医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分14院内感染控制v医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。v一、省（市）级以上医院及其他有条件的医院每年应开展12项目标性监测。v二、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。v三、县以上医院和床位数300张的其他医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。v四、每项目标监测开展的期限不应少于1年。v五、应定期对目标监测资料进行
10、分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。15院内感染控制v100张病床以下、100500张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分别低于7、8和10；一类切口手术部位感染率应分别低于1、05和05。16院内感染控制消毒灭菌效果监测 v医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法见医院消毒技术规范。v一、使用中的消毒剂、灭菌剂：应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须100cfuml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒
11、、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。应同时对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。v二、压力蒸汽灭菌：必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行BD试验。生物监测应每月进行，新灭菌器使用前必须先进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装容器、摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能采用。17院内感染控制v三、环氧乙烷气体灭菌：必须每锅进行
12、工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测。v四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于100W平方厘米，使用中灯管不得低于70W平方厘米照射强度监测应每半年一次。生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少9000以上，人工染菌杀灭率应达到9990。v五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其他消毒物品：应每季度进行监测，不得检出致病微生物。v六、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭
13、菌物品：必须每月进行监测，不得检出任何微生物。18院内感染控制v进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品和接触皮肤、粘膜的医疗用品：应符合医院消毒卫生标准（GB159821995）（见附录三）中42规定。监测方法见医院消毒卫生标准（GB159821995）。v血液净化系统：必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。标准值为：透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfuml，出口液的细菌菌落总数必须2000cfuml，并不得检出致病微生
14、物。19院内感染控制v环境卫生学监测：v环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。v医院应每月对手术室、重症监护病房室（ICU）、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法见医院消毒卫生标准（GB159821995），卫生标准应符合医院消毒卫生标准（GB159821995）中41规定。20院内感染控制v二、医院感染流行、暴发的报告：v1、出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于24小时内报告主管院长和医务处（科），并通报相关部门
15、。v2、经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告当地卫生行政部门；全国医院感染监控网单位应同时报全国医院感染监控管理培训基地。v3、当地卫生行政部门确定为医院感染流行或暴发时，应于24小时内逐级上报至省卫生行政部门；省卫生行政部门接到医院感染流行或暴发的报告后，应于24小时内上报国务院卫生行政部门。v4、确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。22院内感染控制出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：v一、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施。v二、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：v1证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的
16、病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则证实有流行或暴发。v2查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染病、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。v3查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。23院内感染控制v4制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。v5分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。v6写出调查报告，总结经验，制定
17、防范措施。24院内感染控制v v 消毒灭菌与隔离25院内感染控制v1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。26院内感染控制v2、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如
18、环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。27院内感染控制v3、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按第二十七条的规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。28院内感染控制v4、甲醛气体灭菌参照医院消毒技术规范。自然挥发薰蒸法的甲醛薰箱不能用于消毒和灭菌，也不可用于无菌物品的保存。甲醛不宜用于空气的消毒。v5、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的
19、湿化器等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。29院内感染控制一次性使用无菌医疗用品的管理应达到以下要求：v一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。v二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。30院内感染控制v三、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发
20、货地点及货款汇寄账号应与生产企业经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。v四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。31院内感染控制v五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。v六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。v七、使用时若发
21、生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。v八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。32院内感染控制v九、一次性使用无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形、并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流市场。v十、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。33院内感染控制医务人员的防护技术v1、原则：v根据危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜。v2、分级防护：v一级防护：适用于初筛门诊、发热门（急）
22、诊的医务人员。（工作服、隔离衣、带工作帽和防护口罩、必要时戴乳胶手套）v二级防护：适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，接触从病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员，转运病人的医务人员和司机。进入隔离留观室和专门病区必须戴12层以上棉纱口罩，每4小时更换1次或感潮湿时更换；穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用0.30.5碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、75酒精等）揉搓13分钟。对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。注意呼吸道及粘膜防护。34院内感染控制v三级防护：适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。35院内感染控制v 谢谢36院内感染控制
