1、静脉留置针和静脉留置针和PICCPICC的的感染控制感染控制使用静脉留置针的利与弊使用静脉留置针的利与弊优点：优点：1、维持时间长。、维持时间长。2、对血管刺激小。、对血管刺激小。3、适合大量输液。、适合大量输液。4、便于急救和给药。、便于急救和给药。5、减少病人穿刺痛苦。、减少病人穿刺痛苦。6、减少护士的工作量。、减少护士的工作量。缺点：缺点：增加患者感染的机会增加患者感染的机会在美国，医院每年要购买数百万血管在美国，医院每年要购买数百万血管内导管，而预测每年有超过内导管，而预测每年有超过200000例例导管相关性血行感染发生。导管相关性血行感染发生。在一项年度评估中在一项年度评估中,中心静
2、脉导管相中心静脉导管相关性血液感染的死亡率由关性血液感染的死亡率由12%增加到增加到25%，经济花费由，经济花费由6000万增加到万增加到46亿。亿。美国疾病控制预防中心美国疾病控制预防中心(CDC)血管内血管内导管感染率的报告显示导管感染率的报告显示,外周静脉感外周静脉感染率为染率为006/1000个导管留置日，中个导管留置日，中心静脉感染率为心静脉感染率为1425/1000个导管个导管留置日。留置日。静脉留置的分类静脉留置的分类外周静脉留置针外周静脉留置针 Peripheral vein indwelling needle中心静脉留置导管中心静脉留置导管 Central vein cath
3、eterPICC（经外周静脉置入中心静脉（经外周静脉置入中心静脉导管）导管）Peripherally Inserted Central Catheter外周静脉留置针外周静脉留置针留置针感染的常见症状留置针感染的常见症状(1)穿刺部位血管变硬穿刺部位血管变硬,出现条束状的红线出现条束状的红线,滴液不畅。滴液不畅。(2)穿刺点周围有硬结穿刺点周围有硬结,出现红、肿、热、出现红、肿、热、痛。痛。(3)透明敷料下穿刺针眼处形成囊袋透明敷料下穿刺针眼处形成囊袋,有渗有渗液、渗血液、渗血,或有脓液。或有脓液。(4)老年患者及长期输液患者老年患者及长期输液患者,自身防御功自身防御功能低下的患者当突然出现不
4、明原因的寒能低下的患者当突然出现不明原因的寒战、高热战、高热,在排除其他感染时在排除其他感染时,应考虑留应考虑留置针感染的可能。置针感染的可能。留置针感染的危险因素留置针感染的危险因素1、穿刺部位的选择、穿刺部位的选择2、留置针的型号、留置针的型号3、洗手与无菌操作、洗手与无菌操作4、封管技术、封管技术5、敷贴的选择、敷贴的选择6、输注药物的种类、输注药物的种类7、留置时间、留置时间8、操作技术、操作技术9、病人自身因素、病人自身因素一、穿刺部位的选择一、穿刺部位的选择静脉留置针可留置于四肢浅表静脉，静脉留置针可留置于四肢浅表静脉，要求：选择相对粗直、有弹性、血要求：选择相对粗直、有弹性、血流
5、丰富、无静脉瓣、避开关节、易流丰富、无静脉瓣、避开关节、易于固定的血管于固定的血管,一般首选前臂掌侧静一般首选前臂掌侧静脉。脉。在外周在外周,上肢上端的菌落数明显少于上肢上端的菌落数明显少于手背部。手背部。颈部的微生物数量比手腕和手背要颈部的微生物数量比手腕和手背要多得多。多得多。一、穿刺部位的选择一、穿刺部位的选择婴幼儿（婴幼儿（3岁）可选择头部耳后岁）可选择头部耳后静脉、额正中静脉、颞浅静脉及额静脉、额正中静脉、颞浅静脉及额角分支等较粗直的血管角分支等较粗直的血管;长期卧床及老年病人尽量不选择下长期卧床及老年病人尽量不选择下肢静脉肢静脉,因为下肢静脉循环差因为下肢静脉循环差,易引易引起血栓
6、性静脉炎。起血栓性静脉炎。二、留置针的型号二、留置针的型号在不影响输液速度的前提下在不影响输液速度的前提下,应选择细、应选择细、短留置针。因相对小号的留置针进入血短留置针。因相对小号的留置针进入血管后漂浮在血管中管后漂浮在血管中,可减少机械刺激摩擦可减少机械刺激摩擦及对血管内壁的损伤及对血管内壁的损伤,从而降低机械性静从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生脉炎及血栓性静脉炎的发生,可相对延长可相对延长留置时间。留置时间。三、洗手与无菌操作三、洗手与无菌操作传统的洗手方法是抗菌肥皂传统的洗手方法是抗菌肥皂+清水冲洗清水冲洗,工作人员的遵从性相当差。工作人员的遵从性相当差。在双手没有明显污染的情
7、况下提倡使用在双手没有明显污染的情况下提倡使用无水洗手液无水洗手液,如果双手被血液或分泌物污如果双手被血液或分泌物污染染,仍需先用肥皂和流动水清洗。仍需先用肥皂和流动水清洗。无水洗手液只能用于同一病人不同部位无水洗手液只能用于同一病人不同部位操作前使用操作前使用,接触不同病人前仍应常规洗接触不同病人前仍应常规洗手。手。三、洗手与无菌操作三、洗手与无菌操作美国静脉输液护士操作时均佩戴美国静脉输液护士操作时均佩戴一次性手套。一次性手套。英国预防医院感染标准规定：侵英国预防医院感染标准规定：侵入性操作、接触无菌部位、处理入性操作、接触无菌部位、处理污染物品等时均应戴手套。污染物品等时均应戴手套。外周
8、静脉穿刺及护理时也应佩戴外周静脉穿刺及护理时也应佩戴手套。手套。即使戴手套同样需要洗手。即使戴手套同样需要洗手。三、洗手与无菌操作三、洗手与无菌操作每次皮肤消毒面积应大于敷贴面积每次皮肤消毒面积应大于敷贴面积,一般一般8cm8cm,消毒后彻底自然待干。消毒后彻底自然待干。再次输液时再次输液时,输液接口必须严格消毒输液接口必须严格消毒,才才能连接输液导管。能连接输液导管。在美国在美国,护士直接用含消毒液的棉片对输护士直接用含消毒液的棉片对输液接口进行消毒液接口进行消毒,在国内则使用棉签蘸在国内则使用棉签蘸消毒液后消毒输液接口的方法。消毒液后消毒输液接口的方法。四、封管技术四、封管技术1、根据年龄
9、、疾病及生理条件选择合、根据年龄、疾病及生理条件选择合适的封管液及封管方法。适的封管液及封管方法。2、一般情况下、一般情况下,肝素钠溶液封管效果优肝素钠溶液封管效果优于于09%氯化钠注射液氯化钠注射液,大剂量优于小剂大剂量优于小剂量。量。3、对于有出血性疾病患者、肝素过敏、对于有出血性疾病患者、肝素过敏者者,可使用输液接头可使用输液接头,选用选用09%氯化钠注氯化钠注射液封管。射液封管。四、封管技术四、封管技术1、常用的封管方法有、常用的封管方法有:缓慢推注封管缓慢推注封管法、正压封管法等。法、正压封管法等。2、输入高渗刺激性药物时、输入高渗刺激性药物时,在封管前在封管前需先用需先用09%氯化
10、钠注射液氯化钠注射液20ml冲管。冲管。3、封管的小技巧：只将针头斜面进、封管的小技巧：只将针头斜面进入留置针内均匀推注封管液可避免负入留置针内均匀推注封管液可避免负压封管。压封管。4、封管速度不宜过快。、封管速度不宜过快。五、敷贴的选择五、敷贴的选择第一种观点：敷贴应视其污染第一种观点：敷贴应视其污染程度随时更换。程度随时更换。第二种观点：敷贴的更换与季第二种观点：敷贴的更换与季节有关。节有关。夏秋季节更换应频繁一些。夏秋季节更换应频繁一些。冬春季节减少更换敷贴的次冬春季节减少更换敷贴的次数。数。五、敷贴的选择和污染五、敷贴的选择和污染第三种观点：无菌透明贴膜具第三种观点：无菌透明贴膜具有可
11、视性强、使用方便和防水、有可视性强、使用方便和防水、覆盖严密等优点。覆盖严密等优点。第四种观点：应选用透气性能第四种观点：应选用透气性能好，吸水性强棉质纱布敷料。好，吸水性强棉质纱布敷料。棉质纱布敷料优于无菌透明贴棉质纱布敷料优于无菌透明贴膜。膜。六、输注药物的种类六、输注药物的种类使用静脉高营养时使用静脉高营养时,营养液是霉菌营养液是霉菌生长良好的培养基。生长良好的培养基。输注高浓度、大分子溶液的脂肪乳输注高浓度、大分子溶液的脂肪乳剂、氨基酸等液体时剂、氨基酸等液体时,应减慢输液应减慢输液的滴速，减少刺激性。的滴速，减少刺激性。高渗液和刺激性强的药物如化疗药高渗液和刺激性强的药物如化疗药等应
12、选用深静脉留置导管。等应选用深静脉留置导管。七、留置时间七、留置时间美国通常留置针持续使用的时间为外美国通常留置针持续使用的时间为外周静脉留置短导管周静脉留置短导管4896 h。国内一。国内一般为般为3-5d，最长不超过，最长不超过7d。美国静脉输液协会护理标准规定留置美国静脉输液协会护理标准规定留置时间为时间为72 h,留置时间越长发生感染率留置时间越长发生感染率越高。越高。在紧急状态下插入的外周静脉留置针在紧急状态下插入的外周静脉留置针,应在插入后应在插入后24 h内拔除内拔除,以减少感染的以减少感染的机会。机会。八、操作技术八、操作技术留置针操作者的技术直接影响感染率。留置针操作者的技术
13、直接影响感染率。早在早在20世纪世纪70年代年代,提出提出“无经验的人员无经验的人员穿刺会增加感染的风险穿刺会增加感染的风险”。20世纪世纪80年代国际上建立了由护理人员年代国际上建立了由护理人员组成的静脉输液小组。组成的静脉输液小组。目前国内没有设置专门的静脉输液护理目前国内没有设置专门的静脉输液护理队伍和输液小组人员。队伍和输液小组人员。有国外研究表明，有经验的静脉输液队有国外研究表明，有经验的静脉输液队伍能够使导管相关性染率下降伍能够使导管相关性染率下降58倍。倍。九、病人自身因素九、病人自身因素全身抵抗力下降是诱发感染的内全身抵抗力下降是诱发感染的内在因素在因素,尤其在危重病人集中的尤
14、其在危重病人集中的ICU内。内。新生儿皮肤娇嫩、角质层薄、对新生儿皮肤娇嫩、角质层薄、对外界刺激敏感外界刺激敏感,也是发生感染的也是发生感染的危险因素。危险因素。病人自身的危险因素很难控制。病人自身的危险因素很难控制。中心静脉置管术中心静脉置管术Central vein catheter（CVC）经体表穿刺至相应的静脉经体表穿刺至相应的静脉,插入插入导管至大血管腔内或心腔导管至大血管腔内或心腔.利用其测利用其测定各种生理学参数定各种生理学参数,同时也可为各种同时也可为各种治疗提供直接便利路途治疗提供直接便利路途.中心静脉置管术中心静脉置管术 治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗c.大量
15、,快速扩容通道d.胃肠外营养治疗e.药物治 疗(化疗,高渗,刺激性)f.血液透析,血浆置换术监测 a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测b Swan-Ganz导管监测c 心导管检查明确诊断急救a.放置起搏器电极b 急救用药一、导管的选择一、导管的选择 应选用组织相容性好，光滑的优质应选用组织相容性好，光滑的优质导管，以减少对血管内壁的损伤及导管，以减少对血管内壁的损伤及感染发生。感染发生。有研究发现，单腔导管感染率为有研究发现，单腔导管感染率为1.1%，双腔导管感染率高达，双腔导管感染率高达2.9%，差异显著，多腔导管较单腔导管感差异显著，多腔导管较单腔导管感染机会多，临床应用可根据实际情染机
16、会多，临床应用可根据实际情况选择。况选择。二、穿刺部位的选择二、穿刺部位的选择能经皮穿刺的尽量不选静脉切开。能经皮穿刺的尽量不选静脉切开。成人股静脉穿刺部位的菌落数相对较高。成人股静脉穿刺部位的菌落数相对较高。外周循环不良、大面积烧伤病人宜选择外周循环不良、大面积烧伤病人宜选择颈外静脉或锁骨下深静脉穿刺颈外静脉或锁骨下深静脉穿刺;有条件的患者，最好选用锁骨下深静脉。有条件的患者，最好选用锁骨下深静脉。三、合理间隔更换敷料时间三、合理间隔更换敷料时间 中心静脉置管穿刺处的渗血渗液中心静脉置管穿刺处的渗血渗液是细菌生长繁殖的良好培养基。是细菌生长繁殖的良好培养基。为了防止细菌的生长繁殖，置管为了防
17、止细菌的生长繁殖，置管术后第一天应常规消毒更换敷料。术后第一天应常规消毒更换敷料。随后置管期间更换敷料间隔时间随后置管期间更换敷料间隔时间以以2天为宜。天为宜。四、密切观察置管局部皮肤四、密切观察置管局部皮肤美国疾病控制中心对局部感染的定义为美国疾病控制中心对局部感染的定义为穿刺口处红肿、硬结、有脓性分泌物。穿刺口处红肿、硬结、有脓性分泌物。每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动每天仔细检查穿刺点周围皮肤情况，动态观察有无局部感染症状或全身症状。态观察有无局部感染症状或全身症状。如果患者置管部位有触痛、不明原因发如果患者置管部位有触痛、不明原因发热等表现时，应拆开敷料，彻底检查置热等表现时，应拆开
18、敷料，彻底检查置管部位。管部位。护理人员要认真做好记录。护理人员要认真做好记录。五、加强消毒和导管接头的护理五、加强消毒和导管接头的护理消毒以穿刺点为中心，范围超过敷料大消毒以穿刺点为中心，范围超过敷料大小，面积一般为小，面积一般为10cm10cm。输液前用安尔碘严格消毒，范围包括肝输液前用安尔碘严格消毒，范围包括肝素帽、可来福顶端及周边，然后再连接素帽、可来福顶端及周边，然后再连接输液器。导管与输液器连接处用酒精纱输液器。导管与输液器连接处用酒精纱布或无菌敷料包裹好布或无菌敷料包裹好,并每天更换。并每天更换。输液装置每输液装置每24小时更换一次，肝素帽小时更换一次，肝素帽35天更换一次，可来
19、福接头天更换一次，可来福接头710天天更换一次。更换一次。六、严格营养液的配制六、严格营养液的配制葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液是细菌的良好培养基，若将受污染是细菌的良好培养基，若将受污染的药液经中心静脉导管输入，细菌的药液经中心静脉导管输入，细菌就会停留于导管内生长繁殖。就会停留于导管内生长繁殖。营养液应在层流操作台进行严格无营养液应在层流操作台进行严格无菌配制，现配现用，专人负责；配菌配制，现配现用，专人负责；配制后制后24小时内输完，输注时使用过小时内输完，输注时使用过滤器。滤器。七、正确封管和冲管七、正确封管和冲管长期输注脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠长期输注
20、脂肪乳、胃肠外营养液等粘稠度较高的液体时每度较高的液体时每68小时用生理盐水小时用生理盐水冲管一次；每次测量中心静脉压后，要冲管一次；每次测量中心静脉压后，要用生理盐水冲管；每日输液结束后用生用生理盐水冲管；每日输液结束后用生理盐水冲管后，再用肝素钠盐水正压封理盐水冲管后，再用肝素钠盐水正压封管。管。但对于有些不宜用肝素的疾病可使用生但对于有些不宜用肝素的疾病可使用生理盐水封管。理盐水封管。如发生堵塞，接输液器前先用肝素盐水如发生堵塞，接输液器前先用肝素盐水冲洗管道，并回抽，经多次抽吸冲洗后冲洗管道，并回抽，经多次抽吸冲洗后仍无回血，应考虑拔管。仍无回血，应考虑拔管。八、导管留置时间八、导管留
21、置时间研究显示，随着导管留置时间的延长，研究显示，随着导管留置时间的延长，中心静脉导管感染的发生率也随之增高。中心静脉导管感染的发生率也随之增高。留管留管3 4 w 感染发生率最高，因治疗感染发生率最高，因治疗需要长期留置者需要长期留置者,行行PICC或定时更换导或定时更换导管管,并对拔出的导管尖端进行细菌培养并对拔出的导管尖端进行细菌培养,阳性者立即拔除导管。阳性者立即拔除导管。故应尽可能减少导管留置时间病情允许故应尽可能减少导管留置时间病情允许应尽早拔除中心静脉导管。应尽早拔除中心静脉导管。九、专人负责置管、拔管九、专人负责置管、拔管医师放置导管的操作是影响感染风险的医师放置导管的操作是影
22、响感染风险的另一重要因素。另一重要因素。有研究表明有研究表明,放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管2cm,2cm,需提高警惕！需提高警惕！五、尽量减少连接装置五、尽量减少连接装置外国的专家认为污染的接头最有外国的专家认为污染的接头最有可能导致置管处感染，引起脓毒可能导致置管处感染，引起脓毒症，并通过实验表明附加连接装症，并通过实验表明附加连接装置可导致置可导致0.4%的污染发生，随的污染发生，随着增加一个装置着增加一个装置,污染的发生率污染的发生率几乎加倍几乎加倍(0.78%)。冲管液和封管液的选择冲管液和封管液的选择建议采用建议采用0.9%的生理盐水的生理盐水20ml脉冲冲管。脉冲冲管。并用
23、并用1-2ml的的10单位单位/毫升至毫升至100单位单位/毫升的肝素生理盐水正压毫升的肝素生理盐水正压封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。封管。具体浓度请根据病人情况和医院规定决定。冲洗频率的决定冲洗频率的决定下列情况下应冲洗管腔并封管：下列情况下应冲洗管腔并封管：每次通过每次通过PICC导管输液、输血或导管输液、输血或TPN治疗后；治疗后；每次通过每次通过PICC导管采血后；导管采血后；每周至少冲洗管腔并封管一到两次。每周至少冲洗管腔并封管一到两次。对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step1:在连接下列物品前关闭延长管在连接下列物品前关闭延长管 三通三通 含有约含有约1
24、毫升溶栓剂的毫升溶栓剂的3毫升注射器毫升注射器 10毫升空注射器毫升空注射器对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step2:打开延长管夹（水止卡）打开延长管夹（水止卡）旋转三通，使旋转三通，使10毫升空注射器与毫升空注射器与 导管管腔相通导管管腔相通对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step3:回抽回抽10毫升注射器针栓至毫升注射器针栓至89毫升刻度毫升刻度以使导管管腔内形成负压以使导管管腔内形成负压对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step4:旋转三通，使旋转三通，使3毫升注射器与导管腔相通毫升注射器与导管腔相通在负压作用下，溶栓剂进入导管管腔在负压作用下，溶栓剂
25、进入导管管腔对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step5:旋转三通，关闭导管管腔旋转三通，关闭导管管腔让溶栓剂在管腔内停留一段时间让溶栓剂在管腔内停留一段时间对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step6:用用10毫升注射器抽吸约毫升注射器抽吸约3毫升血液，毫升血液，以确定导管畅通，并弃去回抽的血液以确定导管畅通，并弃去回抽的血液对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step7:用用10毫升注射器以毫升注射器以“脉冲脉冲”方式冲洗导管方式冲洗导管使用使用20毫升生理盐水毫升生理盐水遵循规范的冲洗方式遵循规范的冲洗方式对阻塞导管的溶栓和冲洗对阻塞导管的溶栓和冲洗Step8
26、:在推注冲洗液的同时，在推注冲洗液的同时，夹闭延长管，同时取下注射器夹闭延长管，同时取下注射器美国美国PICC专科护士的培训方法专科护士的培训方法1、多样的、多样的PICC 技术培训形式技术培训形式2、充足的、充足的PICC 技术培训资源技术培训资源3、PICC 技术培训教师的资质技术培训教师的资质4、PICC 技术培训学员的资质技术培训学员的资质5、PICC 技术培训的内容及时间技术培训的内容及时间6、PICC专科护士的考核标准专科护士的考核标准1、多样的、多样的PICC 技术培训形式技术培训形式早期的早期的PICC置管由介入科医生实施。置管由介入科医生实施。20世纪世纪70年代开始年代开始
27、,PICC技术开始由技术开始由静脉治疗护士承担静脉治疗护士承担,PICC技术的培训技术的培训由美国由美国INS（静脉输液护理学会）负（静脉输液护理学会）负责。责。采取由采取由PICC生产企业、医院、培训生产企业、医院、培训机构负责的多种形式机构负责的多种形式,INC对对PICC技技术的培训起督导的作用。术的培训起督导的作用。2、充足的、充足的PICC 技术培训资源技术培训资源设施完备设施完备,练习用品齐全。练习用品齐全。PICC培训中心定期举办培训班。培训中心定期举办培训班。提供用于静脉输液练习的模型。提供用于静脉输液练习的模型。内有局部解剖图、内有局部解剖图、PICC操作流程示操作流程示意图
28、、意图、PICC专业书籍、专业书籍、PICC导管。导管。3、PICC 技术培训教师的资质技术培训教师的资质高学历高学历,通常要求研究生以上学历通常要求研究生以上学历;拥有静脉输液资格证和医院授予的拥有静脉输液资格证和医院授予的PICC置管证置管证;丰富的临床丰富的临床PICC置管经验置管经验;具备教学能力。具备教学能力。4、PICC 技术培训学员的资质技术培训学员的资质注册护士注册护士;拥有静脉输液资格证并具有拥有静脉输液资格证并具有1年的年的静脉治疗经验静脉治疗经验(指过去指过去2年连续护理年连续护理和实施静脉治疗和实施静脉治疗1600h);有较强的慎独精神和感染控制能力有较强的慎独精神和感
29、染控制能力,有爱心、耐心、责任心。有爱心、耐心、责任心。5、PICC 技术培训的内容及时间技术培训的内容及时间 培训内容：培训内容：普及教育的课程普及教育的课程:PICC技术的理论、技术的理论、PICC的操作、的操作、PICC的日常维护、的日常维护、PICC的问题处理。的问题处理。经济效益经济效益 质量控制质量控制 感染控制感染控制 人员分配人员分配 培训时间：培训时间：企业、医院的培训时间一般为企业、医院的培训时间一般为3d,。培训机构的培训一般所有学员必须完成脱产培训机构的培训一般所有学员必须完成脱产2周的理论学习和操作练习处理周的理论学习和操作练习处理;其中其中54个学时个学时是理论知识层面，是理论知识层面，26个学时是技术操作练习。个学时是技术操作练习。6、PICC专科护士的考核标准专科护士的考核标准学员在学完所规定的学时后学员在学完所规定的学时后,必必须通过理论考试与操作考核。理须通过理论考试与操作考核。理论考试合格论考试合格,并能独立在患者身并能独立在患者身上成功完成上成功完成3例例PICC置管操作置管操作,就可具备就可具备PICC护士的资质。护士的资质。Thank you!
